营卫理论指导下从“脾”论治冠状动脉粥样硬化性心脏病的内涵

杜 敏 冯骁腾 张一凡 沈 虹 刘 萍

(1 上海中医药大学附属龙华医院,上海,200032; 2 上海市徐汇区中心医院,上海,200031)

近年来,心血管疾病发病率持续增长,且预计今后10年内仍呈增长趋势[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)是指因冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞,心肌缺血坏死引起的心血管疾病[2],积极防治冠心病仍是我国医疗工作的重点[3]。现代医学中冠心病治疗手段包括控制危险因素、药物治疗、冠脉介入及心外科手术等,但现代医学治疗存在药物不良反应多、药物抵抗以及经济费用高昂等不足,因此积极探寻有效的防治方法十分重要。中医学认为心与营卫关系密切,心主血脉,营卫生血行血,冠心病属本虚标实之证,脾虚为发病之始,脾虚失运,营卫运行失常,营涩不行,卫郁不舒,生痰生瘀,痰瘀痹阻心脉,则生百病,故脾虚,营卫失和是心系疾病发生发展过程中的重要发病机制。因此,在“损其心者,调其营卫”的理论指导下,通过健脾运脾、调和营卫可以有效防治冠心病。现将基于营卫理论,构建“营卫-中医脾-冠心病”的理论框架,并基于营卫理论分析冠心病的发病机制,探讨从“脾”论治冠心病的理论内涵,从而为中医防治动脉粥样硬化性疾病提供一定的理论依据。

1 营卫学说理论基础

营卫学说是古代医家在观察总结人体生理病理过程中发展形成的[4],其内涵丰富,是中医理论体系的重要组成部分。早在《黄帝内经》(简称《内经》)、《难经》时期营卫学说即已奠定基础,《内经》对营卫的来源、生成方式及运行已有比较系统的描述。营卫皆由水谷精微所化生,《灵枢·营卫生会篇》言:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外。”《说文》:“卫,宿卫也。从韦币行。”段玉裁:“韦者,围之省。围,守也。”卫在《内经》中意为守卫之气,其性慓悍滑利,具有抵御外邪、开合腠理、温煦机体之功。营(荣)来源于心,得脾胃化生之精的充养,是直接生成血液的物质,具有营养作用,又称为“生血之气”,《灵枢·营卫生会篇》描述营气:“化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。”营气行于经脉之中,经脉遍布周身,经脉所及,营气所至,濡养周身。中医体系中,营卫与气血同源异名,《灵枢·营卫生会篇》曰:“营卫者,精气也。血者,神气也。故血之与气,异名同类焉。”营卫是气血功能的一种体现[5]。

现代研究认为,营卫是人体阴阳自然科学的重要组成部分[6],在人体内环境中,营卫相对平衡,营血为阴,卫气为阳,二者相合为一,互根互用,相互协调[7]。营卫共同构成了人体防御与营养系统,营卫之气充足、脉道畅通、营卫按道而行,表现为“阴平阳秘,精神乃治”。

2 营卫理论与冠心病的关系

2.1 营卫与动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)的发生机制 AS作为冠心病的重要发病机制[8],其病理发生众说纷纭,脂代谢异常、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素以及许多遗传因素均可导致AS的发生,其基本病变:内皮损伤、脂质浸润和炎症反应[9-11],其中血管内皮损伤引起的免疫应答反应是AS发生的始动因素。AS早期常见有内皮细胞损伤或剥脱,内膜通透性增加,少量血浆脂质向内皮下入侵,周围出现单核细胞、中膜平滑肌细胞增殖并进入内膜,同时伴有蛋白聚糖增多、增殖的单核细胞及平滑肌细胞在内皮下吞噬脂质形成泡沫样细胞。随后由于脂质入侵增多,在内皮下由脂点、脂纹等发展成为粥样斑块。

近年来,血管外膜在AS中的作用也逐渐受到临床及科研工作者的重视。1962年,SCHWARTZ等[12]首次提出血管外膜炎症与AS之间的关系。随着研究的深入,有学说认为,发现血管外膜的各种细胞具有高度细胞代谢活性,血管壁的炎症反应始于血管外膜,“从外向内”调控整个血管壁的结构和功能[13-14],炎症逐渐发展致血管中膜和内膜。血管外膜中具有丰富的滋养血管,滋养血管增生、并侵入到中膜和内膜形成新生血管,斑块内部的新生血管为斑块内部的炎症细胞输送营养及输各种趋化因子和炎症介质,放大炎症反应,使斑块面积扩大,纤维帽变薄,使斑块稳定性变差,从而诱发不良心血管事件[15-16]。

AS的发生发展与血管内皮及血管外膜密切相关,“营行脉中,卫行脉外”,营卫之气与血管内皮及血管外膜亦高度相关[17]:其中营气的生理功能与现代医学中血管内皮分泌的活性物质及激素调节血管舒缩、改善血流的作用类似;卫气的生理功能则与血管外膜的滋养血管血管、淋巴管及肾上腺素能神经调节血管舒缩及血流的作用相吻合。营卫的异常均可导致血管内皮及血管外膜结构和功能的损伤,营气的功能失常,影响血管内皮完整性及血管内皮功能;卫气对血管外膜的调控失常,引起外膜中的微血管异常增生迁移及外膜重塑,从而使斑块增大、不稳定性增加,诱发不良事件的发生。

2.2 从营卫探讨冠心病发病的中医病机 营卫贯血脉,充血气,循行全身,全面参与调节机体气血运行,冠心病作为循环系统疾病与营卫关系十分密切[18]。心主血脉,其要在通,以通为用。《素问·经脉别论篇》曰:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”“淫精于脉”即水谷精微所化的营卫之气均入于脉,营卫循脉而行,共同环绕周身,卫阳温煦卫外、固守脉道,营阴充盈脉道、濡润濡养。《四圣心源·天人解·形体结聚》曰:“脉以通其营卫。”[19]脉为营卫气化之所,营卫气化交会是脉的生理,营卫气血盛衰决定脉的形态结构和功能。营血津液行于脉中,气为之帅,气化不足,无力行血致气血津液瘀滞,痰瘀内生,胶结阻于血脉,血管内有形斑块形成,最终引起动脉管腔的狭窄;另一方面,营卫气化太过,则阳化气的功能太过,化燥伤津,损伤脉体,脉道涩滞,气血运行不畅,脉道不利,日久发为心系疾病。营卫倾移影响经脉气血津液运行状态,决定疾病的发生及转归,故营卫失调是冠心病的重要发病机制,并贯穿疾病始终。

3 脾与营卫的关系

3.1 脾主为卫 “脾主为卫”是指脾具有卫外御邪防病的生理功能[20],《灵枢·五癃津液别篇》云:“脾为之卫,肾为之主外。”中焦脾胃化生水谷精微滋养卫气,从而发挥抵病邪、护脏腑、防病传的功能。脾胃健旺,运化有常,卫气化源充足,卫外有权;若脾虚,卫外不固,统摄无权,外邪入里,则生百病,故有“四季脾旺不受邪”“卫气为百病母”的观点。“脾主为卫”是对脾-卫之间物质与功能的高度概括,其临床意义包括未病固脾防病生,病生健脾促病愈,病愈壮脾防复生[21]。

3.2 脾藏营,主统血 “脾藏营”最早出自《内经》,“脾者,仓廪之官,营之居也”,脾具有贮藏营养物质作用[22]。脾还具有转运之功[23],这也是脾主统血的体现,脾具有生血、行血及固摄血液的作用,营血形成,还需要脾将水谷精微上输于心,在心火的蒸腾作用下完成“化血”过程,即“奉心化赤”。若脾功能失调,水谷摄纳减少,脾运化所生精微物质减少,化生营血原料不足,或津液不行无以奉心生血脉,营血生成减少,脉道不充,失于濡养。综上所述,“脾藏营”的内涵可归结为:脾主持营血的生成、运行输布、固摄及贮藏营气的作用。

总而言之,脾为营卫化生之源,营卫的化生、运行均离不开脾,由此可以得出“脾主营卫”的理论,脾旺是营卫和调的基础,若脾功能障碍,营卫交会生化障碍,营卫失和,则百病生。

4 “损其心者,调其营卫”视角下从脾防治冠心病

4.1 脾虚为胸痹心痛之肇始 冠心病病情错综,病症多样,中医学中主要归于“胸痹心痛”“心悸”“真心痛”等范畴,病位在心,广涉五脏。“心气受于脾”,心与脾关系密切,心为脾之母,心主血脉、藏神之生理作用依赖脾之运化。《素问·经脉别论篇》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布。”脾将饮食水谷转化为精微物质和津液,上输于肺,通过宣发和肃降功能布散全身,充养五脏之气,滋养全身;若脾化失常,则生痰浊,阻塞脉道,日久阻滞气机,则生气滞血瘀、痰瘀互结等病变。冠心病是虚实夹杂之证,过食肥甘厚味、嗜食生冷、忧思郁结、过度劳倦等各种原因引起脾虚失于健运,卫气统摄无权,营气泌津、化血失常,则内生痰浊,阻滞气机,气滞血瘀,瘀血、水饮、痰浊等病理产物相互胶积瘀滞脉道,或脾虚气血不足,营血内亏,脉不得濡,脉道涩滞,气血运行不畅,最终导致“气脉不通,脉道不利”,继而引发胸痹心痛病,严重者可影响人体正常寿命。正如《灵枢·天年篇》所言:“数中风寒,血气虚,脉不通。真邪相攻。乱而相引,故中寿而尽矣。”因此,“脾虚”为冠心病发生的始动环节,病理改变的关键因素为“虚、痰、瘀”。

4.2 基于营卫理论从“脾”论治冠心病 《伤寒论》之后,世医多将营卫概念局限于表证疾病,将调和营卫作为表证的重要治疗原则,然张机所创麻桂剂功非囿于解表发汗治疗表证疾病,而意在滋阴和阳,协调营卫。通过调和营卫,使机体内环境相对平衡,坚固砥柱,从而亢害承制。因此,各种因营卫、阴阳不和所致之病证均可通过调和营卫治之。《难经·第十四难》中提出:“损其心者,调其荣卫……”[24],提示心系疾病以调理营卫、通利脉道为要,通过恢复营卫的交会生化功能,调整心之气血阴阳,既对损伤的血管内皮进行修复,又可以调控血管外膜滋养血管[25],使脉通、积消,从而治疗心系疾病。杨雅倩等[26]运用营卫气血理论指导冠状动脉重度狭窄的治疗取得一定的临床疗效。张茂云和牟宗毅[27]临床研究发现桂枝汤加减能有效减少颈动脉内膜中层厚度,缓解心绞痛症状,提高冠心病患者生命质量。白芍-桂枝药对结合对穴治疗营卫失和型颈动脉粥样硬化斑块患者,可明显降低患者血脂及炎症介质水平,减少颈动脉内-中膜厚度[28]。

《伤寒论》中的小建中汤证,脾气虚馁,化源匮乏,营卫生化不足以养心,心失所养,因见心中悸而烦,本证虽繁杂,但以脾虚为首要,治当生化营卫强其本,小建中汤由桂枝汤化裁而来,整方重在温补中焦,中气足,心脉得濡养则悸烦止。张机以炙甘草汤治疗心阴阳两虚之悸,方中君以生地黄养血调其营,臣以炙甘草益气和其卫,并有人参、麦冬、桂枝、阿胶、生姜、麻仁温通阳气、滋阴养血,调和气血阴阳,大枣益脾胃滋化源。诸药配伍,以收通阳复脉,生化营卫,濡养心脏之功。补中益气汤为李东垣为治气虚发热所创,是中医补中益气、升阳举陷之经典方剂,临床亦常用于治疗中气不足之冠心病,黄芪、当归、炙甘草可大补一身之气,白术、当归补气健脾资气血生化,使元气得充,营气得养,最终达到“调和营卫,温通心脉”的治疗目的。临床中以补中益气汤、小建中汤、参苓白术散以及泻心汤类方健运脾胃,调理阴阳气血治疗冠心病疗效明确且安全性高[29-34],亦可证明“损其心者,调其营卫”治疗原则的科学性。

4.3 基于营卫理论从脾治疗冠心病的现代科学内涵 营卫理论与现代医学中代谢免疫学也存在许多共通之处,脾所主的营卫功能是免疫与代谢系统关系的体现。卫气温煦卫外,抵御外邪的特点与机体免疫炎症反应相似,卫气也可以通过调节血管舒缩影响血脉功能;营气“和调于五脏,洒陈于六腑”,血管内皮分泌的一氧化氮等血管活性物质及血管内皮素调节血管功能,人体中糖类、脂肪、蛋白质(即水谷精微)的代谢过程与脾化营、濡养机体作用相似[34-35]。营卫之气对调控血管舒缩及血液运行作用涵盖了全身性神经-内分泌-免疫网络系统。现代研究发现归脾汤可调节机体神经-免疫-内分泌系统[36],临床常用白术、党参、黄芪、茯苓等中药健脾益气,研究表明,此类中药的活性成分也具有降低血脂、抑制炎症介质产生、调节免疫的作用,能保护心肌细胞,改善心功能等作用在临床试验及动物、细胞实验方面均得到了验证[37-39]。

5 结语

中医学提倡“未病先防,既病防变”,脾虚失健、营卫失调,痰瘀内生,痹阻心脉是冠心病形成的重要机制,冠心病未成者益气健脾,调和气血,可保障血管、心肌正常功能,以防病生;冠心病已成者则治病求本,虚实兼顾,健脾化痰祛瘀,调和营卫,以图转机,从多角度、多维度减缓冠心病进展。基于“营卫-中医脾-冠心病”理论框架,以补脾运脾、调和营卫防治冠心病的治疗方法,不仅拥有完整的理论依据,而且具有明确的现代医学理论依据。目前对调和营卫法治疗心系疾病的临床和基础研究尚存在部分不足,因此,还需要进一步加强相关方面的研究,深入探究调和营卫法干预心血管疾病的作用机制和作用靶点,从而为中医药防治脉粥样硬化相关疾病的提供新的治疗思路和理论支持。