中医手法治疗腰椎间盘突出症的研究现状与展望

齐保玉 王 旭 杨克新 冯敏山,2 金哲峰,2 刘 平,3 朱立国,2

(1 中国中医科学院望京医院,北京,100102; 2 中医正骨技术北京市重点实验室,北京,100007; 3 北京中医药大学中医学院,北京,100029)

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation,LDH)是骨伤科常见病、多发病,好发于L4～5及L5～S1节段,以腰痛和下肢放射痛为主要临床表现[1-2]。流行病学调查显示,我国2019年腰痛患者标准化发病期望人数达5 134.7例/10万人,位列全球第5位,是腰痛负担最高国家之一[3]。其中,LDH是导致腰痛的最常见原因[4],多与年龄、遗传、局部损伤、先天发育异常和肥胖等因素密切相关,中青年男性为本病多发人群[5-6]。随着生活与工作方式的演变,LDH患病率逐年增加,且呈低龄化趋势,给患者家庭和社会带来沉重负担[7]。

现代医学认为其发病机制十分复杂,主要与局部发生椎间盘退变、机械应力损伤、免疫炎症或基质代谢失衡等密切相关[5,8-9],其中椎间盘退变是发病根源,机械应力损伤(改变)是发病的关键诱因,免疫炎症和基质代谢失衡贯穿本病全过程。临床上治疗以口服非甾体抗炎药或营养神经药物缓解疼痛为主,严重者需要手术介入,但创伤大、费用高,且容易造成脊柱失稳等后果[4,6,10]。LDH属于中医学“腰腿痛”“痹证”等范畴,腰部受邪、局部筋骨失衡是其发病根源。目前,众多医家普遍认为肝肾亏虚、血瘀气滞、禀赋不足或劳作失度等所致筋骨失养是本病发生的关键内因,风寒湿邪侵袭或跌扑损伤等是其发病之重要外因,内外合邪导致腰部筋骨失衡(筋不束骨)是本病基本病机[10-13];故中医治疗LDH多以补益肝肾、活血行气化瘀、通络止痛为要旨[14-16],使其筋骨平衡,骨正筋柔。

中医手法是LDH最常用的临床治疗方法之一,因其疗效确切、操作简便、安全性高等特点,在骨科相关疾病治疗过程中受到重视[17-20]。但目前中医手法研究参差不齐,缺乏规范,影响了手法治疗LDH的临床推广应用。本文将系统梳理常用中医手法治疗LDH疗效和相关机制研究最新进展,并提出思考和展望,以期为推动中医手的现代化研究提供借鉴。

1 中医手法分类及功效

中医手法是在中医筋骨理论和经络学说指导下,施于病患体表的一种治疗手段,具有正骨揉筋、舒经活络、运行气血和缓急止痛等功效。“筋出槽、骨错缝”是中医手法治疗脊柱筋骨损伤的重要理论基础,LDH作为典型的脊柱筋骨损伤疾病,以椎间盘髓核突出、椎体力学平衡破坏为主要表现,对应“筋出槽、骨错缝”的病理特征[21]。根据上述理论和手法临床作用特点可将其分为理筋手法和关节整复手法2大类[20],其中理筋类手法主要针对局部肌肉、韧带和筋膜等软组织进行操作,以“点、按、揉、拨”为基本操作要素,刺激腰部软组织和相关穴位,促进血液循环,缓解疼痛和炎症,改善LDH临床症状;关节整复类手法是在理筋手法基础上借助手部动作和力量,对异常改变的局部腰椎结构进行调整,以恢复局部腰椎正常生理结构和功能、松解神经根粘连,最终达到缓解疼痛、恢复正常活动等目的。

2 临床应用与机制研究

2.1 理筋类手法 理筋类手法是中医手法治疗LDH的先导操作,具有理顺宗筋、运行气血和缓急止痛之功,代表性手法包括法、推法、揉法和弹拨法等。法和一指禅推法作为典型理筋手法,兼具和缓、深透和连贯等特点,是临床最常用于治疗LDH的手法操作。吕立江等[22]随机将110例LDH患者分为2组(各55例),分别给予法、杠杆定位手法治疗5 d,30 d后随访结果显示,法整体疗效可达60.09%,可有效缓解患者疼痛、活动受限等症状。YE[23]将133例患者随机分为2组,对照组(65例)采用单纯腰椎牵引,观察组(68例)联合使用腰椎牵引与丁氏法,共治疗120次,观察组总有效率(100%)明显优于对照组(87.7%),可有效减轻患者临床症状。王滢等[24]通过一项临床随机对照试验证实一指禅推法可有效改善LDH患者Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)、中医证候量表评分和腰腿部肌肉压力-位移下面积等指标,具有减轻腰部疼痛,增加肌肉顺应性,缓解腰部功能障碍的功效。上述证据表明,理筋类手法是治疗LDH有效的临床手段。

此外,众多学者对理筋类手法LDH的治疗机制进行了探索。陈迪光等[25]通过比较一指禅手法施术者发力大小、作用时间和受试者肌张力等指标,证实一指禅手法力和作用时间存在交互作用,并明确了手法改善肌张力的最佳作用力大小和方向。李征宇等[26]通过一项单盲随机对照平行试验,发现揉按法可显著提高LDH患者血清β-内啡肽水平,降低P物质水平;刘鲲鹏等[27]通过对LDH患者体内蛋白表达变化进行研究,发现揉按法可有效调节血浆内皮素和降钙素水平,提示揉按法的镇痛机制可能上述指标变化密切相关。许世雄等[28]借助三维有限元技术发现法频率和狭窄度等参数对血流量和管壁切应力有明显扰动作用,可能是其缓解肌痉挛、活血止痛的潜在机制。除此之外,林志刚等[29]证实按揉法可有效提高LDH模型大鼠疼痛阈值,并发现大鼠脊髓背角神经激肽1受体(Neurokinin-1 Receptor,NK1R)蛋白表达下调,局部场电位发生改变;吕智桢等[30]研究发现按揉手法镇痛可能与抑制LDH模型大鼠腰大肌降钙素基因相关肽和神经生长因子表达,改善局部炎症微环境有关。林坚等[31]研究发现,穴位按压可增加LDH大鼠后足最大接触面积和足印面积,减少摆动时长,降低背根神经节坏死和炎症浸润白细胞介素-23(Interleukin-23,IL-23)和IL-23受体水平,提示点按法改善LDH大鼠步态行为可能与抑制IL-23、IL-23受体蛋白表达,改善外周敏化状态有关。

2.2 关节整复类手法 关节整复类手法以扳动为核心操作,通过对腰局部脊椎施加旋转力(横向)和牵拉力(纵向),改变腰部椎体空间位置和角度,增加椎体间和椎间孔间隙,使突出物回纳,缓解神经根受压情况,进而改善组织局部血运和炎症浸润,整复关节、舒筋活络止痛,代表性关节整复手法包括腰椎斜扳法、脊柱微调手法、龙氏正骨手法、冯氏脊柱定点旋转复位法和石氏伤科手法等[32-39]。随机对照试验证据表明,腰椎斜板手法可提高临床总有效率,有效减轻患者根性疼痛,改善躯体症状、生命力、情感状况、社会功能及身体健康评分等多项指标,具有减轻疼痛,恢复腰椎功能和提高患者生命质量的作用[32-34]。严振等[35]通过多中心随机对照试验证实脊柱微调手法能减轻LDH患者疼痛,改善腰椎功能障碍,提高患者生命质量。多项随机对照试验研究证实龙氏正骨手法能够降低LDH患者全血低切黏度、红细胞聚集指数、全血高切黏度及血浆黏度,缓解患者疼痛,改善腰椎功能[36-37]。韩雪等[38]通过前瞻性队列研究发现,冯氏坐位脊柱定点旋转法较传统旋转手法可有效缓解患者腰痛症状,提高整体治愈率、缩短治疗周期并降低腰椎病理性位移发生率;且可有效纠正LDH患者椎体移位,恢复腰椎顺应性,改善腰部功能[39]。

在手法作用机制方面,国内外众多学者借助体外模型、有限元技术和运动捕捉技术等方法对其进行了诸多探索。高春雨等[40]运用运动捕捉技术采集了坐位腰椎旋转手法的旋扳时间、最大速度和加速度等参数,并经多元线性回归分析发现受试者年龄、身高可影响手法作用效果,明确了手法的运动力学参数和影响因素。张军等[41]借助退变腰椎间盘模型研究发现了腰椎扳法对不同椎体的作用力差异。陈忻等[42]通过有限元研究进一步明确了手法对椎间盘应力分布和位移的作用。卢钰等[43-44]研究发现,斜板手法可改变纤维环、椎间盘前方与突出位置的应力分布、应变状态和位移方向,缓解神经根受压情况,并明确了不同体位(改变腰椎曲度)对斜板法的作用效果的影响。此外,MARCOTTE等[45]通过对腰椎斜板操作进行研究发现,不同推扳力对腰椎间盘的应力变化和位置改变具有显著差异。WARD等[46]通过实验研究发现手法可能是通过降低关节囊牵拉作用从而降低髓核内压,从而减轻突出物对神经根的压力。上述研究发现对手法治疗LDH的作用机制阐释具有重要推动作用。

3 讨论

LDH是中医特色优势病种,作为中医外治法的典型代表治法之一,中医手法是治疗LDH的重要临床手段,因其历史悠久、疗效显著和操作简便等特点被广泛应用。在长期临床实践过程中,中医手法逐渐形成了一套独特的理论体系——筋骨理论及系列极具特色的诊疗方案。大量临床试验证实理筋手法和关节整复手法疗效显著,均可显著改善患者腰腿痛症状,缓解肌肉痉挛并改善腰椎活动功能;基础研究证实中医手法治疗可有效改善腰椎关节间隙、局部组织应力、血液循环和炎症浸润状态等指标,具有良好的揉筋正骨、舒经活络和缓急止痛功效。

尽管中医手法相关研究已经取得了许多新进展,但目前手法治疗LDH研究仍面临的诸多挑战,可大致将其概括为手法的规范化问题:1)手法操作及临床诊疗方案的规范化问题。目前临床中手法流派众多,导致同类手法在操作方式各异,发力角度和大小不同,且无法保证安全性,甚至同一手法方式在不同操作者中亦存在明显差异;此外,对于临床手法方案的制定,多以个人经验为依据,缺乏系统研究。2)手法研究流程的规范化问题。当下中医手法治疗LDH的临床研究多以临床疗效观察试验为主,缺乏严格的质量控制和客观的疗效评价指标;且由于手法作用特征,在研究过程中尚难以进行盲法设计。3)手法机制研究载体(研究模型)的规范化问题。现有研究模型尚无法完全贴合手法作用特征,用于手法作用机制研究与临床实际存在较大差异,是限制手法研究的重要影响因素。上述原因导致了手法临床和基础相关研究缺乏高质量研究证据,严重制约了中医手法治疗LDH的推广和应用。

随着机械工程、软件工程、神经工程及影像学等技术的蓬勃发展,医工交叉研究模式极大地推动了手法研究的进展。有研究通过采集手法数据并研发配套教学和考核系统,实现了手法量化研究,提高了其可稳定性和可重复性,为手法规范化研究提供了范式[47]。于杰等[48]通过固定手法操作方式和施加频次,明确了以中医手法为主治疗方案的临床疗效,推动了手法诊疗方案规范化研究。此外,依据三维数据模型设计的实体模型实现了手法操作的通用性[49],数据模型的形变求解为客观的虚拟交互平台的建立提供了依据。中医手法临床研究过程中,遵循PICOS原则[包括研究对象(Participants)、干预措施(Intervention)、对照(Comparison)、结局(Outcome)、研究设计(Study Design)等要素],在规范的手法操作基础上,严格控制疾病纳排标准,选择公认的对照干预和疗效评价指标,是促进手法临床研究流程的规范化的有力保障。基础研究方面,大量研究者利用实验鼠/兔动物模型和有限元模型进行探索,复现手法特征并部分揭示了其生物力学特征及作用机制,为手法机制研究载体(研究模型)的规范化提供了极大助力[50-52]。

在中医药现代化研究大背景下,借助现代科学技术手段,集中解决手法研究面临的难题和困境,是当下中医手法现代化研究的首要任务。首先,应将中医手法操作步骤向数字化转型,建立规范、统一、易于掌握的操作流程,使手法更加简便,同时保障其可重复性;其次,开展高质量循证评价研究,为中医手法治疗LDH提供可靠证据;然后,根据LDH疾病特征,开展体外实验模型的评价研究,以构建良好的疾病模型,用于探索中医手法作用机制内涵。此外,多学科交叉技术亦是手法现代化研究的重要抓手。以临床疗效为前提,手法操作规范为关键,疾病模型和多学科交叉技术为保障的研究,将是今后中医手法治疗LDH研究的重点方向和工作内容,同样是推动中医手法现代化研究进程的关键。

利益冲突声明:无。