路志正教授湿燥理论学术思想及临证经验

刘成帅 周育平 张维骏 逯

(1 中国中医科学院广安门医院,北京,100053; 2 山西中医药大学,太原,030619; 3 北京中医药大学东直门医院通州院区,北京,101100)

中医认为燥与湿作为重要的2个病理因素,来源有内外不同[1]。燥性干,湿性濡,作为六淫,各属阴阳,同时害人甚少,文献记载仅在夏末秋初之时,暑湿踞内未尽,新凉燥气相加,方能燥湿兼至,即何廉臣之谓“燥包湿”。最近有医家提出新型冠状病毒感染是寒湿伏燥为病[2]。反观内伤疾病,湿郁化燥、湿热化燥、湿寒化燥等由湿致燥的现象却常见,其原因无外乎各种病理产物积聚,水液输布障碍,津液精血等阴性物质相对或绝对缺损[3]。路志正教授多年致力于湿病与燥证的证治研究,认为世人于湿病多发明,而于燥证未详究,更疏于论述由湿化燥,故创见性地提出内伤疾病“湿多燥亦多”“湿愈甚燥愈甚”的观点,并逐步凝炼为湿燥理论[4],验之临床,以解决隐而不显之燥,经久不愈之燥、与湿胶结难去之燥等。

1 湿燥的概念

湿燥是因湿致燥的简称。湿泛指一切痰饮水湿之邪。燥在中医学中有双重含义。一是燥象,即以干燥为主要表现的口鼻目干、皮肤毛发干燥等,是临床容易发现的燥;其次是燥证,泛指一切由于濡润不足导致脏腑功能障碍。如叶桂论胃燥多体现为受纳腐熟水谷功能异常[5]。名老中医高忠英提出,胃燥更多是胃失和降,呃逆反酸,脘痞胀满,病理表现上就是黏膜淡白、腺体萎缩[6]。路教授指出湿邪的重浊性、郁闭性、黏滞性、弥漫性导致了其多变属性,可以表现出燥象和以燥为特征的脏腑功能异常。燥象诊断显而易见,但在错综复杂的湿证表现中甄别燥证的存在,从湿论燥,从湿治燥最难。周学海在《读医随笔》中曾发出这样的感叹:“《黄帝内经》以痿躄为肺热叶焦,以诸痉强直皆属于湿,其义最可思。”[7]

2 湿燥的证候

干燥是临床最易观察到的燥象,石寿棠认为燥胜则干,干则必缩,干则必硬、干则必动,干则必痿,故临床中将缩、硬、动、痿为特点的症状也归于燥邪为患[8]。

路教授认为湿邪化燥最初主要表现在舌苔的变化上,舌苔变化以薄厚的变化为主,燥润为辅,无苔往往提示素体阴精匮乏。湿邪为患,苔厚或腻而微黄,但不满布、不呆板、不呆滞。脾胃津液被邪所郁,舌苔较平日为薄,被火热之邪所伤,方才舌苔少或无苔,若湿夹食积,或与燥屎相结,苔往往厚而腐腻,化燥则舌苔明显粗糙干燥,色白或黄或黑。舌质颜色的改变有助于判断湿、燥之邪的兼夹特性,兼寒则色淡白,兼热则红绛,绛而无苔为热入营分,绛而有苔为气机郁遏,热烁津液,若出现舌质干晦枯燥,往往属于疾病后期,或素体肝肾不足。其他方面还可从神色,头面诸窍,脉象加以鉴别,首先望神气:湿则面目虚浮而晦滞,如有化燥之势,往往面部绷急而光泽,与寒湿相合则面白,与湿热相合则面浮红;其次辨头面诸窍:眼病湿多眼胞浮肿、多眵,化燥则眼睑正常,而困涩眨眼;鼻病湿多润泽而流清涕,化燥则鼻腔干燥有痂,尤其不耐异味,动则喷嚏流涕;耳病湿多外廓色暗,耳窍失聪,滞闷重听,化燥则耳焦枯受尘垢,鸣如蝉,听力下降;口病湿多感甘而淡,化燥则微有燥苦,渴欲饮或不欲饮。查其脉象:湿邪为病可见濡、缓、滑、数、细等诸脉,夹痰夹寒带弦象,夹热夹暑带数,但总是有如丝线,湿泥柔软之象。化燥则脉有艰涩弹指之象,表现为弦、劲、津、动、涩、牢、革等脉象[9]。

3 由湿致燥的核心病机

3.1 水液代谢失常 路教授指出水液代谢异常可以表现为湿与燥两端,故湿、燥名异而源同,湿多燥亦多,强调治湿必须考虑津液,即其十八字诀之“顾润燥”[10]。后世医家讨论水液代谢多强调肺脾肾三脏。肺为水之上源,主呼吸、汗液、二便这三条水液代谢出路。肺失宣肃,可以导致痰、汗、溲、便异常,这不仅是湿邪氤氲的常见症状,也是判断津液亏虚,燥证已成的主要依据。脾胃失运,水饮积聚,可以表现为食少泄利,脘腹胀满,也可以“喉中涩燥唾沫”,故胡希恕老先生使用橘枳姜汤和大量陈皮治疗咽喉干燥[11]。肾主水液气化,饮停下焦,化燥有轻重两途,其中饮停膀胱之腑,常表现为口渴咽干,为气化无权之征,阳气通畅,则燥气除;病久则内寄湿浊,肾精匮乏,表现出头晕耳鸣,腰膝酸软,骨蒸潮热,盗汗遗精,烦渴不止的六味地黄丸证。

3.2 少阳三焦不利 路教授提出由湿生燥,气机开阖失司为主,升降不畅为辅。湿邪弥漫三焦、上下表里,郁而不化,变化为热,热邪伤津;遏伤阳气,气闭津液;更有水道不通,津液不能疏敷。正所谓“湿愈甚而燥愈甚”。足少阳胆外感寒湿、湿热,侵犯少阳,枢机不利,津液失布,可以出现口苦、咽干、目眩、默默不语饮食的柴胡汤证。内生湿热、寒湿、湿浊,侵犯胆腑,疏泄失司,同样导致津液输布异常。小柴胡汤确为和解少阳而设,无问外感内伤多有运用,如张机所说,能使“上焦得通,津液得下”,其中人参、大枣、甘草,体现了张机重视气血津液,预判从湿化燥的辨证思路。

3.3 兼夹邪气发病 同时湿邪极易与他邪相兼发病[12]。路教授指出湿与阳邪相合,容易化燥。为世人熟知。例如酒为湿热之邪,进入人体,伤阴竭液,阻碍气机[13]。烟性湿热,最易潜藏于手太阴肺、足太阴脾,肺热叶焦,痰湿积聚,津伤燥生,伏于中焦,升降失司,纳化失常,饮食衰少,阴血暗耗[14]。若湿与阴邪相合,则影响水液疏布。治寒湿之法多为辛温除湿,苦温燥湿,淡渗利湿之品,易损耗阴液,化为燥证,李杲、张介宾对此都有详细论述,不过化燥相对缓慢具有隐蔽性。

3.4 脏腑特性影响 脏腑特性也是由湿化燥的关键因素。如石寿棠认为内燥归于肺、胃、肾为所依,胃为重,肾更重,内湿起于肺、脾、肾,脾为重,肾更重,并用五行生克规律阐述湿与燥[15]。路教授特别强调脾阴不足在湿邪化燥中的核心地位,认为脾阴是对脾脏阴柔濡润物质和功能的全面概括,脾阴主管气血津液的生化启承,能够协同脾阳化生脾气,运化水湿,生成水谷精微,同时脾阴制约脾阳过度升散燥热,纠正药物带来的偏颇。因此脾阴不足之人,湿邪内盛最易燥化,实发前人之未发。

4 湿燥的治疗原则

《黄帝内经》云:“肾苦燥,急食辛以润之。”《素问玄机原病式》曰:“辛热之药,能开发肠胃郁结,使气液宣通,流湿润燥,气和而矣。”[16]路教授指出:“辛能散、能行、能润,治疗湿燥最宜辛润。”

外感湿邪,郁遏肺气,不能布津,故口干舌燥,干咳少痰或稠,大便干燥。辛味药物宣肺开卫,能改善气机郁滞导致的津液输布障碍,濡润脏腑,故称“辛润”。路教授认为辛润药物本身有润和燥的不同,相互配伍也可达到润燥的目的。如治疗湿邪闭肺,入里化热,肺燥津伤的咳嗽,对于轻症,常以辛润的香苏散加减,对于重症,又可以麻杏苡甘汤加减,根据化燥的程度不同,加沙参、麦冬、芦根、天花粉等甘润之品。

4.1 辛展阳气,除湿润燥 李杲认为湿邪为患,往往中气不足,脾湿下陷,阴盛乘阳,提出使用辛味药物升举阳气,补益脾气,助脾运化,升清以除湿的升阳除湿理论[17]。路教授指出此处的阳有脾中清阳、少阳之阳2个含义。辛能升阳除湿,能够提脾虚下陷之阳气,通阳化湿,能发散三焦、胆腑郁阳,使升降开阖调畅,湿气得化,阴津上承,阴阳之气,升已而降,降已而生,周而循环,动之不息[18]。现代人多脾胃内伤、脾阳不振,湿邪内蕴,脾阳、肝气(阳)、清阳不升,继而出现燥湿互见、清浊相干、升降失调。因此辛展阳气,除湿润燥法作为在现阶段具有更为广泛的适应证及更加灵活的加减变化。路教授对湿欲化燥,或燥象已成的外湿,往往选择辛润解表升阳的药物,如防风、葛根、荆芥、荷叶、升麻、柴胡等,只有湿邪为患,如不速解必伤阴伤阳,方才选择白芷、蔓荆子、羌活、藁本等,中病即止。若内有寒湿而湿燥相杂者,宣上不能过于辛散,更耗津液,当以宣降肺气为目的,常用的杏仁、桔梗、紫菀、枇杷叶;半夏、陈皮、胆星是苦温的代表,但辛燥竭液,更宜使用苍术、生炒白术、砂仁、晚蚕砂代替。早在《医林集腋》就立专篇论述过汗的危害[19],强调湿化燥运用升阳除湿法之妙在于遣药配伍,例如当归拈痛汤中配合当归、人参,升阳散火汤中配合白芍、人参,脾胃最易为湿邪所困,风药可与补益健脾,助津液化生的药物联合使用,或滋脾健运化湿浊。

4.2 辛开枢机,除湿润燥 路教授将人体按气机升降出入划分为脾胃升降之纵轴,开阖出入之横轴,三焦作为气血津液上下传输,表里输布之通路,壅滞则变生百病。叶桂在《温热论》中指出“温病、湿温气病不传血分而邪留三焦,应用分消上下之势之法,如近时杏朴苓等,或如温胆汤之走泄”[20]。路教授提出:“三焦同样具有温而不热以求清虚的特点。”路教授常使用温胆汤以利三焦之开合。路教授使用温胆汤全方照搬时少,往往将其分为几对随证加减。一是陈皮、半夏、茯苓同用,燥湿化痰,二是黄连、竹茹、枳实同用,和胃降逆,温胆宁心,三是黄连、半夏,辛开苦降。路教授认为半夏味辛性润,配伍清润、甘润之品,最贴从湿化燥的病机,例如麦门冬汤,以半夏配麦冬、人参、粳米、大枣,除痰、润肺、养胃。湿邪化燥使用温胆汤,要强调仔细查看病情,如湿与热合,湿与气结,但尚未化燥,使用温胆汤调理气机、化痰饮,从而改善口渴症状;如湿已化热,热欲伤阴之口渴可以加茵陈、苦参、黄连、黄芩等,泻热存阴;燥证已成,胃阴不足之口渴可以加玉竹、石斛、麦冬等,肺阴不足之口渴加沙参、麦冬、天花粉,气阴两虚之口渴可以用西洋参、太子参、五味子、黄精等,伤阴动血,渴或不渴,均需当归、芍药、枣仁、川芎、丹参等。

4.3 甘淡滋脾,化湿润燥 脾为水运中枢,脾阴不足往往合并湿邪为患,即《医原》所云“燥亦必夹湿”,因此路教授提出理脾阴法是解决临床中燥湿错杂证的重要手段。燥甚于湿,滋脾治燥为本,治湿兼之;湿甚于燥者,治湿为本。强调补脾阴不离甘、淡、凉的观点。甘以补虚,淡以渗利,凉以除热,甘淡合用滋脾而不腻脾,益阴而不碍湿,甘凉合用补益而不温燥,益阴而退虚热,甘淡凉合用可补可泄;路教授将滋脾药物大致分为五类,即滋脾益气类,如西洋参、太子参、山药、莲子、黄精、小麦等;滋养脾胃类,如石斛、玉竹、沙参、麦冬等;滋脾清热类,如天花粉、生地黄、白芍等;滋脾渗湿类,如薏苡仁、茯苓等;滋脾收涩类,如芡实、山茱萸、五味子等。路教授临证运用理脾阴方剂,往往取其义不唯其药,如以陈无择六神散(人参、茯苓、白术、甘草、生姜、大枣、干山药、白扁豆)治疗小儿交季发热,症见发热口渴、多饮多尿,纳呆便溏,舌红脉虚数者,临证多去白术,加玉竹、乌梅,理脾阴,化湿浊,润燥以退虚热。

总之,路教授认为由湿化燥是临床常见现象,治疗总以辛润为原则,润燥合宜,刚柔相济。

5 验案举隅

某,女,82岁,2009年6月4日初诊。主诉:胃痛伴呃逆3个月余;刻下症见胃脘隐痛,呃逆反酸,口干口苦,纳呆食少,不耐刺激性食物,急躁易怒,大便干结,二三日一行,关节疼痛,夜间明显,睡眠欠安。类风湿性关节炎20余年,慢性胃炎10余年。胃镜显示慢性浅表性萎缩性胃炎。望之面色无华,舌体稍胖,舌质红,苔薄白;脉弦滑。辨证为脾阴不足,肝脾不和。治以滋脾养胃,化湿调肠。处方:太子参12 g、麦冬10 g、玉竹12 g、炒扁豆12 g、桔梗10 g、紫菀12 g、八月扎12 g、郁金12 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、旋覆花10 g(包煎)、生谷麦芽各30 g、火麻仁12 g、桃仁9 g、炒枳实12 g、炙甘草4 g,14剂,每日1剂,水煎服。

2009年6月25日二诊,胃脘反酸明显减轻,口干、口苦、呃逆均较前减轻,仍眠差难安,四肢烦痛,关节酸胀,夜间尤甚,纳差食少,心悸气短,大便干结,三四日一行,小便短少。望之形体消瘦,舌红胖嫩,苔薄白,有细小裂纹,脉细滑。高年病久,须缓调之,嘱其忌奎怒,和饮食为宜,处方:生黄芪15 g、麦冬10 g、玉竹12 g、炒扁豆12 g、桔梗10 g、紫菀12 g、鸡内金12 g、炒桑枝30 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、生谷麦芽30 g、赤白芍各12 g、火麻仁15 g、炒枳实12 g、炙甘草4 g、生白术15 g,14剂,煎法同前。

2009年8月27日三诊,服药月余,泛酸胃痛大减,口干口苦,双目干涩,肢体疼痛稍减,但双小腿有蚁行感,夜间为著,甚者影响睡眠,纳食少,大便干燥有好转,急躁易怒,气短,乏力。舌质红,少苔,脉弦滑,继以益气养阴,润燥调肠,南沙参15 g、西洋参10 g(先煎)、玉竹12 g、麦冬12 g、炒山药18 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、当归12 g、白芍15 g、郁金12 g、紫菀12 g、火麻仁15 g、厚朴花12 g、炒莱菔子15 g、决明子10 g、炙甘草6 g,14剂,煎法同前。

按:路教授强调脾阴虚与胃阴虚病证相近,均可出现食欲减退,口渴而干,大便秘涩,脘腹灼热等症,但治疗各有侧重,应详细区别。脾阴虚多表现为唇口干燥,口淡乏味,食后作胀等,而胃阴不足则易出现口渴思饮,多食善饥,或饥不欲食,干呕,呃逆,噎膈,胃脘灼热疼痛。虽然肝脾不和与肝胃不和症状相近,亦有不同,同样需要详加鉴别。肝胃不和主要见于气郁伤肝,肝失调达,横逆犯胃,主要见到攻撑作痛,脘痛连胁,嗳气吞酸,每于情志改变而加重。肝脾不和主要是指脾失运化,或肝强脾弱,肝气乘脾,小肠受盛和大肠传导失常,湿浊停滞,故腹泻者十之八九,尚可见到脐周腹痛等。本例患者年轻未能注意调摄,以致寒湿内侵,日久伤阴伤阳,燥气生而湿未尽,故见胃痛反酸,食少纳呆等燥证和口舌干燥等燥象。此时路教授强调滋脾阴,补脾气,运脾以化湿。故一诊以太子参益气,麦冬、玉竹、扁豆滋脾,同时加入杏仁、薏仁分消湿邪。喻嘉言曾言“燥就则归于肝”,因此路教授在治疗湿燥相兼为患时强调养血以柔肝,故加归芍为用。三诊中易扁豆为山药,乃取山药建中补虚,滋脾健脾,补肾益气之力强于扁豆,而山药尚有祛湿之能。正所谓“务使润燥合宜,刚柔协济,始克有赖”。

6 小结

在内伤疾病中,因湿致燥的现象常见,且复杂多变。我们阐述路教授湿燥理论,该理论认为湿可致燥,其核心病机为“水液代谢失常,少阳三焦不利”,又与兼夹寒热邪气、或脾阴不足等密切相关。临床主要表现在舌、脉及清窍的变化中,临证需四诊合参,加以甄别。治疗上则以辛润为原则,重视辛以展阳气,辛以开枢机,甘淡滋脾,慎用汗、下、渗利之法。路教授的学术思想,为解决临床实际问题提供了策略与方法,值得我们在临床中进一步研究、学习。

利益冲突声明:无。