集束化护理措施在降低血液透析非计划下概率中的应用研究

方韡

【摘要】目的：通过集束化护理措施预防血液透析中后期低血压发生，从而降低非计划下概率，提高血液透析充分性。方法：选择2021年6月—2021年12月血液透析期间反复发生低血压的维持性血液透析患者55例，对其实施集束化护理措施，比较实施前后低血压致非计划下概率与患者满意度。结果：实施前低血压致非计划下概率为3.09%，实施后为1.45%，比较具有统计学意义（P<0.05）。实施前患者满意度为80.00%，实施后为96.36%，比较具有统计学意义（P<0.05）。结论：通过集束化护理达到持续质量改进，可有效减少透析中后期低血压发生，从而降低非计划下概率，保证透析充分性，提高患者透析满意度。

【关键词】血液透析；非计划下机；集束化护理；低血压

Application of cluster nursing measures in reducing the probability of unplanned hemodialysis

FANG Wei

Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China

【Abstract】Objective： To prevent the occurrence of hypotension in the middle and late stages of hemodialysis through cluster nursing measures， thereby reducing the probability of unplanned events and improving the adequacy of hemodialysis. Methods： A total of 55 maintenance hemodialysis patients who experienced recurrent hypotension during hemodialysis from June 2021 to December 2021 were selected and subjected to cluster nursing measures. The probability of unplanned hypotension before and after implementation and patient satisfaction were compared. Results： The probability of unplanned hypotension before implementation was 3.09%， and after implementation was 1.45%， which was statistically significant （P<0.05）. The patient satisfaction rate before implementation was 80.00%， and after implementation was 96.36%， which was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement through cluster nursing can effectively reduce the occurrence of hypotension in the middle and late stages of dialysis， thereby reducing the probability of unplanned events， ensuring dialysis adequacy， and improving patient satisfaction with dialysis.

【Key Words】Hemodialysis； Unplanned events； Cluster nursing； Hypotension

血液透析是目前终末期肾病安全有效的替代疗法。据报道，至2017年我国终末期肾病患者接近300万，近45万接受血液透析治疗，且还在逐年增加[1]。随之而来的是，庞大数量的血液透析患者对护理服务的高需求，提高透析质量、减少不良事件、持续质量改进是血液净化中心护理人员的首要责任。目前血液净化敏感指标的研究尚处于探索阶段，尚缺乏血液净化护理质量统一的质量评价指标。我科室持续质量改进小组以“血液透析”和“质量评价”“血液透析”和“敏感指标”“血液净化敏感指标”为关键词搜索中国知网、万方数据库、维普中文期刊科技数据库文献共58篇，参考文献中以德尔菲的结构-过程-结果模式为基础拟定的血液净化护理敏感指标，结合省拟定的血液净化护理敏感指标，遴选出通过“降低血液透析非计划下概率”作为此次推动血液透析护理质量改进的敏感指标，并实施集束化护理措施来降低非计划下概率，報道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年6月—2021年12月维持性血液透析患者55例，纳入标准：①维持性血液透析≥3个月，规律透析3次/周，3.5～4h/次；②血液透析期间反复发生低血压；③无精神及智力障碍；④有良好的遵医行为。排除标准：①合并其他严重内科疾病；②可能转出或退出研究。其中男性27例，女性28例，年龄38～86岁，平均年龄（46.50±6.11）岁。原发疾病：慢性肾炎综合征27例，糖尿病肾病13例，多囊肾6例，高血压肾损害5例，多发骨髓瘤肾病1例，梗阻性肾病1例，急进性肾炎综合征1例，狼疮性肾炎1例。

1.2 方法

1.2.1 统计非计划下机原因

通过华墨血透信息系统，2021年6月1日至12月31日共实施血液透析治疗22816例次，其中非计划下机出现507例次，占2.22%，其中“低血压”是最常见的原因，见表1。由此从“预防低血压”入手来降低非计划下机。

1.2.2 鱼骨图分析低血压原因

从人、法、环、料四个方面分析原因，①人：医护人员因素：病情掌握不到位、专科知识缺乏、宣教方式单一、技巧不足、干体重调整不及时。患者因素：知识缺乏、饮食习惯不良、依从性差、透析间期体重增加过多、透析前服用降压药、未正确测量体重、高龄、合并糖尿病、心脏病等。②法：无统一低血压预防流程。③环：短期内患者数目增长过快、护士轮岗频繁、未列入绩效内容。④料：个别机器超滤泵有误差；部分患者对透析器不耐受。最终我们确定为患者依从性差，透析期间体重增长过多、护理人员宣教不到位；无统一低血压预防流程。

1.2.3 实施集束化护理措施

1.2.3.1 低血压危险因素评估 我们通过循证制作了低血压危险因素评估表，从患者一般情况、原发疾病、透析龄、透析模式、血管通路、营养状况、进食习惯、用药情况、干体重达标情况、低血糖发生情况、心理状况等11项因素对这55例患者进行评估，分析其发生原因。

1.2.3.2 改善营养状态 肾脏病预后质量倡议（K/ DOQI）指南推荐维持性血液透析患者血清白蛋白目标值≥40g/L[2]，而临床患者尤其是老龄患者很难达到此目标值。中国慢性肾脏病营养治疗临床实踐指南（2021版）建议维持性血液透析患者蛋白质摄入量1.0～1.2g·kg-1·d-1，建议摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白，建议热量摄入为35kcal·kg·d-1[3]。本组患者中有22例血清白蛋白、前白蛋白未达标，这与发生低血压密切相关，为此通过多样化健康教育让患者了解改善营养的重要性，与患者家属沟通，多增加蛋白质的摄入。

1.2.3.3 控制透析间期体重增长 控制钠的摄入，推荐每日盐摄入<3g，每次超滤量不超过体重3%，至少每月评估1次干体重。目前的证据对透析间期体重增长控制区间可以更好地预防透析中低血压的发生尚无定论，但是文献支持这个临床策略[4]。本组患者中也发现透析期间体重增长过多是引起低血压的重要因素之一。为此，让患者家属参与到护理中来，反复强调透析间期体重控制的重要性，通过微信平台督促患者及家属每日监测体重变化并向小组汇报，让患者家属监督患者控制饮水量，尽可能使患者透析间期体重增长达标。

1.2.3.4 个体化透析内饮食管理 国际肾脏营养与代谢协会发布的《血液透析治疗期间饮食》共识提出：患者血透期间大量进食增加透析期间低血压的发生风险[5]。因为透析中进食会导致胃肠道充血，使有效循坏血量下降。临床中发现部分患者进食后血压会出现短暂的下降。由于个体差异，不硬性要求透析内禁食，而是采取个体化进食方案：对于糖尿病肾病及营养不良、低蛋白血症的老年患者，可在透析治疗前2h内进食，给予高蛋白、低碳水化合物膳食，既可稳定血糖，也可预防低血压。同时，共识提出维持性血液透析透析期间摄入超过836.8KJ的食物，更易发生低血压。因此我们制作了饮食能量图谱，让患者更直观了解透析中应该如何进食。

1.2.3.5 透析日不服用或减量服用降压药，调整胰岛素用量 对于反复发生低血压的患者叮嘱其在家监测血压，透析当日暂时不服用降压药物，透析时对于发生高血压的患者评估其是否需要服用降压药物，对于老年、心血管功能差、糖尿病患者慎用短效降压药，以免发生服药后低血压。糖尿病肾病患者做好血糖监测，透析前减量或不使用胰岛素，避免发生透析中低血糖，引起低血压反应。

1.3 观察指标

记录实施前后患者低血压致非计划下机情况，定义为因低血压导致没有完成透析治疗目标或没有达到透析计划时间而中止治疗，提前15min以上中止治疗的下机事件。采用自制的护理服务满意度调查表对患者进行调查，共10个问题，每个问题选项有“满意”“一般”“不满意”，>8个“满意”表示患者总体满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后低血压致非计划下概率比较

实施后低血压致非计划下概率明显较实施前降低（P<0.05），见表2。

3 讨论

本研究以“降低血液透析非计划下概率”作为推动血液透析护理质量改进的敏感指标，通过分析知低血压是引起非计划下机最常见的原因。低血压的发生会影响单次血液透析的顺利进行，导致本次透析不充分，而反复发生的低血压容易引起各个器官的血液灌注不足，并继发动静脉内瘘、残余肾、肠系膜血管及心脑等重要器官一系列并发症，甚至增加全因死亡率。通过鱼骨图分析低血压发生原因，持续质量改进小组从干体重、饮食、用药、透析方案、健康宣教、心理等各方面的循证依据，制定集束化护理措施，并完善了低血压预防流程，结果显示，低血压致非计划下概率从集束化护理实施前3.09%降低至实施后1.45%，低血压致非计划下概率得到显著降低。可见本集束化护理措施达到了持续护理质量改进的目的。患者透析满意度也从80.00%提高到96.36%，侧面反映出患者对血液净化中心护理人员的信任度提高。

本研究圆满完成了此次持续质量改进任务，可将该护理质量改善项目推广到更多血液透析患者中，亦使更多的血液透析患者获益，从而保证透析的充分性，提高长期生存率和生存质量。

参考文献

[ 1 ] 陈巧，甘华.血液透析诱发胸痛的原理及防治[J].中国中西医结合肾病杂志，2022，20（8）：744-746.

[2] 程改平，石运莹，刘婧，等.由KDOQI及KDIGO 2020年指南探讨慢性肾脏病患者蛋白质和能量摄入推荐量[J].中华医学杂志，2021，101（18）：1287-1290.

[3] 中国医师协会肾脏内科医师分会，中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会营养治疗指南专家协作组.中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）[J].中华医学杂志，2021，101（8）：539-559.

[ 4 ] Kanbay M，Ertuglu LA，Afsar B，et al.An update review of intradialytic hypotension： concept， risk factors， clinic al implications and management[J].Clin Kidney J，2020，13（6）：981-993.

[5] Kistler B M，Benner D，Burrowes J D，et al.Eating During Hemodialysis Treatment：AConsensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism[J].Journal of Renal Nutrition the Official Journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation，2018，28（1）：4-12.