关于脑血管狭窄，您需要了解这些

◎文/北京医院神经内科 李伟 龚涛

脑血管狭窄是缺血性卒中（又称脑梗死）的重要病因，其最常见的原因为动脉粥样硬化，少见者为血管炎、动脉夹层、烟雾病等。随着人们健康意识增强以及脑血管相关检查的广泛应用，脑血管狭窄的检出率越来越高，40～54 岁健康人群约1/3 可见颈动脉粥样硬化斑块，老年人群的发生率则更高，几乎人人皆有颈动脉斑块。人们对脑血管狭窄的认识存在许多困惑和误区，一些患者对狭窄的检出不以为然，从而错过了脑梗死防治的最佳时机；而另一些患者则出现不必要的恐慌情绪，时刻担心脑梗死即将发生。因此，如何正确认识、合理防治脑血管狭窄意义重大。

哪些血管狭窄的脑梗死风险高

1.程度严重的狭窄：以颈动脉为例，根据狭窄程度，依次分为轻度狭窄（＜ 50%）、中度狭窄（50%～＜ 70%）、重度狭窄（≥70%）。随着狭窄程度加重，脑梗死风险增加，一般认为中重度狭窄具有临床意义，重度狭窄可能影响脑组织血液供应，脑梗死风险较高。

2.有症状的狭窄：即症状性脑血管狭窄。所谓症状，是指既往6 个月内脑血管狭窄的下游有脑梗死发生，反之则为无症状性脑血管狭窄。症状性脑血管狭窄，无论其程度轻重，脑梗死复发风险均较高，而无症状性脑血管狭窄风险较低，甚至远低于其他常见危险因素，如高血压、心房颤动、吸烟和高脂血症等。

3.不稳定的斑块：有些斑块尽管未导致颈动脉中重度狭窄，但其性质不稳定，容易发生斑块破裂，局部血栓形成，发生脑梗死的风险较高。但斑块性质的评估，需要颈动脉超声造影、血管高分辨磁共振成像等新型检查手段。普通颈动脉超声检查评估斑块成分能力有限，简单以“软斑”和“硬斑”区分斑块是否稳定并不准确。

可见，同是导致脑梗死的危险分子，但危险等级有区别，应区别对待，不能一概而论，谈“斑”色变。

脑血管狭窄如何防治

1.健康的生活方式：主要包括合理膳食、身体锻炼、控制体重、戒烟和限制饮酒等，以减少高血压、高脂血症等血管疾病危险因素。

合理膳食：主要包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪酸、食盐（每天低于5 克），控制胆固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪摄入等。一般人群膳食建议如下：全谷物250～400 克/天，蔬菜水果大于等于500 克/天，鱼类大于等于300 克/周，肉类40～75 克/天，蛋类3～6 个/周，大豆25 克/天，坚果50～70 克/周，液态奶150～300 克/天，不喝或少喝含糖饮料。

锻炼身体：成人可采用快走、慢跑、游泳、骑自行车等形式，每周应进行至少150 分钟中等强度或75 分钟高强度身体活动。老年人可选择太极拳、广场舞等形式进行活动。

控制体重：肥胖及超重人群脑血管狭窄、心脑血管病风险增加，应通过限制热量摄入、增加身体活动等方式控制体重。

2.药物治疗：所有中重度脑血管狭窄患者，无论有症状还是无症状，均应进行药物治疗，其中抗血小板治疗、降压治疗和他汀类药物治疗为斑块防治的“三大基石”。

抗血小板治疗：脑血管狭窄患者，尤其是发生过脑梗死的患者，均应行抗血小板治疗，常用药物为阿司匹林，阿司匹林不耐受者可选用氯吡格雷等其他药物。

降压治疗：普通高血压患者控制目标为低于140/90 毫米汞柱，合并糖尿病者应将血压进一步降低至130/80 毫米汞柱以下。

他汀类药物治疗：所有脑血管狭窄患者均应行他汀类药物降脂治疗，不稳定斑块或脑梗死高风险患者，需要强化降脂：控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于1.8 毫摩尔/升；或者LDL-C 基线水平在1.8～3.5 毫摩尔/升时，使LDL-C 下降50%以上。他汀类药物对脑血管狭窄的治疗至关重要，应长期坚持规律用药。他汀类药物单药治疗不能达标时，可联用依折麦布甚至PCSK9 抑制剂等其他降脂药。

有斑块但无狭窄，是否需要药物治疗

单纯血管内中膜增厚或动脉粥样硬化斑块不合并狭窄，同时也没有脑梗死相关症状或病史的话，这部分人群发生脑梗死的风险很低，治疗上以保持健康的生活方式和控制血管疾病危险因素为主，后者主要包括“三高”（高血压、高血糖、高脂血症）和吸烟等。有条件者可进一步完善颈动脉超声造影、血管高分辨磁共振成像等新型检查，评估斑块是否稳定，对于不稳定斑块，不管是否合并血管狭窄，都建议积极药物治疗。

哪些患者需要考虑手术治疗

症状性颈动脉狭窄：中至重度（大于等于50%）症状性颈动脉狭窄，建议在药物治疗的基础上，进一步手术治疗。而对于轻度（小于50%）症状性颈动脉狭窄，手术治疗可能弊大于利，建议以药物治疗为主。

无症状性颈动脉狭窄：随着药物治疗的进步，目前认为，在无症状性颈动脉狭窄患者，药物治疗与手术治疗同样有效，因此绝大多数无症状性颈动脉狭窄患者，无须手术治疗。对于不稳定斑块、狭窄程度进行性加重的重度狭窄患者，可以根据具体情况进行个体化选择。

颅内动脉狭窄：颅内动脉狭窄首选药物治疗。药物治疗失败的颅内大动脉重度狭窄患者，可酌情行介入治疗，包括血管成形术或支架置入术。所谓药物治疗失败，指规范药物治疗后仍反复发生短暂性脑缺血发作或脑梗死。

颈动脉狭窄的手术治疗

颈动脉狭窄的手术方式包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架术，两者的远期疗效相似，但颈动脉支架术围手术期风险相对较高。颈动脉支架术和颈动脉内膜切除术构成了良好的互补关系，例如：70岁及以上或发病小于1 周的患者，颈动脉内膜切除术治疗可减少围手术期风险；而局部放疗后颈动脉狭窄或颈动脉内膜切除术后再狭窄，由于局部解剖情况不适合手术，则更适合行颈动脉支架术治疗。关于手术时机，由于脑梗死复发多发生于首次脑梗死后2 周内，因此若无早期手术禁忌，建议2 周内进行手术治疗。