腹腔镜肝切除术治疗左肝内胆管结石患者的效果分析

叶建国 王永忠 胡安然 魏振铨 郑志铭

左肝内胆管结石以亚洲东部、南部国家较为常见, 其发生在肝脏左叶, 常与肝内胆管狭窄、扩张等病症同时存在, 患者主要表现为发热、胸背部肿痛不适、恶心呕吐、黄疸等症状, 若不予以及时治疗, 将引发肝脓肿、肝内胆管癌等严重并发症, 甚至危及患者生命安全［1］。对于左肝内胆管结石临床主要通过手术清除病灶, 解除胆道梗阻, 提高患者生活质量, 传统开腹肝切除术虽治疗效果显著, 但其会对患者机体造成较大损伤, 术后容易出现切口感染、胸腔积液等并发症, 延长患者康复时间, 影响患者机体免疫系统, 降低预后效果［2］。腹腔镜肝切除术的应用有效改善上述弊端, 大大提升临床疗效［3］, 基于此, 本研究选取三明市第二医院2016 年1 月～2020 年12 月期间收治的87 例左肝内胆管结石患者为观察对象, 分析腹腔镜肝切除术的治疗效果, 具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月～2020 年12 月三明市第二医院收治87 例左肝内胆管结石患者的临床资料, 根据手术方法的不同分为甲组(43 例)与乙组(44 例)。甲组年龄35～69 岁, 病程2～15 年；乙组年龄36～70 岁, 病程2～13 年。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较［n(%), ±s］

表1 两组一般资料比较［n(%), ±s］

注：两组比较, P>0.05

组别 例数 性别 平均年龄(岁) 平均病程(年) Child 分级男女A 级 B 级甲组 43 18(41.86) 25(58.14) 51.28±6.42 8.11±2.43 31(72.09) 12(27.91)乙组 44 20(45.45) 24(54.55) 51.67±6.39 7.88±2.11 29(65.91) 15(34.09)t/χ2 0.114 0.284 0.472 0.620 P 0.735 0.777 0.638 0.535

1.2 方法 甲组患者实施开腹肝切除术：行气管插管全身麻醉, 在右肋缘处行斜切口, 长度为15 cm 左右,开腹切除胆囊, 将胆总管切开之后取出结石, 将左肝周围韧带离断, 沿着缺血线切肝, 进行规则性左半肝切除或者规则性肝左外叶切除术, 对肝断面出血采取缝合结扎止血, 检查胆总管, 胆道镜探查取石, 冲洗腹腔,置入引流管, 术后对患者采取抗感染治疗。

乙组患者实施腹腔镜肝切除术：于患者脐下10 mm 处行手术切口, 建立二氧化碳人工气腹, 压力为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 在左侧锁骨和剑突下中线肋缘下、右侧锁骨中线肋下分别行手术切口, 将套管针置入其中, 使手术五孔围绕着左肝呈扇形分布, 对左三角韧带和肝圆韧带运用超声刀切断, 分离肝左静脉的分支和主干, 用超声刀直接切开肝表面, 用生物夹夹闭, 超声刀切除肝组织, 配合双极电凝止血, 切开胆总管, 插入纤维胆道镜探查取石, 电灼止血, 缝合肝断面,T 管注水检查缝合效果, 检查腹腔出血点, 撤出手术器械, 释放腹腔内二氧化碳, 放置引流管、缝合手术切口,术后处理与甲组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 记录患者手术时间、术中出血量、切口长度、首次排气时间、住院时间。

1.3.2 并发症发生情况 调查患者手术期间是否出现切口感染、胸腔积液、胆漏、膈下脓肿等并发症。1.3.3 手术前后肝功能指标 采集患者5 ml 空腹静脉血, 运用全自动生化分析仪检测总胆红素(total bilirubin, TBil)、 丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、白蛋白(serum albumin, ALB)水平, 严格依照说明书进行相关操作。

1.3.4 手术前后炎症因子 于手术前后分别检测患者白细胞计数(white blood cell, WBC)、C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、中性粒细胞水平。

1.3.5 结石清除率及复发率 统计患者结石清除率,并进行为期6 个月的随访调查, 了解术后结石复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 乙组手术时间、切口长度、首次排气时间、住院时间短于甲组, 术中出血量少于甲组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较( ±s)

表2 两组手术相关指标比较( ±s)

注：与甲组比较, aP<0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 切口长度(cm) 首次排气时间(d) 住院时间(d)甲组 43 202.15±23.62 350.26±30.18 10.05±1.28 1.87±0.39 9.36±1.08乙组 44 109.89±26.34 314.09±28.58a 6.14±1.19a 1.17±0.32a 6.89±1.17a t 17.187 5.741 14.761 9.162 10.226 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组并发症发生情况比较 乙组并发症发生率6.82%低于甲组的23.26%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 两组手术前后肝功能指标比较 手术前, 两组ALT、ALB、TBil 比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。手术后, 两组ALT、TBil 均低于本组手术前, 且乙组ALT 明显低于甲组, 差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术后TBil 比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；乙组手术前后ALB 比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；甲组手术后ALB 低于本组手术前, 差异有统计学意义(P<0.05)；乙组手术后ALB 明显高于甲组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后肝功能指标比较( ±s)

表4 两组手术前后肝功能指标比较( ±s)

注：与本组手术前比较, aP<0.05；与甲组手术后比较, bP<0.05

指标 组别 例数 手术前 手术后 t P ALT(U/L) 甲组 43 71.42±10.85 41.71±4.51a 16.581 0.000乙组 44 72.11±12.48 36.72±5.01ab 17.257 0.000 t 0.275 4.880 P 0.784 0.000 ALB(g/L) 甲组 43 34.39±9.70 28.23±2.81a 4.000 0.000乙组 44 34.93±7.96 33.31±3.34b 1.245 0.217 t 0.284 7.668 P 0.777 0.000 TBil(μmol/L) 甲组 43 25.25±10.00 13.12±2.68a 7.683 0.000乙组 44 29.02±9.64 12.21±3.66a 10.814 0.000 t 1.790 1.321 P 0.077 0.190

2.4 两组手术前后炎症因子比较 手术前, 两组WBC、CRP、中性粒细胞比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；手术后, 两组WBC、CRP、中性粒细胞均高于本组手术前, 但乙组WBC、CRP、中性粒细胞均明显低于甲组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后炎症因子比较( ±s)

表5 两组手术前后炎症因子比较( ±s)

注：与本组手术前比较, aP<0.05；与甲组手术后比较, bP<0.05

指标 组别 例数 手术前 手术后 t P WBC(×109/L) 甲组 43 5.48±1.40 7.85±1.19a 8.458 0.000乙组 44 5.72±1.12 6.75±1.07ab 4.411 0.000 t 0.884 4.536 P 0.379 0.000 CRP(mg/L) 甲组 43 6.73±1.87 18.16±2.21a 25.890 0.000乙组 44 6.40±1.27 13.38±2.36ab 17.276 0.000 t 0.965 9.746 P 0.337 0.000中性粒细胞(%) 甲组 43 58.12±5.36 83.18±6.28a 19.903 0.000乙组 44 56.83±4.17 73.18±6.91ab 13.438 0.000 t 1.255 7.059 P 0.213 0.000

2.5 两组结石清除率及复发率比较 乙组结石清除率97.73%明显高于甲组的81.40%, 差异有统计学意义(P<0.05)；甲组结石复发率为6.98%, 与乙组的2.27%比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组结石清除率及复发率比较［n(%)］

3 讨论

肝内胆管结石是我国临床一种高发胆道疾病, 其主要累及肝脏和胆道系统, 胆管反复感染会导致病情迁延不愈, 严重时甚至危及患者生命安全［4］。近些年随着生活习惯、膳食结构、环境质量改变, 其患病率呈显著升高趋势, 成为影响国民健康的一个重要因素［5］。肝内胆管结石病因主要可归咎为胆道系统慢性感染、胆红素代谢异常以及不良环境、饮食等3 个方面, 在早期患者多无明显临床症状, 随着病情进一步发展, 将累及肝脏和胆道系统, 严重损害患者身体健康［6］。以往对于左肝内胆管结石主要通过开腹肝切除术进行医治, 虽可以有效治疗疾病, 但对机体所造成创伤性较大, 患者容易出现应激反应, 且手术切面同外界接触面较大, 很容易引发术后感染, 延长患者术后康复时间, 为此应寻求一种更为安全有效的手术方案［7］。近些年, 腹腔镜作为一种微创技术被广泛应用于临床, 其借助内窥镜可以清晰显示病灶以及周围组织情况, 医生可以通过腹腔内各种图像来进行手术操作, 相较于传统手术其安全性更高, 可缩小手术切口, 减少了腹腔暴露面积, 在腹腔镜肝切除术中对于肝门结构与肝实质解剖分离操作更为精准, 降低对肝组织、血管损伤, 避免术后切口感染、胸腔积液、胆漏等并发症的发生［8-10］。在本次研究中对本院左肝内胆管结石患者分别采取腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术, 结果显示：乙组手术指标(手术时间、术中出血量、切口长度、首次排气时间、住院时间)、并发症发生率均明显优于甲组；手术后, 乙组ALT 水平明显低于甲组,且ALB 水平明显高于甲组, 差异均具有统计学意义(P<0.05)。与李志涛［11］的研究具有相似性, 证实了腹腔镜肝切除术对患者治疗的积极影响, 相较于开腹肝切除术更有利于患者术后康复。CRP 由肝脏合成, 其可以反映全身炎症程度, 在机体受到病原体入侵或组织损伤刺激时其水平会显著升高；WBC 是血液中一种血细胞, 是人体免疫系统的重要组成部分；中性粒细胞是身体中健康卫士, 其可以起到趋化、吞噬、杀菌等作用, 上述3 个指标可用于评价炎症应激程度［12-15］。在本次研究中显示：手术后, 乙组WBC、CRP、中性粒细胞水平均明显低于甲组, 差异有统计学意义(P<0.05), 其与匡远黎等［16］研究具有一致性, 在该研究中对肝内胆管结石患者分别行腹腔镜规范化肝切除(观察组)与开腹肝部分切除术(对照组), 经过调查显示治疗前两组患者炎症因子水平对比无明显差异(P>0.05)；经过治疗, 观察组中性粒细胞、CRP 及WBC 水平明显低于对照组(P<0.05), 表明腹腔镜肝切除术患者所产生炎症应激反应程度更轻, 创伤性小于开腹肝切除术。同时本次研究对手术结石清除率和复发率进行调查,乙组结石清除率明显高于甲组, 腹腔镜肝切除术对于左肝内胆管结石患者治疗效果显著。

综上所述, 对左肝内胆管结石患者采取腹腔镜肝切除术治疗, 可以降低对患者肝功能的影响, 减轻术后炎症反应, 提高结石清除率, 降低并发症发生率, 缩短患者术后康复所用时间。