经颅磁刺激联合早期介入丹佛康复训练在孤独症患儿中的应用效果观察

梅连连 胡雅佩 黄也

（江西省九江市第一人民医院康复医院儿童康复中心，九江 332000）

孤独症属于一种神经发育障碍性疾病，患儿多以交流障碍、社交障碍及兴趣范围狭窄等表现为主[1]。孤独症是一种复杂的多因素疾病，若未进行及时治疗，多数患儿一生都需要被监督与照顾。目前针对孤独症患儿有循证医学证据的主要干预模式有人际关系发展干预、以应用行为分析为基础的干预模式以及早期介入丹佛康复训练（early start Denver model，ESDM）。与其他干预模式不同，ESDM 以儿童为中心，以游戏作为干预的框架，父母和家庭均可参与干预[2-3]。但ESDM 的实施场所往往相对局限，可能会出现家长对儿童自理能力的过度辅助。经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）作为一种非侵入性电生理技术可通过对头皮施加磁场脉冲，采用金属线圈产生变化的磁场，透过头皮传播到脑组织，可抑制或兴奋大脑神经元[4]。倪娜等[5]的研究指出，低频TMS 治疗儿童孤独症合并睡眠障碍有利于改善患儿的孤独症症状、感觉统合失调及睡眠障碍。故采用TMS 与ESDM 联合治疗方案治疗孤独症，可为孤独症患儿干预治疗提供新思路。本研究旨在分析TMS与ESDM 联合治疗在孤独症患儿中应用的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2018 年10 月-2021 年9 月在九江市第一人民医院接受治疗的86 例孤独症患儿，按随机数字表法分为两组，各43 例。观察组中有男性22 例，女性21 例；年龄2～5 岁，平均年龄（4.10±0.34）岁；孤独症儿童行为量表（autism behavior checklist，ABC）评分59～107 分，平均ABC 评分（83.12±11.92）分。对照组中有男性25例，女性18 例；年龄2～5 岁，平均年龄（4.07±0.32）岁；ABC 评分60～105 分，平均ABC 评分（82.64±11.09）分。两组一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）患儿监护人签署知情同意书；（2）符合《精神障碍诊断与统计手册》判定的孤独症[6]；（3）患儿年龄2～5 岁；（4）监护人可积极配合。排除标准：（1）合并其他神经精神器质性疾病；（2）头部内植入有金属和电子仪器；（3）合并恶性肿瘤；（4）存在颅脑损伤史。本研究获医学伦理委员会批准（伦理号：20180913-2 号）。

1.2 方法

两组患者均进行常规康复干预，包括作业治疗及认知训练、感觉统合训练、言语训练，60 min/次，6 d/周，持续6 个月。TMS 治疗采用经颅磁脑生理治疗仪（HXY-B2，河南翔宇医疗设备服务有限公司））。对照组患者的TMS 治疗是依据神经递质检查结果，向仪器输入过高表达的神经递质名称，对磁刺激强度（300～450 GS）进行调整，5～15 min/次，30 min/d；先1 次/d 持续治疗10 d；随后2 次/周连续治疗2 周；再1 次/周连续治疗3 周，是持续治疗或停止治疗依据神经递质复查结果决定。观察组采用TMS 联合ESDM 治疗，TMS 治疗方法同对照组；ESDM 干预内容包括：模仿项目、理解语言/听指令项目、表达语言项目、认知概念、社会交往项目、生活自理项目、休闲游戏项目。制定个体化干预计划，采用回合式教学，首先发出指令，患儿给予反应或回答，对患儿的反应进行强化，随后开始新的指令或要求，循环强化练习，2 h/d，6 d/周，持续6 个月。

1.3 评价指标

治疗前和治疗6 个月后（1）进行孤独症治疗评估量表（autism treatment evaluation checklist，ATEC）评估，内容包括健康/生理/行为、感知/认知能力、社交能力、表达/语言沟通四个部分，总分范围0～179 分，评分越高则患儿病情程度越严重[7]；（2）进行ABC 量表的评估，包括5 个方面57 个项目，总分158 分，评分越高则患儿的状况越严重[8]；（3）进行发育商（developmental quotient，DQ）测定，采用0～6 岁小儿神经心理发育量表评估，其中DQ 评分≥85 分为智力正常；DQ 评分＜85 分且≥70 分为偏低；DQ 评分＜70 分为低下[9]；（4）进行儿童孤独症评定量表（children autism rating scale，CARS）评估，包括15 个项目，采用1～4 级评分法计分，评分越高则患儿症状越严重[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料以百分数（%）表示，比较用χ2检验；计量资料用±s表示，比较用t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后ATEC 评分和ABC 评分比较

治疗6 个月后两组的ATEC 评分和ABC 评分均低于治疗前，但观察组的ATEC 评分和ABC 评分均低于照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

表1 两组治疗前后ATEC评分和ABC评分比较（±s，分）

表1 两组治疗前后ATEC评分和ABC评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别ATEC 评分ABC 评分治疗前 治疗6 个月后治疗前 治疗6 个月后对照组 103.65±19.68 90.17±16.33a82.64±11.09 68.14±9.20a观察组 104.38±20.02 82.01±14.72a83.12±11.92 62.47±8.79a t 值0.1712.4340.1932.922 P 值＞0.050.017＞0.050.005

2.2 两组治疗前后DQ 评分及CARS 评分比较

治疗6 个月后两组的DQ 评分均高于治疗前，但观察组的DQ 评分高于对照组高；差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗6 个月后两组的CARS 评分均低于治疗前，但观察组的CARS 评分低于对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后DQ评分及CARS评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后DQ评分及CARS评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别DQ 评分CARS 评分治疗前 治疗6 个月后治疗前 治疗6 个月后对照组65.85±10.3471.08±11.69a35.11±8.2429.71±6.99a观察组64.14±10.2178.39±12.43a34.68±8.3725.84±6.82a t 值0.7722.8090.2402.599 P 值＞0.050.006＞0.050.011

3 讨论

目前临床上缺乏可用于改善孤独症患儿核心症状的特效药物或治疗手段，往往依靠一些康复训练来改善孤独症患儿的异常行为，提高孤独症患儿的生活质量。有研究指出，孤独症患儿大脑皮层在可塑和兴奋性方面与正常儿童不同，会导致信息处理异常，故对局部皮层可塑性及兴奋性进行调节是治疗孤独症的重要方向[11]。

TMS 属于一种无创、安全性较高的治疗手段，可穿过颅骨直接作用于脑组织，可通过调整磁刺激强度、频率及部位，对特定脑区产生抑制或兴奋作用，进而调节脑活动，TMS 已成为康复治疗研究的热点[12-13]。孤独症的发生原因尚未完全明晰，但孤独症的发生是由环境及遗传因素相互作用所致。目前尚未有研究证实哪一种孤独症的治疗方法更具优势，且采用单独某一种方法无法起到全面治疗的作用，故临床上多主张采用联合康复治疗方案。ESDM 是在2008 年提出，主要适用于1～3 岁孤独症患儿，并可延伸使用至4～5 岁[14]。孤独症患儿存在相互性社交模仿能力缺陷，缺乏对人类表情、情绪情感的识别，会对患儿的语言理解、模仿及认知发育造成影响。本次研究结果显示，治疗6 个月后，观察组的ATEC 评分、ABC 评分CARS 评分均低于对照组，DQ 评分高于对照组。季倩倩等[15]研究中指出，TMS 联合ESDM 治疗有利于提高孤独症患儿韦氏儿童智力量表总评分、降低CARS 评分，与本次研究结果较为相似。提示TMS 联合ESDM 治疗孤独症有利于改善患儿的临床症状，促进患儿心理发育，提高患儿的运动、语言及认知能力。在临床实施ESDM 中，康复科医生能够依据患儿行为、言语及认知等病情评估结果制定个体化干预计划。ESDM 注重以患儿兴趣点为引导，设计相应主题活动，在游戏活动中融入教学目标，可吸引患儿的注意力，并引导患儿主动模仿并学习，逐步培养患儿语言、认知、模仿及运动能力[16]。ESDM以患儿为主导，通过引导进行模仿训练，可提高患儿的适应性行为及认知功能。TMS 联合ESDM治疗孤独症可从不同方面发挥作用，TMS 可采用神经经颅磁刺激神经递质，而采用ESDM 以科学系统的方式促进患儿身心发展，改善患儿病情[17]。

综上所述，TMS 联合ESDM 治疗孤独症有利于纠正患儿的异常行为，促进患儿心理及神经发育，改善患儿认知、沟通及社交能力。