上海市闵行区社区卫生服务中心医院感染影响因素分析

严雅 胡晓娟 严定

（1.上海市闵行区吴泾社区卫生服务中心全科，上海 200241；2.同济大学附属上海市第四人民医院呼吸内科，上海 200434）

社区卫生服务中心作为为社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导的“六位一体”综合服务机构，其医院感染的管理关系着基层患者的诊疗安全[1]。住院医疗服务是社区医疗机构提供卫生服务的重要方面。老年患者作为社区卫生服务中心的主要群体[2]，具有基础疾病多、免疫力低下、住院时间长等特点，加大了医院感染的风险，不但增加疾病的经济负担，更会影响疾病的转归及预后。本文旨在了解社区卫生服务中心医院感染的危险因素和流行病学特征，为指导临床医生正确、积极地防控院内感染提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2018 年2 月到2019 年2 月对上海市闵行区6 家社区卫生服务中心全科和舒缓疗护病房收治的436 例患者进行回顾性研究。年龄37～99 岁，平均年龄（79.52±10.64）岁，病程1 d～50 年，平均病程6.59（0.33，10）年。住院天数1～2 786 d，平均住院天数208.24（19.25，184） d。其中女性251 例，男性185 例。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准

恶性肿瘤的诊断参照中华人民共和国卫生部颁布的《中华人民共和国卫生行业标准》（WS323 -2010）[3]。医院感染的诊断参照卫生部医院感染诊断标准[4]。

1.2.2 调查项目

采集的信息包括患者性别、年龄、入院的第一诊断、合并症、病程、住院天数、医院感染情况（部位、有无多重感染）、实验室指标（外周血白细胞、血红蛋白、血小板、超敏C 反应蛋白、血清淀粉样蛋白、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、糖化血红蛋白、B 型钠尿肽、血钾）、抗菌治疗药物应用（应用种类、是否多药联用，用药天数，剂型），是否使用激素、是否免疫抑制制剂、是否使用精神类药物、是否进行康复理疗项目、是否有侵袭性操作（留置导尿管，留置胃管、留置PICC 管），疾病转归等，将所得数据进行录入。

1.3 统计分析

将6 家社区卫生服务中心住院病例信息进行电脑录入，形成初步数据库后进行数据清洗和整理。数据采用SPSS 23.0 软件进行分析，计量资料采用±s表示。计数资料采百分率或构成比（%）进行描述，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染发生情况

436 例患者中发生医院感染155 例，感染率35.55%，其中男性59 例，女性96 例，男性和女性的医院感染率分别为31.89%和38.25%。男性和女性医院感染好发部位相同，以下呼吸道感染，尿路感染，上呼吸道感染最为常见，占比分别为38.46%、22.93%、22.22%和47.82%、23.19%、17.39%。感染者中有29 例存在多部位感染，27 例出现2 种感染，2 例存在3 种感染，重叠感染占总感染例数的18.7%。有过留置胃管、留置导尿、留置PICC 管等侵袭性操作的患者医院感染率达44.11%。

2.2 性别、年龄、病程、住院天数与医院感染的关系

感染组与非感染组在性别和病程上差异无统计学意义（P＞0.05），65 岁以上年龄组的医院感染率高于65岁及以下年龄组，差异有统计学意义（P＜0.05）。医院感染率随住院天数的增加而上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 性别、年龄、病程、住院天数与医院感染的关系

2.3 罹患疾病与医院感染的关系

感染组与非感染组在患高血压、冠心病、脑梗死、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病等的差异无统计学意义（P＞0.05），但感染组患糖尿病者占比高于非感染组，非感染组患肿瘤者占比高于感染组，差异均具有统计学性意义（P＜0.01）。见表2。

表2 罹患疾病与医院感染的关系

2.4 合并症个数与医院感染的关系

无合并症患者的医院感染率为45.76%（27/59），有1 个合并症患者的医院感染率为34.74%（99/285），有2个及以上合并症患者的医院感染率为31.52%（29/92），差异有统计学意义（χ2=380.773，P=0.003）。

2.5 精神类药物、导管、康复治疗与医院感染的关系

感染组与非感染组在服用精神类药物，行康复治疗上的差异无统计学意义，但在留置导管上差异有统计学意义（P＜0.01）见表3。

表3 精神类药物、留置导管、康复治疗与医院感染的关系

2.6 实验室指标与医院感染的关系

血清白蛋白、空腹血糖和三酰甘油水平在感染组与非感染组间的差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组其余指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

本次研究发现，上海闵行区6 家社区卫生服务中心全科和舒缓疗护病房的医院感染发生率为35.55%，发生过侵袭性操作的患者医院感染率高达44.11%，明显高于国内报导的医院感染平均水平[5]，还出现多重感染。究其原因多与社区卫生服务中心住院患者高龄、长期卧床、住院时间长、机体抵抗力差、侵袭性操作等因素相关[6]。医院感染部位主要为呼吸系统，其次为泌尿系统，与李静等[7]研究结果一致，主要考虑为住院患者大多为高龄老人，心肺功能不全，可致肺部血流缓慢；加上长期卧床，呼吸道分泌物粘稠，咳嗽反射能力减弱，咳痰困难，导致呼吸系统感染风险增加。老年患者肾功能下降，水量摄入减少，尿量减少无法及时冲洗、清除黏附于尿道或膀胱的病原微生物。此外，部分患者长期留置导尿，影响膀胱对外界细菌的正常防御，为细菌逆行进入泌尿系统创造条件。

本研究显示患者的年龄、住院天数、侵袭性操作、罹患糖尿病、以及白蛋白、空腹血糖、三酰甘油水平是患者发生医院感染的高危因素。糖尿病患者胰岛素缺乏，引起体内蛋白质合成速率降低，抗体合成减少，导致患者机体抵抗力减退，易引发感染[8]。此外糖尿病患者血糖偏高为细菌的繁殖创造了良好环境，增加了医院感染的风险[9]。因此通过对患者进行实时血糖水平检测及血糖控制来帮助患者调整自身代谢，逐渐提高其抵抗力，可以有效减少医院感染的发生。随着年龄的增加，患者的呼吸系统、循环系统及免疫系统的功能逐渐衰退，可增加致病菌侵害的风险而诱发医院感染[10]。住院时间的延长增加了患者与病原菌接触的机会。白蛋白水平＜30 g/L容易导致低蛋白血症，使机体长期处于营养不良状态，可进一步减少淋巴细胞、中性粒细胞功能异常而诱发免疫功能紊乱，易受到病原菌的侵袭而发生感染[11]。侵袭性操作存在不同程度机械损伤，导致黏膜屏障受损，造成正常菌群移位，细菌侵入机体。此外操作过程中可能出现消毒不彻底、操作不当等可明显增加病原菌进入机体的机会，增加感染风险。

肿瘤及合并症多的患者由于机体免疫水平低下、多脏器功能受损、侵袭性的操作以及放化疗的应用、营养状态差等原因，导致患者预后差，生存期短，住院天数不长，从而发生医院感染的几率下降[12]。

王磊[13]发现幽门螺旋杆菌感染与三酰甘油水平具有相关性，炎症因子可减少脂蛋白酶的降解，促进组织中脂质分解，提高了血液中三酰甘油水平。而本次研究结果显示三酰甘油水平与医院感染呈负相关，可能与本次研究样本量较小有关。目前两者关系的研究还较少，结论还有待进一步研究。

因此，密切监测并控制住院患者的血糖、白蛋白、三酰甘油水平，侵袭性操作中严格执行无菌操作流程，积极改善患者的营养状态、免疫功能，以防止或减少医院感染的发生，进而改善患者预后。