应急期间“1+1+1”签约模式下互联网管理社区高血压患者的效果

孙月星 施巨银 朱孝燕 黄士超

（上海市闵行区新虹社区卫生服务中心全科，上海 201100）

家庭医生因新冠疫情不能顺利的与患者开展面对面管理，社区慢性病的传统管理模式受到限制。随着互联网的辐射面越来越广，运用互联网的人群年龄跨度也越来越大，很多老年人都可借助于手机，电脑进行互联网的沟通。针对各种原因导致社交距离的限制，慢性病管理可以借助于互联网平台进行[1]。高血压多发于老年人群，是发病人数较多的一类慢性病。由于饮食和生活习惯的改变以及工作压力的增加[2]，高血压的发病率逐年年轻化。我国的高血压仍呈增长态势，每5 个成人中有2 人高血压，但是对高血压知识的认知和血压的控制达标率并不理想[3]。上海市正在推行的“1+1+1”签约服务模式[4]，本研究旨在探索应急期间借助互联网对社区高血压患者实施管理的可行性。

1 对象和方法

1.1 对象

借助“1+1+1”签约模式，选择上海闵行区新虹社区6 个家庭医生团队经筛选符合纳入和排除标准的高血压人群为研究对象。纳入标准：（1）根据《中国高血压防治指南2018》中的诊断标准确诊为原发性高血压病者；（2）有家用血压计的社区“1+1+1”签约患者；（3）理解交流能力均可，无精神行为异常者。（4）无严重的心、肺、肿瘤等重大疾病，生命体征平稳者。（5）经家庭医生宣教后同意加入课题研究并签署知情同意书。剔除标准：（1）研究观察期内因高血压并发症需住院者；（2）研究观察期内搬离本社区无法进一步跟踪的高血压患者；（3）继发性高血压。按照样本量的测算每个家庭医生团队根据入组要求从管辖团队的高血压管理库中随机选择30～50例，6 个家庭医生团队共入组200 例，通过EXCEL 随机数字表法分成互联网组和传统组，每组各100 例。

在为期1 年的干预研究期间有4 名研究对象因个人原因退出研究，最终获得有效样本196 例，互联网组99例，传统组97 例。传统组组男46 例，女51 例，平均年龄为（66.27±11.36）岁，平均病程为（8.65±3.19）年，均服用降压药；互联网组男40 例，女59 例；平均年龄为（63.19±10.17）岁，平均病程为（8.07±3.46）年，均服用降压药。两组间性别分布和平均年龄等的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

自2021 年1 月开始纳入病例。研究开始由家庭医生团队对高血压患者进行基本信息[年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、腰围，家族史，高血压病程，目前症状及并发症等]登记，并告知研究项目，签订同意书。

互联网组由家庭医生通过建立高血压管理微信群提供全程综合管理。（1）患者每日自我监测血压[5]（研究开始前对患者进行统一培训，使其掌握正确的测血压方法，血压计均经过校准后使用），每周至少上传1 次血压值，由家庭医生监督血压值上传情况，如果出现异常（包括症状异常和血压异常）随时在群里联系医生，医生通过文字，语音或视频通话进行个性化干预及药物调整治疗，日常降压所需药物可采用互联网配药（闵行捷医）或家属代配药方式。（2）采用网络宣教模式，每月进行高血压和心理健康知识讲座及用药指导，学习结束患者在微信群打卡，由家庭医生监督患者自我学习情况；有疑问可在微信群提问，家庭医生及时回答，让患者对高血压有理性的认识，提高患者生活信心和质量；患者可在微信群进行高血压自我管理情况分享。（3）每季度对入组人员进行1 次高血压随访记录，共4 次。传统组按照上海市高血压管理要求，每月进行1 次线下社区健康讲座及用药指导，并于每季度进行1 次集中随访登记，共4 次随访[6]。干预时间为1 年。

1.3 主要观察指标及评定方法

（1）比较两组干预前后 BMI、血压（收缩压、舒张压），本次研究对象均服用降压药治疗，研究期间医生可根据患者情况调整降压药物。（2）比较两组干预前后广泛性焦虑障碍量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）评分，该量表由Spitzer RL 等[7]根据美国精神障碍诊断与统计手册第4 版诊断标准所编制的一个简明焦虑症状自评量表。国内外研究均显示GAD-7 量表对焦虑情绪筛查具有较高的信度和效度，共7 个条目，每个条目0～3 分，总分是0～21 分。0～4 分为没有焦虑情绪；5～9 分为轻度焦虑情绪；10～14 分为中度焦虑情绪；15～21 分为重度焦虑情绪[7-8]。两组研究对象均未使用抗焦虑药物。（3）比较两组干预前后一般自我效能感量表。该量表是我国的张建新和Ralf Schwarzer[9]共同编制的中文版，总共10 题，采用Likert 四级评分法测量。总得分的十分之一即为最后得分，得分的范围为1～4 分，研究对象总分的高低代表了其一般自我效能感水平的高低。

1.4 统计学方法

采用 Minitab 20.3 统计学软件进行数据分析。计量资料用±s描述，比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后 BMI 比较

两组患者干预后BMI 均低于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组间干预前后BMI 的差异均无统计学意义（t=1.0，t=0.63，均P＞0.05）。见表1。

表1 两组干预前后BMI水平比较（±s，kg/m2）

表1 两组干预前后BMI水平比较（±s，kg/m2）

组别干预前干预后t 值P 值传统随访组26.67±3.31 25.40±3.08 14.63＜0.05互联网干预组 26.19±3.40 25.11±3.4014.13＜0.05

2.2 两组患者干预前后血压比较

干预前两组收缩压和舒张压差异均无统计学意义（均P＜0.05）；干预3 个月后，互联网组收缩压和舒张压跟干预前和传统组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。干预6 个月、9 个月和12 个月两组收缩压和舒张压差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组干预前及每季度的血压情况（±s，mmHg）

表2 两组干预前及每季度的血压情况（±s，mmHg）

注：与干预前相比，aP＜0.05。

组别干预前3 个月6 个月9 个月12 个月收缩压传统组138.86±8.31139.27±7.53131.61±7.02a128.00±8.72a129.81±7.56a互联网组141.18±9.05132.59±7.36a131.70±7.42a129.90±8.12a129.93±6.71a t 值-1.876.28-0.09-1.58-0.12 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05舒张压传统组85.64±6.0885.55±7.0079.20±7.58a77.69±7.25a78.00±6.29a互联网组86.39±8.6281.35±6.53a78.94±7.68a79.01±7.24a78.14±6.92a t 值-0.714.340.24-1.28-0.15 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 两组患者干预前后GAD-7 比较

两组患者干预后的GAD-7 的评分均低于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。干预前两组的GAD-7 评分差异无统计学意义（t=0.93，P＞0.05）。干预后互联网组GAD-7 评分低于传统组，差异有统计学意义（t=3.67，P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后GAD-7评分比较（±s，分）

组别干预前干预后t 值P 值传统组3.18±3.171.67±1.926.67＜0.05互联网组3.61±3.270.87±0.9710.11＜0.05

2.4 两组患者干预前后一般自我效能感量表比较

干预后，两组患者一般自我效能感量表评分均高于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预前，两组患者的一般自我效能感量表评分的差异无统计学意义（t=-1.85，P＞0.05）；干预后，互联网组一般自我效能感量表评分高于传统随访组，差异有统计学意义（t=-5.57，P＜0.05），见表4。

表4 两组干预前后一般自我效能感量表比较（±s，分）

组别干预前干预后t 值P 值传统组2.23±0.422.40±0.29-3.75＜0.05互联网组2.34±0.412.66±0.36-9.22＜0.05

3 讨论

我国的高血压患者数量庞大。近年来通过各界的宣传和努力，患者的知晓率、治疗率和控制率虽有所提高，但总体仍处于较低的水平[10-11]。高血压是慢性疾病，患者需要每天坚持服药和生活行为改变，自我管理要求较高。尽管可一定程度上规范患者的自我管理行为，但干预工作的延续性易受环境、时间等因素的限制。特别是在突发应急事件或传染病流行的情况下，传统的管理模式受局限，家庭医生不能实时动态了解患者的情况，患者遇到问题不能及时得到解决。周围环境的不确定性也会对患者造成较大的心理压力，不利于血压的控制。

本次研究结果显示，两组干预后血压水平及BMI 的干预效果相同，表示在应急情况造成传统管理方式受限时，互联网管理可代替传统随访管理。干预3 个月时，互联网组的血压控制情况优于传统组，表示互联网管理组患者更能迅速、有效的自我管理。家庭医生也能及时管理患者的血压。

本次研究结果显示，两组的干预对改善患者的焦虑均有效，但互联网组改善焦虑状况，提高自我效能方面更加明显。结果表明，互联网作为纽带能更好的促进患者和家庭医生关系[12]。患者在遇到问题时传统的方式是必须到医院就诊才能解决。在互联网的条件下，患者能第一时间通过互联网（微信）联系到自己的家庭医生，这种耗时少，就诊途径的便捷，增强了患者对血压控制的信心，缓解了自我焦虑的情况，也提高了高血压自我管理的能力。借助互联网的手段医生也能获得更高的信誉度，在个性化管理工作中更能得心应手。目前上海闵行区新虹社区已建立了6 个有效的高血压互联网团队，形成了基本的社区互联网管理模式，对以后开展其他慢性病的互联网管理提供了基础和依据。

综上，在现代“生物-心理-社会”医学模式下对于高血压患者的管理不是仅限于患者的基本指标，同时要重视疾病导致的心理问题和社会适应的困难，提高患者的生活满意度，真正做到有效的高血压管理。如今是多元化的社会，互联网已经辐射到了各个行业，充分利用互联网的优势优化工作方式[13]，不仅仅在高血压管理，而且在糖尿病，脑卒中等其他慢性病的管理方面都有可能实施。这能对签约居民实施个性化的有效管理，提高患者的医疗满意度，缓解医患矛盾，为基层卫生事业做出更好的贡献。