达格列净与西格列汀治疗肥胖型2型糖尿病的效果及对脂代谢水平的影响比较

荣慧

目前,临床关于2型糖尿病的发病机制尚未完全阐明,多数学者考虑主要与胰岛素抵抗、β细胞功能缺陷等多种因素共同作用有关[1-2]。胰岛素是由胰岛β细胞在高血糖素、葡萄糖等多种内源性及外源性物质刺激下合成和分泌的蛋白质激素,后经血液循环到达机体各组织器官的靶细胞,结合特异受体后,通过一定机制激活酪氨酸蛋白激酶而引发细胞内物质代谢效应,在这一过程中任意一个环节出现胰岛素抵抗明显的异质性均可诱发糖尿病。2型糖尿病起病多隐匿,病程发展缓慢,且随年龄增长发病率呈明显上升趋势。根据国际多项指南推荐要求,2型糖尿病患者需终身服用降糖药物以控制病情发展,故应根据患者具体发病情况选择合适的降糖药物。达格列净、西格列汀均是近年来兴起的治疗2型糖尿病的常用药物,均具有良好的降糖作用,且低血糖发生风险小。其中达格列净可通过抑制钠—葡萄糖转运蛋白2(SGLT-2)在肾脏中的重吸收,从而减少糖基化蛋白,发挥良好的降血糖作用。另外,该药在增加肾脏葡萄糖排泄的同时伴随大量Na+丢失,所产生的渗透性利尿作用有助于调控血压。西格列汀为二肽基肽酶4(DPP4)抑制剂,可通过刺激葡萄糖依赖性胰岛素释放及抑制胰高血糖素分泌,发挥降低血糖作用。但目前,两种药物临床应用中选择随意性较大,单独用药和联合用药均有[3-4]。本研究比较达格列净与西格列汀治疗肥胖型2型糖尿病的效果及对脂代谢水平的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2021年8月齐鲁医药学院附属医院/新泰市人民医院收治的体质指数(BMI)≥25 kg/m2的2型糖尿病患者86例,采用随机数字表法分为达格列净组(43例)和西格列汀组(43例)。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 纳入标准：符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]标准,BMI≥25 kg/m2;入组前无减肥药物应用史;患者知情同意。排除标准：1型糖尿病患者;合并严重肝、肾功能损害者;恶性肿瘤患者;伴泌尿生殖系统感染者;对达格列净、西格列汀过敏或存在禁忌证者;精神异常、服从性差者。

1.3 治疗方法 2组入院后均接受饮食、运动健康教育,并给予降压、调脂等对症治疗,在此基础上,达格列净组患者给予达格列净片(AstraZeneca Pharmaceuticals LP生产)初始剂量5 mg/d口服,根据患者耐受程度,可增加至10 mg/d;西格列汀组患者给予磷酸西格列汀片(Merck Sharp&Dohme Ltd生产)100 mg/d口服。2组均连续治疗1个月,治疗期间均采用血糖仪定期进行血糖监测。

1.4 观察指标与方法 (1)血糖包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG),于治疗前、后采用电子血糖测定仪进行监测;(2)BMI、腰围：分别于治疗前、后采用HNH-318电子体检秤(欧姆龙株式会社)进行测量,BMI=体质量(kg)/身高(cm)2;(3)脂代谢指标：于治疗前、后采集患者静脉血5 ml,采用离心过滤机3 000 r/min离心10 min,分离血清,放置在-20 ℃保存待测,采用全自动生化测定仪检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);(4)统计2组不良反应(恶心呕吐、腹泻、泌尿生殖系统感染及低血糖等)发生情况。

1.5 疗效评价标准 以血糖控制水平及BMI作为疗效判定指标,显效：治疗后,患者FPG<7.0 mmol/L,BMI控制在18～24 kg/m2;有效：治疗后,患者FPG 7.0～8.3 mmol/L,BMI较治疗前下降;无效：治疗后,患者FPG、BMI变化不明显,甚至出现加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 达格列净组患者治疗总有效率为90.70%,西格列汀组则为86.05%,2组比较差异无统计学意义(χ2=0.453,P=0.501),见表2。

表2 达格列净组与西格列汀组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 血糖比较 治疗前,2组患者FPG、2 hPG水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月后,2组患者FPG、2 hPG水平较治疗前下降(P均<0.01),但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 达格列净组与西格列汀组治疗前后血糖比较

2.3 BMI、腰围比较 治疗前,2组患者BMI、腰围比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月后,2组患者BMI、腰围较治疗前降低,且达格列净组低于西格列汀组(P均<0.01),见表4。

表4 达格列净组与西格列汀组治疗前后BMI、腰围比较

2.4 脂代谢指标比较 治疗前,2组TC、TG、HDL-C及LDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1个月后,2组患者TC、TG、LDL-C水平较治疗前下降,HDL-C水平较治疗前升高(P均<0.01),但2组间治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 达格列净组与西格列汀组治疗前后脂代谢指标比较

2.5 不良反应比较 达格列净组不良反应总发生率为27.91%,与西格列汀组的总发生率9.30%比较差异有统计学意义(χ2=4.914,P=0.027),见表6。

表6 达格列净组与西格列汀组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

近年来,随着人口老龄化的加剧,我国2型糖尿病发病率呈上升趋势,闫彬源等[6]报道显示,我国20岁以上人群2型糖尿病的总体患病率约为6.6%(95%CI1.28～1.56),其中60岁以上人群患病率为14.7%(95%CI12.2～17.7),显著高于40～59岁人群的6.7%(95%CI5.2～8.6)和20～39岁人群的1.7%(95%CI1.2～2.2)。若不及时加以控制,可造成人体多器官病变,对患者健康造成严重负面影响。研究表明,肥胖形成的脂肪堆积,可分解产生大量TG,随游离脂肪酸摄入增加,导致胰岛素介导的糖异生受损,最终导致胰岛素抵抗,降低胰岛素敏感性,从而增加2型糖尿病发生风险[7]。一项关于BMI、腰围、中心性肥胖与2型糖尿病预后的相关性研究发现,BMI>30 kg/m2的患者比BMI介于25～30 kg/m2的患者发生2型糖尿病的危险性高5.41倍[OR=5.41,95%CI(1.28～1.56),P≤0.001][8]。另一项关于亚洲人BMI分类和代谢综合征组合中2型糖尿病发生风险的调查研究中,使用Cox比例风险回归估计进展为糖尿病的风险比,结果显示在中位9.1年的随访调查中,代谢健康非肥胖(MHNO)、代谢健康肥胖(MHO)、代谢肥胖非肥胖(MONO)、代谢肥胖(MOO)4组人群2型糖尿病发病率分别为15.9%、30.4%、50.9%和57.8%,且与MHNO组相比,MHO组糖尿病发展的危险比为1.71,MONO组为2.87,MOO组为3.39[9]。得出结论,BMI增加与代谢相关因素是肥胖人群发生2型糖尿病的独立危险因素。由此可见,探索一种有效控制血糖同时可减轻体质量的降糖药物,对改善肥胖型2型糖尿病患者预后具有重要临床意义。

达格列净是一种SGLT-2抑制剂,可通过抑制原尿中钠和葡萄糖的重吸收,增加尿葡萄糖排泄,发挥降血糖作用。另外,其降糖机制不依赖患者胰岛功能,故不会增加体质量[10]。近年来,相关研究表明,达格列净治疗肥胖型2型糖尿病具有良好的降糖效果,但其在促进尿糖排出的同时,会在一定程度上增加泌尿生殖道感染的风险。杨洋等[11]研究表明,达格列净组在降低体质量[MD=-2.17,95%CI(-2.46～-1.88),P<0.001]和改善糖化血红蛋白(HbA1c)[MD=-0.55,95%CI(-0.63～-0.48),P<0.001]方面的效果均优于采用常规降糖药治疗的对照组;但达格列净组在发生泌尿系感染、生殖系感染的风险[RR=1.29,95%CI(1.03～1.61),P<0.05]、[RR=3.89,95%CI(2.86～5.29),P<0.001],显著高于对照组。因此,在肥胖型2型糖尿病临床治疗过程中,建议伴有泌尿、生殖系统感染的患者谨慎选择这一给药方案。西格列汀为DPP4抑制剂,可通过提高血液中GLP-1浓度,刺激葡萄糖依赖性胰岛素释放,延缓肠壁细胞对葡萄糖的吸收,从而抑制胰高血糖素分泌,发挥降低血糖的作用[12]。本研究结果显示,达格列净组与西格列汀组治疗总有效率比较差异无统计学意义;治疗后,2组患者FPG、2 hPG水平及BMI、腰围均较治疗前降低,且达格列净组BMI、腰围低于西格列汀组,但组间FPG、2 hPG水平比较差异无统计学意义,与张咪等[13]研究结果相符。提示达格列净与西格列汀治疗肥胖型2型糖尿病均具有良好的降糖效果,且达格列净在减重方面更具优势,其具体减重机制考虑与达格列净降糖不依赖胰岛素,在抑制尿糖重吸收的同时可促进脂质氧化分解调节过剩的能量代谢,从而限制了脂肪酸合成的速度有关。

研究表明,胰岛素抵抗是2型糖尿病脂代谢紊乱的关键环节[14]。当机体胰岛素受体缺陷或分泌不足时,体内糖不能被有效利用,导致胰岛素敏感性及抗脂解作用降低,脂肪分解加速从而加重脂代谢紊乱,导致机体内TC、TG、LDL-C水平明显升高,HDL-C水平降低。有流行病学调查显示,健康人群血脂异常的发生率为20%～30%,而糖尿病患者合并血脂异常高达75%,进一步说明2型糖尿病的发生进展过程与脂代谢紊乱存在一定的相关性[15]。本研究结果显示,治疗后,2组患者TC、TG、LDL-C水平较治疗前下降,HDL-C水较治疗前升高,但2组间比较差异无统计学意义,提示达格列净与西格列汀在调节脂代谢方面疗效相当。另外,结果还显示,达格列净组不良反应总发生率高于西格列汀组,其中达格列净组患者泌尿生殖系统感染的发生率高达13.95%,考虑可能与达格列净在抑制葡萄糖重吸收的同时,增加尿糖排泄的降糖机制有关。结果提示,与达格列净相比,西格列汀治疗肥胖型2型糖尿病的安全性更高。

综上所述,达格列净与西格列汀治疗肥胖型2型糖尿病均具有良好的降糖效果,且可调节脂代谢水平;达格列净在降低患者BMI、腰围方面更具优势,但其不良反应发生率较高,而西格列汀安全性良好。因此,在临床治疗过程中应根据患者个体差异,选择合适的降糖药物进行综合治疗,以提高治疗效果。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。