国外孤独症谱系障碍关键反应训练干预研究综述

翟越 彭韵潼

2022年度四川省教育厅人文社会科学重点研究基地四川学前教育发展研究中心科研项目（CECER-2022-C08）、2022年度四川省高等学校人文社会科学重点研究基地——四川特殊教育发展研究中心立项项目（SCTJ-2022-B-05）。

翟越，硕士研究生;研究方向：融合教育。E－mail：2242750331@qq．com。

通讯作者：彭韵潼，博士，副教授;研究方向：融合教育、特殊儿童早期干预。E－mail：392049718@qq.com。

［摘  要］    关键反应训练是一种基于应用行为分析的综合自然主义干预模式。文章从干预对象、研究设计、干预实施、干预效果四个方面对国外孤独症谱系障碍关键反应训练干预研究，进行梳理，发现该领域的研究仍有不足。据此提出研究设计的系统化、干预执行者的合作化、干预手段的现代化、干预领域的纵深化四点建议。

［关键词］    孤独症谱系障碍；关键反应训练；干预

［中图分类号］    G76

一、引言

孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，以下简称 ASD）是一种广泛性发育障碍，根据2013年美国《精神疾病诊断与统计手册》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， 5th ed. DSM-5），孤独症谱系障碍者存在社会沟通、社会交往障碍以及重复刻板的行为［1］。

关键反应训练，（Pivotal Response Treatment， 以下简称PRT）是一种已被证实的孤独症谱系障碍循证实践干预方法［2］，由20世纪80年代Koegel等人首次提出的自然语言范式（Natural Language Paradigm， 以下简称NLP）演变而来，是一种基于应用行为分析（Applied Behavior Analysis，以下简称 ABA）的综合自然主义干预模式［3］。PRT是在自然发生的情景中提供的，目的是为了促进泛化、减少即时依赖、增加动机和自发性［4］。PRT旨在通过七个要素来改善孤独症谱系障碍儿童的关键目标领域，七个要素包括：（1）吸引儿童的兴趣；（2）清晰、明确的指令；（3）穿插新旧任务；（4）分享控制权；（5）立即强化；（6）强化尝试；（7）自然强化［5］（详见表1）。PRT在发展初期主要有四个关键目标领域：动机、对多种线索的反应、自我管理、自我启动［6］，后又增加同理心［7］，其中动机是核心领域［8］。由于五个关键目标领域的能力是社会交往、言语行为的基础，对关键领域的干预能够使没有直接干预的其他领域同样得到改善［9］。因此，除了以关键领域为干预目标外，语言、共同注意、学业成绩、破坏性行为、社会互动等也是PRT干预的有效领域［10］。

Koegel教授及其研究团队多年来致力于关键反应训练有效性的干预研究，发表多篇实证研究文章并出版三十多本手册和教材。近年来，随着美国国家孤独症谱系障碍中心（National Autism Center， NAC）将关键反应训练列入循证干预方法之列，国外学者对关键反应训练的关注度越来越高，关键反应训练干预方法在国外得到了稳步发展。对比国外，通过检索不难发现，国内关于PRT的研究仅有三十多项，相对缺乏。本文通过对国外PRT提出至今约四十年的干预研究进行梳理，从干预对象、研究设计、干预实施、干预效果四个方面对已有研究进行总结，以期为我国PRT相关研究及实践提供参考借鉴。

二、研究方法

本研究根据布尔逻辑检索式在“Web of Science”“EBSCO”数据库键入关键词“Pivotal Response Intervention”“Pivotal Response Treatment”“Pivotal Response Technology”“Pivotal Response Teaching”“Pivotal Response Therapy”“Pivotal Response Training”，并分别与“Autism” “ASD”结合，检索日期范围为数据库最早收入年限至2022年。文献纳入标准为：（1）研究经过同行评审；（2）研究对象包含孤独症谱系障礙儿童；（3）使用PRT作为干预策略的实证研究（排除手册、综述与评论）；（4）研究结论报告干预对孤独症谱系障碍儿童产生了影响；（5）文献为开放获取。最后将45篇文献纳入本研究，文献基本信息汇总于表2。

三、研究结果

（一）干预对象

从干预对象的诊断来看，有研究者指出关于孤独症谱系障碍的诊断，至今仍没有统一的标准，目前使用较广的是由美国精神病协会编写的《精神病学的诊断和统计手册》［56］，现已更新至第5版。在45项研究中，通过梳理发现，通常要求被试通过《精神障碍诊断与统计手册》第四版/第五版、《孤独症诊断观察量表》（Autism Diagnostic Observation Schedule， 以下简称ADOS）第一版/第二版或《孤独症诊断访谈-修订版》（Autism Diagnostic Interview， Revised）诊断为ASD［57-59］。

从干预对象的年龄分布来看，45篇文献中，接受PRT干预的被试共计799人，年龄为2—16岁之间，跨度较大，其中大多数研究的对象年龄集中在3—7岁之间。

从干预对象的性别来看，男性626人，女性160人，另有3篇未说明性别。

（二）研究设计

除去未报告且无法判断使用何种研究设计的6项研究，其余39项研究中，56.4%的研究采用单一被试实验研究设计，33.3%的研究采用随机对照实验研究设计，10.3%的研究采用小组前后测实验研究设计（包括7.7%单组前后测实验研究设计，2.6%双组前后测实验研究设计）。在单一被试实验研究设计中多为多基线实验研究设计（包括跨被试多基线实验研究设计，跨被试、跨行为多基线实验研究设计，跨行为多基线实验研究设计），也有少数为倒返实验研究设计。可以看出，在孤独症谱系障碍PRT干预实证研究中，主要的研究方法为单一被试实验研究设计和随机对照实验研究设计。

近年来，使用随机对照实验研究设计将PRT策略与其他干预策略进行对比的研究有所增加，这些研究将PRT干预策略与视频示范、结构化ABA、图片交换沟通系统（Picture Exchange Communication System， 以下简称PECS）、父母心理治疗、药物治疗结合PRT、照常治疗等策略对比研究，以探究不同干预策略对ASD儿童言语沟通、社交互动、象征性游戏技能等的影响。

（三）干预实施

1.干预执行者

PRT创始人凯格尔在其出版的PRT使用手册中提到，此方法最初是由大学生、言语/语言专家、教师作为干预执行者对ASD儿童进行干预。随着PRT的发展，干预执行者逐渐拓展到家长，再到心理学家、儿科医生、社会工作者等［60］；Cadogan［61］等人的研究也提到PRT是一种以教师、家长、同伴为中介的干预方法。

在45篇文献中，治疗师与家长相结合为干预执行者的文献共10篇，同伴为干预执行者的文献7篇，治疗师为干预执行者的文献5篇，家长为干预执行者的文献5篇，言语/语言专家为干预执行者的文献5篇，机器人/机器人结合治疗师为干预执行者的文献3篇，其余10篇文献干预执行者分别为辅助教师、研究者、护理人员等（见图1）。

从文献可看出，目前的研究仍以治疗师、同伴、家长作为干预执行者为主，也有以言语/语言专家、研究者作为干预执行者的研究。近十多年来，辅助教师、机器人、护理人员、学校教师（包括普通教育教师、特殊教育教师、辅助教师）等作为干预执行者开始出现在PRT干预研究中。尤其2011年之后，辅助教师、护理人员为干预执行者的研究出现；2018年后，机器人作为干预执行者的研究出现并呈上升趋势。这表明PRT干预执行者呈现出多元化的趋势。

2.干预环境

PRT提倡在自然生活的情境中为ASD儿童提供干预，以提高干预的维持和泛化效果［62-64］。对45项研究的干预环境进行归纳总结，将其概括为家庭环境、学校环境、社区环境。除去3项以检测个案脑功能变化为目的的研究未报道干预实施环境外，剩下42项研究中，36项研究在单一环境中实施，6项研究涉及在家庭、学校、社区等多个环境中实施，如Stahmer的研究涉及在家庭环境、学校环境中实施［65］；Jones等人的研究在家庭环境、学校环境、社区环境三个环境中实施［66］。Kim的研究在家庭环境、社区环境中实施［67］。相较而言，单一环境中实施干预的研究占比较大，多个环境中实施的研究占比较小（见图2）。

图2  干预环境图

3.目标行为

正如前文所言，对关键领域的干预能够使没有直接干预的其他领域同样得到改善［68］。对45项研究的干预目标行为进行归纳，主要包括社会交往、言语沟通、适应能力、脑功能变化、共同注意力、学业能力、情绪行为问题等。在社会交往能力的改善方面，以教师、同伴为干预执行者的研究所占比例较大；在言语沟通能力的提高方面，研究多为通过培训家长实施PRT；在适应能力的改善方面，家长、教师为干预执行者的研究为大多数；在个案的脑功能变化检测方面，治疗师与家长相结合实施PRT的研究所占比例较大。

（四）干预效果

45项研究中，使用PRT进行干预后，ASD儿童的社会交往、言语沟通能力、适应能力、学业能力等得到了改善和提高。此外，有研究提出ASD儿童的焦虑情绪［69］和行为问题也得到减少［70］。在一些随机对照实验中，将PRT干预策略与其他干预策略对比研究得出结论：PRT干预策略和其他策略相比，ASD儿童沟通能力、社会交往等能力改善较为显著，但与PECS组和照常治疗组相比，干预后ASD儿童的言语能力、整体功能和症状减轻方面差异不显著［71-72］。

为持续探讨孤独症谱系障碍儿童对目标行为掌握的程度和灵活运用程度，21项研究探讨了干预的维持性效果，20项研究探讨了干预的泛化效果，15项研究同时探讨了ASD儿童目标技能的维持和泛化效果。已有研究指出，PRT相关的大多研究集中在对沟通技能和社会互动技能的研究上，鲜有研究关注PRT干预对ASD儿童日常生活技能、問题行为及运动技能的影响［73］，因此，PRT在这些方面的干预效果还需进一步证实。

四、总结与展望

（一）研究设计的系统化

为提高干预研究的质量和透明度，研究者们提出一项干预研究在设计、进行时，应遵守干预步骤的系统化应用、干预实施忠实度、评分者客观性、评分者一致性系数、是否进行追踪研究等标准［74-76］。45篇文献中，27篇文献报告了干预实施的忠实性，31篇文献报告了观察者一致性系数，24篇文献报告了评分者客观性，但只有18篇文献同时报告了研究干预实施的忠实性、观察者一致性系数、评分者客观性三个要素，表明反馈研究质量的资料方面还需要加强。此外，从研究设计方面看，单一被试实验研究设计所占比重较大，随机对照实验研究所占比重较小，这与前人提出很少有纵向或对照实验证实PRT干预效果的观点一致［77］。因此，将来的干预研究可加强研究设计的系统化构建，进行更多的随机对照实验研究，并详细报告反映研究质量的相关数据，进一步提高PRT干预研究的质量。

（二）干预执行者的合作化

现有的研究发现，ASD儿童干预执行者较为多元，家长、同伴、治疗师等对其干预都具有一定的效果，也有部分研究将家长和治疗师相结合进行研究，但缺乏家长、教师、同伴等多个主体相结合实施PRT策略的研究。Korte等人进行的研究中，治疗师对ASD儿童家长进行培训指导，家长对ASD儿童实施PRT干预，并在干预的前15—20分钟加入治疗师控制的机器人以练习目标行为，结果显示机器人协助的PRT干预组在社交沟通和任务完成能力等方面的提高显著优于无机器人协助组［78］。这就说明干预执行者间相互协作能够有效提高干预效率，未来的研究可尝试将不同的干预执行者间结合，以更大化提升ASD儿童的能力，帮助其更好适应生活。

（三）干预手段的现代化

从当前的研究趋势来看，将现代信息技术与PRT干预相结合，可以提供创新的方法来改善对ASD儿童的干预效果。但目前，PRT与现代信息技术相结合的研究还是相对较少，45篇文献中仅有8篇文献涉及PRT干预策略与现代信息技术的结合。一方面，研究在對ASD儿童实施干预后利用功能磁共振成像技术（fMRI）或核磁共振成像（MRI）对ASD儿童进行筛查，检测ASD儿童的大脑神经活动状况［79-83］。另一方面，PRT策略与机器人技术相结合的研究应运而生［84-86］。将来的研究可从以下几个方面思考：首先，利用功能磁共振成像（fMRI）和脑电图（EEG）等神经影像技术，评估PRT干预对脑功能和连接的影响，以深入理解干预机制。其次，整合机器人技术作为合作伙伴，为儿童提供个性化、交互式的支持和引导，拓展干预执行主体和干预领域。最后，促进多学科合作和跨机构合作，整合教育学、心理学、神经科学和计算机科学等专家和研究者的知识和资源，推动现代信息技术与PRT干预的创新和应用。

（四）干预领域的纵深化

在PRT的五个关键领域中，动机是最先被确定并被视为影响所有其他领域的核心领域。以动机为核心领域的文献研究发表较多，而其他关键领域，如对多种线索的反应、自我管理、自我启动、同理心的研究则是近几年才开始的［87］。因此，亟需对其他领域进行更多研究，缺乏对这些领域的研究限制了研究结果对其他三个关键领域（未包含同理心）的普遍适用性［88］。

另外，除核心领域外，多数研究得出PRT对ASD儿童的社会交往、言语沟通能力提高具有显著效果，也有研究得出PRT干预可以改善ASD儿童的适应能力、焦虑情绪、问题行为等，但由于PRT改善ASD儿童适应能力、焦虑情绪等的研究较少，其有效性还需要进一步证实，将来的研究可进一步探索与深化。

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A Review of Foreign Researches on Pivotal Response Treatment in Children With Autism Spectrum Disorder

ZHAI Yue  PENG Yuntong

（College of Teachers， Chengdu University  Chengdu  610106 ）

Abstract：  Pivotal response treatment is an integrated naturalistic intervention model based on applied behavior analysis. This paper retrieved the intervention studies of foreign pivotal response treatment methods from the proposal to 2022. 45 selected studies were reviewed from four aspects of intervention object， study design， intervention implementation and intervention effect， and it finds that there are still deficiencies in researches in this field. According to this， four suggestions are put forward for the systematization of research design， the cooperation of intervention practitioners， the modernization of intervention methods， and the deepening of intervention fields for follow-up researches.

Key words：   autism spectrum disorder; pivotal response treatment; intervention

（特約编校  孙  敏）