希氏束起搏与右心室心尖部起搏对房室传导阻滞患者心脏结构学参数与功能学参数影响的临床研究

黄 琴,李 奎,王建灵,周 红,钟 惠,朱正芬

(四川大学华西医院宜宾医院 宜宾市第二人民医院心血管内科,四川 宜宾 644000)

房室传导阻滞(Atrioventricular block,AVB)主要由正常传导途径发生传导延迟、部分或全部阻滞导致,可引起心房冲动迟缓或无法到达心室,进而诱发心悸、心力衰竭等症状,严重者可影响心脏泵血、收缩功能障碍,导致心源性晕厥、心力衰竭、心搏骤停,甚至威胁患者生命[1-2]。永久起搏器植入对心房传导阻滞和患者临床症状具有明显改善效果,可有效降低患者死亡风险[3]。右心室心尖部起搏(Right ventricular apex pacing,RVAP)为临床上安装心室起搏的传统位点,具有难度小、固定容易等优势,且对心房颤动、心力衰竭具有较好的缓解效果[4-5]。临床研究发现,RVAP可影响心室血流,长期使用可引起心室收缩、舒张障碍,加重心力衰竭风险[6]。希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)位点位于希氏束部位或附近部位,更接近生理激动顺序,与RVAP比较,其造成的心功能影响更小,理论上而言更易产生较为理想的起搏效果[7-8]。目前,临床上关于HPB的临床研究较少,基于此本研究拟通过对比HPB与RVAP对AVB患者的治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院104例AVB患者为研究对象,入院时间为2019年7月至2022年7月。病例纳入标准:①经心电图、超声心动图检查确诊为AVB;②年龄>18岁;③符合中国起搏电生理学会心脏起搏器置入指征;④均为首次心脏起搏器置入;排除标准:①先天性心脏功能障碍者;②患者存在心力衰竭、心脏瓣膜等症状者;③重器质性疾病者;④神状态正常;⑤在急慢性感染者。随机分为HBP组和RVAP组,两组一般资料均衡可比(均P>0.05),见表1。本研究已获医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 术前准备:所有患者术前均完成相关检查,术前1 h预防性使用抗生素,患者取仰卧位,采用1%利多卡因局部麻醉。RVAP植入:①建立静脉通路:于左锁骨下静脉行Seldinger穿刺,建立静脉通路,X线辅助下向右心系统送入J型导引钢丝并确认送入位置无误;②制作囊袋:作5 cm的切口,分离皮下组织至深筋膜,在切口下方制作一囊袋并止血,囊袋大小与起搏器相近;③植入电极:沿导丝送入套管和扩张管,并沿扩张管向右心房送入起搏导线,分别于心房、心室合适位置放置起搏导线,X线透射检查起搏导线的植入位置;④在右心室心尖部放置起搏器,术中记录起搏阈值、R波幅度、电极阻抗、QRS时限。HBP植入:将标测导管经股静脉送至三尖瓣瓣环前间隔部,通过导电生理仪(GE,美国)标测较大的希氏束,从锁骨下静脉处建立静脉通道,X线透射下植入HBP导线(Medtronic,美国,型号:Med3830),调整导线的弯曲度使头部与希氏束标测导管头端同向,采用3830导线穿刺向局部组织,使其头端露出1 cm左右,若记录到大的希氏束,成功进行HBP,则顺时针旋转进行固定,将指引导管撤值至高位右房,完成相关参数测定。HBP导线植入时优先与较大的希氏束相接,如不能接入也可进行希氏束旁起搏与心室融合。

1.3 观察指标 ①心脏结构学参数:分别于术前和术后经胸超声心动图检查患者心脏结构学参数;②心率和血流动力学参数:分别于手术前后1、6个月采用心脏彩超检测心率(HR)、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)和左室射血分数(LVEF);③心脏起搏参数:比较两组术中、术后1、6个月心脏起搏阈值、R波幅度、电极阻抗;④比较两组术中、术后1、6个月QRS时限。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以“均数±标准差”表示,行t检验或重复测量方差分析;计数资料用[例(%)]表示,行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者心脏结构学参数比较 两组手术前后心脏结构学参数左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)比较,无统计学差异(均P>0.05),见表2。

表2 两组患者心脏结构学参数比较(mm)

2.2 两组患者心脏起搏参数比较 两组术中、术后1、6个月心脏起搏阈值、R波幅度、电极阻抗比较,无统计学差异(均P>0.05),见表3。

表3 两组患者心脏起搏参数比较

2.3 两组患者心率和血流动力学参数比较 术前、术后1个月,两组HR、SV、CI、LVEF比较无统计学差异(均P>0.05),HBP组术后6个月HR、SV、CI、LVEF显著高于RVAP组(均P<0.05),见表4。

表4 两组患者心率血流动力学参数比较

2.4 两组患者手术前后QRS波时限比较 两组术前、术后1个月QRS时限比较无统计学差异(P>0.05),RVAP组术后6个月QRS波时限显著低于HBP组(P<0.05),见表5。

表5 两组患者手术前后QRS波时限比较(ms)

3 讨 论

AVB是与年龄相关的窦房传导系统类疾病,随着年龄增长,窦房结活细胞数目减少,起搏活性降低,当窦房结活细胞降低到一定程度时可引起窦房结起搏障碍,心房冲动无法正常传至心室,继而引起心房冲动传导异常[9-10]。AVB患者心房冲动传导异常可引起心电活动迟缓,如不及时治疗很可能损伤心脏泵血功能、引起心律失常、血流动力改变等,严重者可导致心力衰竭、猝死[11]。

起搏器植入治疗是AVB首选疗法,其主要通过起搏器对心脏植入电极发出的电信号刺激心脏收缩,以维持心房正常的冲动传导[12-14]。近年来,随着生理性起搏理念的不断普及,接受起搏器治疗的AVB患者采用起搏器治疗者逐渐增多,多项研究指出,AVB患者心脏信号传导恢复与电极植入位置密切相关,不同的植入部位引起的传导效果均有差异,虽然目前起搏器植入治疗日渐广泛,但仍无法完全模拟人体正常的起搏模式,临床上对起搏器植入位置的探讨仍未有确切定论[15-17]。

受手术操作技术、起搏器功能限制,起搏器植入位点有限,右心室尖部为当前心脏起搏器植入的常用位点,该位点肌小梁密集,便于电极固定,可满足临床对起搏的要求,且起搏效果也得到广泛证实[18]。然部分研究发现,右心室尖部发起心室激动信号时,心室收缩形态、起始方向与正常状态相反,长期下去可引起左右心室激动传导失常,致使两心室收缩无法同步,导致心功能损伤,甚至诱发不良心血管事件[19-20]。研究发现,RVAP与心力衰竭、心房颤动等发生密切相关[21-22]。学者魏婕[23]研究发现,右心室间隔部位起搏,可增加二尖瓣反流,影响心脏血流动力学。希氏束起搏是目前公认的最符合生理要求的起搏方式,希氏束为索状结构,起于房室结前下缘,穿越中央纤维体,骑跨于心室间隔顶部,而后分为左、右束支,左束支呈扇形分布,可为手术提供更为广泛的定位靶点,且左束支周围有较多的心肌组织分布,易于电极固定[24]。与RVAP比较,HBP可获得更为接近正常状态的电激动顺序,使左右心室实现收缩同步,减少二尖瓣反流,降低心脏负荷及不良心血管事件的发生风险[25]。但HBP的操作难度较大,起搏技术要求较高,可能存在阈值不稳定、感知异常等问题,针对重度ABV患者,如果组织位点在希氏束以下则不能有效起搏。

本研究显示,术前、术后6个月两组心脏结构学参数LVESD、LVESDD、IVS、LVPW比较,差异均无统计学意义,提示两种起搏方式对心室收缩、舒张、心室厚度产生的影响相当。对比两组心脏起搏参数发现,两组心脏起搏阈值、R波幅度、电极阻抗比较均无统计学差异,提示两种起搏方式在起搏参数均较为稳定。两组术前血流动力学比较无统计学差异,而术后6个月,HBP组HR、SV、CI、LVEF显著高于RVAP组,提示HPB远期对血流动力学的影响较小。其主要原因是,HPB对左右心室收缩的同步性控制更好,起搏效果更接近于正常的心脏起搏,故而对心脏泵血的影响更小。QRS波时限是心室电同步性的重要指标,本研究结果中,HBP组术后QRS波时限变化较小,且明显短于RVAP组,更接近于正常范围,提示了HPB可更好地保持良好的电活动同步性。

综上所述,HBP对AVB患者的电-机械同步性优于RVAP,近期心脏血流动力学及心功能稳定性良好。