哮喘不是年轻人的专利

■李晓明（上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科）

支气管哮喘简称哮喘，作为常见的慢性气道炎症性疾病，一直被认为是年轻群体中的多发疾病。但流行病学调查显示，老年人哮喘的发病率并不低于年轻人。老年哮喘在诊断和治疗上多存在不足，反复发作的哮喘症状不仅影响老年患者的生活质量，还造成了巨额的医疗支出。因此，正确认识老年哮喘并加强疾病的综合管理具有重要意义。

老年哮喘的定义和流行病学

随着全球人口老龄化的加剧，老年哮喘的患病率在持续上升。广义上，老年哮喘指的是年龄≥65岁的哮喘患者。在临床实践中，老年哮喘有两种类型：一类是年轻时发病，病情迁延不愈，到65 岁以后仍有反复发作的哮喘症状，又称为早发性老年哮喘或长期哮喘。另一类是65 岁以后新诊断的哮喘，称为晚发性哮喘，也就是狭义上的老年哮喘。老年哮喘的患病率在4%～15%，且随着年龄的增长而增加。另外，由于老年患者对自身疾病认识不足，哮喘控制水平较差，使得老年哮喘的病死率更高。

老年哮喘的病因

伴随年龄的增长，肺结构和功能的老化以及机体免疫功能的退化都在一定程度上导致了老年哮喘的发病。

首先就是肺结构的老化，如肺泡扩大、肺组织弹性减弱、气道周围支撑结构减少等会导致气道塌陷。其次，分布于气道平滑肌的β 肾上腺素能受体功能退化，使气道平滑肌在接触刺激物时更容易收缩，从而导致气道痉挛。中性粒细胞性气道炎症在老年哮喘中占很大比例，这可能与机体衰老过程中产生的慢性低级别炎症状态又称“炎症衰老”有关。

另外，吸烟、反复呼吸道感染、胃食管反流、慢性病药物（阿司匹林、倍他乐克等）的使用也是老年哮喘发病的高危因素。

老年哮喘的临床表现及诊断

老年哮喘在症状上与年轻哮喘相似，但病情更重，常在夜间或凌晨加剧。由于老年人多合并高血压、冠心病、慢阻肺等基础病，急性发病时易发生重症哮喘甚至是呼吸衰竭。

客观诊断哮喘需要行肺功能检查。哮喘患者的肺功能可表现为阻塞性的通气功能障碍，在吸入支气管舒张剂后气流受阻得到一定程度的改善（支气管舒张试验阳性）。但也有一部分患者在就诊时肺功能是正常的，肺功能正常不能完全排除哮喘。

若患者肺功能未提示气流受阻，还需要行支气管激发试验，即在吸入支气管激发剂后再次进行肺功能检查，若出现一定程度气流受阻则为支气管激发试验阳性。支气管舒张和激发试验阳性均是可变的气流受限的客观依据。当患者年龄≥65 岁，有反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽和可变的气流受限的客观依据，并排除其他疾病引起的上述症状后，即可诊断为老年哮喘。

老年哮喘的综合管理

临床上，哮喘分为急性发作期和慢性持续期。慢性持续期的自我管理是控制哮喘症状，减少急性发作的重点。老年哮喘慢性持续期应遵循“评估-治疗-监测”的管理策略。

病情评估需综合考虑患者在过去的4 周内是否存在以下4 种情况：日间哮喘症状＞2 次/周；夜间因哮喘憋醒；使用缓解药物次数＞2 次/周；哮喘引起的活动受限。若不存在则为控制良好，存在1～2 项为部分控制，存在3～4 项为未控制。

慢性持续期的治疗，首先是一般治疗，建议有明确过敏原的患者脱离过敏原，同时应戒烟，避免烟草暴露，避免使用可能引发或加重哮喘的药物如阿司匹林、倍他乐克等。其次是药物治疗，慢性持续期的治疗药物主要是控制类药物，需要长期使用。通过抗炎作用控制哮喘症状的常用药物有：

1.糖皮质激素 这是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。吸入给药是老年哮喘患者的首选给药途径。吸入性糖皮质激素（ICS）的代表药物有布地奈德、丙酸氟替卡松。ICS 可能在口咽部蓄积从而造成发声困难或真菌感染，因此用药后应及时漱口。对于吸入糖皮质激素加长效β2 受体激动剂不能控制的慢性持续性哮喘可使用小剂量口服激素治疗，但长期口服激素可能会导致老年患者骨质疏松、血糖控制不佳、青光眼等。因此，口服激素期间应同时加强钙剂补充，密切监测血糖，预防不良反应的发生。

2.β2 受体激动剂 可分为短效β2 受体激动剂（SABA,维持时间4～6 小时）和长效β2 受体激动剂（LABA，维持10～12 小时）。SABA 的代表药物有沙丁胺醇和特布他林，通过吸入给药，可起到快速缓解哮喘症状的作用，但大剂量使用会导致心动过速、震颤和低钾血症。LABA 的代表药物有福莫特罗和沙美特罗。在临床上LABA 不单独使用，多与ICS联合组成ICS/LABA 复合制剂起到协同抗炎和平喘的作用。

3.抗胆碱药物 分为短效抗胆碱药物（SAMA，如异丙托溴铵）和长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵），通过雾化或吸入给药。舒张支气管的作用弱于β2 受体激动剂，老年患者中常见的不良反应有口干、视力模糊、尿潴留等。LAMA 和ICS/LABA 联合制成三联制剂，用于重症哮喘和哮喘合并慢性阻塞性肺病的患者。

4.白三烯受体拮抗剂 代表药物有孟鲁司特，口服给药，在老年人群中耐受性好，安全性高。可与ICS 合用减少哮喘急性发作。

5.茶碱类药物 有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、兴奋呼吸的作用，低浓度的茶碱类药物还有抗炎作用。不良反应有恶心、呕吐、心率增快等。在使用过程中应严密监测血药浓度。老年患者推荐使用缓释茶碱如茶碱缓释片治疗。

6.生物靶向治疗 目前主要的生物靶点有IgE、IL-4 受体、IL-5 受体等，均用于重度嗜酸粒细胞性哮喘和高剂量ICS/LABA 不能控制的哮喘。

老年哮喘慢性持续期多采用联合用药方案。在治疗过程中需持续监测哮喘控制水平，根据控制水平调整用药方案。老年哮喘患者作为一个日趋庞大的群体不容忽视，临床医生应根据老年人的生理学及病理生理学特点对其进行个体化治疗。老年患者也应掌握一定的哮喘管理知识，在哮喘控制良好时遵医嘱降级治疗，在控制欠佳时及时就医寻求升级治疗，通过不断调整治疗方案来达到控制哮喘症状、维持正常生活水平、避免急性发作、减少药物不良反应的最终目标。