全腔镜甲状腺全切术治疗早期分化型甲状腺癌患者的临床疗效及对应激反应和认知功能的影响△

李梦斐，张浩萌，吕勇刚，郑奔，王晓峰#，杨龙

西北大学附属医院·西安市第三医院1甲乳外科，2普外科二病区，西安 7100180

甲状腺癌是甲状腺常见的恶性肿瘤，多数甲状腺癌的恶性程度较低，其中分化型甲状腺癌的预后和治疗效果相对较好[1]。早期分化型甲状腺癌患者通常没有颈部淋巴结转移，因此，其临床特征与良性肿瘤相似，进展缓慢，且恶性程度较低[2-3]。因为分化型甲状腺癌对化疗极不敏感，早期分化型甲状腺癌主要采用手术治疗，但传统开放手术容易留下瘢痕，影响患者的美观度[4]。相关资料显示，在治疗效果良好的情况下，大多数患者希望减少瘢痕创伤。目前，微创手术在临床实践中逐步完善[5]。近年来，全腔镜手术是甲状腺癌手术治疗的发展趋势，具有术野清晰、创伤小等优点，但目前临床对该术式的安全性及临床效果仍存在争议[6-7]。本研究探讨全腔镜甲状腺全切术在早期分化型甲状腺癌患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2022 年6 月西北大学附属医院·西安市第三医院收治的早期分化型甲状腺癌患者。纳入标准：①符合《美国甲状腺学会2009年分化型甲状腺癌诊治指南解读》[8]中关于分化型甲状腺癌的诊断标准，临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；②经病理学检查确诊为分化型甲状腺癌，肿瘤直径＜2 cm；③无颈部特异性淋巴结；④年龄≤80 岁。排除标准：①存在手术禁忌证；②既往甲状腺手术史；③合并其他恶性肿瘤；④近期接受过相关治疗。依据纳入和排除标准，本研究共纳入125 例早期分化型甲状腺癌患者，依据手术方式的不同分为对照组（n=62）和观察组（n=63），对照组患者给予开放性甲状腺切除术，观察组患者给予全腔镜甲状腺全切术。对照组中，男25 例，女37 例；年龄21～48 岁，平均（36.17±5.33）岁；肿瘤直径0.50～1.85 cm，平均（1.12±0.36）cm；病理类型：滤泡状癌12 例，乳头状癌50 例；临床分期：Ⅰ期38 例，Ⅱ期24 例。观察组中，男24 例，女39 例；年龄21～49 岁，平均（36.28±5.24）岁；肿瘤直径0.51～1.86 cm，平均（1.14±0.34）cm；病理类型：滤泡状癌13 例，乳头状癌50 例；临床分期：Ⅰ期41 例，Ⅱ期22 例。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

对照组患者给予开放性甲状腺切除术。患者全身麻醉后取仰卧位，在上胸窝和颈部横纹区做一个6～8 cm 的切口。若为双侧或多发病灶或峡部癌，则在全切除术后继续对对侧甲状腺进行次全切除或在胸骨上窝内放置引流管。

对熟练掌握开放性甲状腺切除术的医师进行全腔镜甲状腺全切术培训，培训周期6 个月，培训完毕合格后对观察组患者进行全腔镜甲状腺全切术。患者全身麻醉后取仰卧位，肩部抬高，颈部过度伸展，并进行胸乳入路。采用扇形分离杆或卵形镊子分离皮下深筋膜间隙，并在切口中放置1 cm 套管针。维持气腹压力6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），插入一个30°镜头，在两侧乳晕上部切开约0.5 cm，然后放置0.5 cm 套管针、超声刀和抽吸装置，进一步分离皮下空间，外侧至胸锁乳突肌外缘，位于甲状软骨上方。采用超声刀切开白线，分离韧带肌肉，切断甲状腺峡部，沿气管前间隙将受累侧腺叶分离至Berry 韧带内侧，腺叶向内向上拉。使用牵开器，将带状肌肉拉向外侧，直接推开腺叶的疏松结缔组织。采用超声刀沿甲状腺真囊切断甲状腺下动脉和静脉的三级分支，显露喉返神经，上甲状腺向上移动。解剖分离环甲状腺炎间隙，切除腺叶上极，继续向上拉动腺叶，分离神经进入喉部的Berry 韧带，切除腺叶，保留少量神经进入喉腺；提起患侧中央淋巴结，采用分离钳沿喉返神经走行分离，解剖患侧淋巴结，用蒸馏水浸泡伤口，连续缝合颈部白线，乳晕切口通向引流管。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 临床疗效 依据《分化型甲状腺癌的诊治指南解读》[9]中疗效评价标准评估两组患者的临床疗效：显效，症状完全消失，未发生并发症；有效，症状明显减轻，未发生并发症；无效，症状无明显改善甚至加重。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 应激反应指标 手术前后，抽取两组患者晨起空腹外周静脉血8 ml，3000 r/min 离心10 min，收集上层血清，置于-20 ℃冰箱保存待检。采用酶联免疫吸附法检测两组患者应激反应指标，包括皮质醇、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）。

1.3.3 认知功能 术前、术后2 天、术后7 天，采用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）[10]评估两组患者的认知功能，总分30 分，评分越高表示认知功能越好。

1.3.4 并发症 包括创面感染、创面出血、发音困难、手足麻木。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

观察组患者的治疗总有效率为95.24%（60/63），高于对照组患者的82.26%（51/62），差异有统计学意义（χ2=5.294，P=0.021）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]*

2.2 应激反应指标的比较

术前，两组患者血清皮质醇、NE、AngⅡ、SOD水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者血清皮质醇、NE、AngⅡ水平均低于本组术前，SOD 水平均高于本组术前，观察组患者血清皮质醇、NE、AngⅡ水平均低于对照组，SOD水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者应激功能指标的比较

2.3 认知功能的比较

术前和术后7 天，两组患者MMSE 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2 天，对照组患者MMSE 评分低于本组术前和观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者MMSE 评分的比较（±s）

表3 手术前后两组患者MMSE 评分的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

组别对照组（n=62）观察组（n=63）t值P值术前22.36±3.47 22.18±3.54 0.287 0.775术后2天18.79±3.26*22.84±3.64 6.549 0.000术后7天22.25±3.24 23.19±3.14 1.647 0.102

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为3.17%（2/63），与对照组患者的11.29%（7/62）比较，差异无统计学意义（χ2=3.080，P=0.079）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

相关研究显示，甲状腺癌的发病率逐年增加，每年增加约6%[11]。甲状腺癌的发病机制复杂，主要表现为颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、发声困难和全身疼痛症状。其中，分化型甲状腺癌占所有病理类型的90%以上，多数早期患者可在术后恢复正常[12-14]。

目前，甲状腺癌的治疗主要采用手术，手术方式包括腺叶、峡部切除术及全切术，腺叶、峡部切除术适用于直径＜2 cm 且肿瘤局限的患者，全切术适用于术前明确诊断为甲状腺癌的患者[15-16]。传统甲状腺手术的效果已得到临床证实，但需要在颈部前方做弧形切口，术后切口瘢痕明显，部分患者术后可伴有不同程度的吞咽障碍，颈前部皮肤感觉异常，患者不容易接受，无法满足患者的心理和审美需求[17]。近年来，随着微创手术的不断发展，全腔镜甲状腺全切术成为甲状腺癌治疗的热点，其入路方式以胸-乳为主，具有较大的操作空间，能同时处理双侧病灶，无需缝合两侧乳晕区切口，术后瘢痕较少，因此，备受患者青睐[18]。

本研究结果显示，接受全腔镜甲状腺全切术的观察组患者的治疗总有效率为95.24%，高于对照组患者的82.26%，且不会增加术后创面感染、创面出血、发音困难、手足麻木等并发症的发生风险，这可能是因为全腔镜可放大局部组织、视野清晰、术野相对开阔，能够彻底清除病灶及中央区淋巴结，达到手术根治的目的。本研究接受全腔镜甲状腺全切术的观察组中仅出现1 例发音困难和1例手足麻木，分析原因可能是，发音困难可能与术中牵拉声带、不慎损伤喉返神经有关，也可由血肿或瘢痕组织压迫牵拉喉返神经导致；手足麻木可能是因为术中甲状旁腺受损导致钙质吸收异常，血钙下降。此外，既往研究显示，全腔镜甲状腺全切术创伤较小、术后恢复较快，且不会增加并发症的发生风险[19]。

内皮损伤可影响身体的各种功能，引发各种并发症，增加手术风险。皮质醇是肾上腺分泌的类激素，可以在压力下维持身体的正常生理功能，其水平异常升高会导致血压升高、血糖升高和免疫细胞数量变化等。NE 为茶酚胺类激素，可以维持心血管系统中各种受体的稳定性，水平升高可导致血管收缩、血压升高、组织和器官的血液供应减少。AngⅡ是血管收缩素，其可以增强手术区域血管收缩，减少局部血流，影响术后恢复，高水平的AngⅡ能够导致血压升高。SOD 为抗氧化酶，可有效清除机体自由基，保护并修复细胞，避免细胞损伤[20]。本研究结果显示，接受全腔镜甲状腺全切术的观察组患者各应激反应指标的改善程度均优于开放性手术患者，表明全腔镜甲状腺全切术能够减少机体应激，促进机体恢复。此外，多数早期分化型甲状腺癌患者在开放性手术后会发生不同程度的认知功能减退，这可能是因为手术易损伤突触功能，出现中枢神经系统的失忆反应，最终导致认知功能损伤。本研究结果显示，全腔镜甲状腺全切术患者的认知功能并未出现明显变化，这可能是因为超声刀的精确切割能有效避免局部血管和神经损伤，其不仅可以保护皮肤的触觉功能，避免局部皮肤感觉异常，还可以直接切断血管，充分止血，降低术中出血量。

综上所述，与开放性甲状腺切除术比较，全腔镜甲状腺全切术能减轻机体应激反应和认知功能障碍，提高临床疗效。