全腔镜Ivor-Lewis术在食管癌中的疗效及对疼痛指标的影响

王林 刘光义 单体海

食管癌是临床常见的消化系统肿瘤，多发生于胸中下段，发病率及死亡率均居于恶性肿瘤前列，临床常采用外科手术治疗[1]。全腔镜经颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术（McKeown 术）及全腔镜经腹胸二切口食管癌根治胸内吻合术（Ivor-Lewis术）是临床常用的术式，两者之间的区别在于吻合部位和切口数量的不同：全腔镜McKeown 术于颈部吻合，取右胸及腹部三切口；全腔镜Ivor-Lewis 术于右胸吻合，取右胸及腹部两切口[2-3]。与全腔镜McKeown 术相比，全腔镜Ivor-Lewis 术切口更少、对机体的损伤更小，整体效果更佳。本研究使用平行对照法，探讨全腔镜Ivor-Lewis 术在食管癌中的疗效及对疼痛指标的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2021 年1 月潍坊市心脏病医院收治的食管癌患者101 例。纳入标准：（1）确诊为食管癌；（2）影像学检查肿瘤无外侵和转移，颈部及锁骨区无淋巴结转移；（3）存在手术指征。排除标准：（1）存在既往胸颈部手术史；（2）伴有心肝肾功能异常；（3）伴有其他恶性肿瘤；（4）合并肺部疾病；（5）合并感染性疾病；（6）合并精神疾病。使用随机数字表法将101 例食管癌患者分为观察组51 例及对照组50 例。本院医学伦理委员会批准此研究，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

观察组接受全腔镜Ivor-Lewis 术治疗。常规消毒铺巾，取仰卧位，于脐部下1 指位置取10 mm 切口，建立人工气腹后，置入腹腔镜，将胃小弯及胃大弯游离，清扫胃左动脉旁淋巴结，游离膈肌脚，扩大食管裂孔后，清扫贲门旁淋巴结，游离全胃。离断食管，制备管状胃，置入空肠营养管，将管状胃纳入腹腔后缝合切口。调整患者体位为左侧卧位，在右侧腋中线第7 肋间的位置置入胸腔镜，沿食管游离至食管裂孔，清扫淋巴结后，于病灶上缘置荷包缝合，缝合后切断食管，取出肿瘤，切开顶部置入吻合器。经鼻放入胃管并固定，固定空肠管顶端。迁出空肠管后，重新置入胃管，切除管状胃切口，常规缝合及留置引流管。对照组接受全腔镜McKeown 术治疗。常规消毒铺巾，取左侧卧位，麻醉后，在胸腔镜下食管游离，清扫胸部淋巴结后，与观察组操作相同，将患者体位调整为平卧位，于腹腔镜下游离胃，清扫腹部淋巴结，制作管状胃，游离颈段食管，荷包钳置入缝合，食管切断，取出肿瘤，经颈部切口拉出管状胃，食管胃顶端吻合，十二指肠管、胃管留置后，管状胃切口切除，未见明显出血，缝合切口。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标。记录两组手术、引流管留置及术后住院时间，以及术中出血量、淋巴结清扫数。（2）疼痛指标。于术前及术后1 d，采集两组患者5 mL 清晨空腹静脉血，离心处理后取上清液，使用酶联免疫吸附法（ELISA）检测P 物质（SP）、神经肽Y（NPY）、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）水平。使用全自动血液分析仪检测钾离子（K+）水平。（3）肺功能指标。于术前及术后7 d，使用德国耶格公司生产的Jaeger 肺功能测定仪测定两组第1 秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）、FEV1预计值百分比（FEV1%pred）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）水平，计算FEV1占FVC 的百分比（FEV1/FVC%）。（4）肿瘤标志物指标。于术前及术后1 个月，采集两组患者5 mL 清晨空腹静脉血，离心处理后取上清液，使用ELISA 检测转录因子YY1（YY1）、可溶型MHC-Ⅰ类链相关蛋白A（sMICA）及细胞角蛋白19 片段抗原21-1（Cyfra21-1）水平。（5）并发症发生率。记录两组术后并发症的发生情况，计算发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料对比

观察组中男29 例，女22 例；年龄45～81 岁，平均（58.43±3.29）岁；TNM 分期：Ⅰ期11 例、Ⅱ期24 例、Ⅲ期16 例。对照组中男28 例，女22 例；年龄44～80 岁，平均（58.32±3.21）岁；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期15 例。两组一般资料相较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标对比

观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）；两组淋巴结清扫数、引流管留置时间、术后住院时间相较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标对比（±s）

表1 两组手术相关指标对比（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 淋巴结清扫数（个） 引流管留置时间（d） 术后住院时间（d）观察组（n=51） 161.21±18.94 97.34±10.23 31.23±4.35 10.12±2.35 13.43±4.65对照组（n=50） 196.32±17.87 104.34±10.21 30.54±4.29 10.15±2.31 13.28±4.69 t 值 9.578 3.442 0.803 0.065 0.161 P 值 0.000 0.001 0.424 0.949 0.872

2.3 两组疼痛指标对比

术前，两组的SP、NPY、5-HT、NE 及K+水平相较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组上述指标均上升，观察组均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组疼痛指标对比（±s）

表2 两组疼痛指标对比（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 SP（μg/mL）NPY（ng/L）5-HT（nmol/L）术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d观察组（n=51） 1.36±0.31 5.98±0.98* 198.43±15.42 353.23±46.36* 0.22±0.03 0.37±0.05*对照组（n=50） 1.32±0.36 8.64±1.21* 199.01±14.95 396.54±50.79* 0.22±0.02 0.69±0.07*t 值 0.598 12.152 0.192 4.477 0.000 26.477 P 值 0.550 0.000 0.848 0.000 1.000 0.000组别 NE（ng/L）K+（mmol/L）术前 术后1 d 术前 术后1 d观察组（n=51） 1.58±0.12 2.38±0.21* 3.93±0.30 4.32±0.21*对照组（n=50） 1.60±0.14 5.43±0.18* 3.98±0.32 4.71±0.27*t 值 0.771 78.299 0.810 8.112 P 值 0.442 0.000 0.419 0.000

2.4 两组肺功能指标对比

术前，两组的FEV1/FVC%、FEV1%pred、PaO2及SaO2水平相较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组上述指标均降低，观察组均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组肺功能指标对比（±s）

表3 两组肺功能指标对比（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 FEV1/FVC%（%）FEV1%pred（%）PaO2（mmHg）SaO2（%）术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d观察组（n=51） 83.24±6.53 78.42±6.59* 81.03±4.54 74.34±5.02* 96.23±7.63 86.42±4.34* 98.01±7.64 95.23±6.98*对照组（n=50） 83.42±6.51 68.34±6.52* 81.09±4.59 66.23±5.43* 96.28±7.58 73.21±4.54* 98.03±7.61 92.21±6.87*t 值 0.139 7.726 0.066 7.796 0.033 14.949 0.013 2.191 P 值 0.890 0.000 0.948 0.000 0.974 0.000 0.990 0.031

2.5 两组肿瘤标志物指标对比

术 前，两 组 的YY1、sMICA 及Cyfra21-1 水平相较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组上述指标水平均降低，观察组均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组肿瘤标志物指标对比[μg/L，（±s）]

表4 两组肿瘤标志物指标对比[μg/L，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 YY1 sMICA Cyfra21-1术前 术后1 个月 术前 术后1 个月 术前 术后1 个月观察组（n=51） 8.63±1.58 5.13±0.69* 4.98±0.63 1.96±0.26* 13.97±2.98 6.43±1.21*对照组（n=50） 8.59±1.53 6.78±1.02* 4.96±0.57 2.36±0.48* 13.91±2.93 8.23±1.25*t 值 0.129 9.539 0.167 5.221 0.102 7.353 P 值 0.897 0.000 0.867 0.000 0.918 0.000

2.6 两组并发症发生率对比

观察组并发症发生率低于对照组（χ2=3.945，P=0.047），见表5。

表5 两组患者的并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

临床治疗食管癌常采用外科手术疗法，食管的解剖位置特殊性较强，于食管处进行淋巴结清扫复杂程度较高，易对肺功能及喉返神经产生损伤，导致术后并发症多发[4]。因此，临床医师对治疗食管癌的根治术式进行不断探究及改进，全腔镜Ivor-Lewis 术及全腔镜McKeown 术是目前主流的腔镜食管癌根治术[5-6]。两种术式的基本操作相同，区别于全腔镜McKeown 术取右胸及腹部三切口，于颈部吻合；全腔镜Ivor-Lewis 术取右胸及腹部两切口，于右胸吻合[7]。本研究结果显示，接受全腔镜Ivor-Lewis 术治疗的患者手术相关指标整体优于接受全腔镜McKeown 术的患者，可见全腔镜Ivor-Lewis 术的手术效果更优异。

SP 及NPY 是疼痛指标，敏感度较高，在机体受到创伤或接受侵入性手术后，其在血液中的表达量显著增加；5-HT、NE 及K+是疼痛介质，K+刺激机体产生物理性刺激，影响5-HT 的分泌，诱导局部组织对神经末梢产生刺激，从而引发疼痛；NE是目前已知的机体最重要的疼痛介质之一[8-9]。相较于全腔镜McKeown 术，全腔镜Ivor-Lewis 术中，可将胃管固定在食管床上，以此减少胸胃占位效应的发生；同时，术中无需取颈部及腹部切口，在很大程度上且减少疼痛介质的释放[10-11]。本研究结果显示，接受全腔镜Ivor-Lewis 术治疗的患者的SP、NPY、5-HT、NE 及K+水平均低于接受全腔镜McKeown 术的患者，可见全腔镜Ivor-Lewis 术可显著降低食管癌患者的术后疼痛程度。

食管癌根治术中会对肺组织产生一定的损伤及压迫，且术后易发生肺部感染，会对患者术后的肺功能产生影响[12]。全腔镜McKeown 术和全腔镜Ivor-Lewis 术均为经右胸入路，对机体重要的呼吸肌—膈肌的损伤较小，减少了对主动脉弓和心脏的压迫。但全腔镜Ivor-Lewis 术无需进行颈部切口，减轻了对气管血运的损伤，更好地保护了肺功能[13]。本研究结果显示，接受全腔镜Ivor-Lewis 术治疗患者 的FEV1/FVC%、FEV1%pred、PaO2及SaO2水 平均高于接受全腔镜McKeown 术的患者，可见全腔镜Ivor-Lewis 术可减轻对食管癌患者肺功能的损伤。

肿瘤标志物是用于评价肿瘤组织功能的首选指标。临床研究显示，YY1 与恶性肿瘤的发生具有密切联系，在乳腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤患者中，YY1 均呈现高表达状态；sMICA 是自然杀伤细胞的配体，对肿瘤细胞具有显著的破坏作用；Cyfra21-1则是一种肿瘤相关抗原，在恶性肿瘤患者体内表达量较高[14-15]。相较于全腔镜McKeown 术，全腔镜Ivor-Lewis 术可减少对肿瘤组织的挤压及牵拉，可在很大程度上减少肿瘤标志物进入血液循环[16-18]。本研究结果显示，接受全腔镜Ivor-Lewis 术治疗的患者的YY1、sMICA 及Cyfra21-1 水平均低于接受全腔镜McKeown 术的患者，可见全腔镜Ivor-Lewis术可减少肿瘤标志物的释放，延缓肿瘤的发展进程。

全腔镜McKeown 术经胸腔上提管胃时，管胃放置不确切，可改变引流管放置位置而降低术后引流效果，导致并发症。而全腔镜Ivor-Lewis 术则无需经胸腔上提管胃，可避免胸胃占位效应，在很大程度上减少并发症的出现[19-20]。本研究结果显示，接受全腔镜Ivor-Lewis 术治疗的患者的并发症发生率低于接受全腔镜McKeown 术的患者，可见全腔镜Ivor-Lewis 术可减少食管癌患者的术后并发症的发生。

综上所述，全腔镜Ivor-Lewis 术可降低食管癌患者的术后疼痛程度、减少肺功能损伤、减缓肿瘤发展进程、减少术后并发症，安全有效。