关于全腔镜甲状腺切除手术的伦理思考*

费 阳，田 文

(解放军总医院第一附属医院普外科，北京 100048，feiyang304py@sina.com)

·临床伦理·

关于全腔镜甲状腺切除手术的伦理思考*

费 阳，田 文**

(解放军总医院第一附属医院普外科，北京 100048，feiyang304py@sina.com)

对目前全腔镜甲状腺切除手术所面临的几个临床伦理问题进行了具体地分析，认为该手术方式符合不伤害原则和有利原则，尊重了患者的知情同意和自主选择的权利，且患者的收益远大于风险。因此，全腔镜甲状腺切除手术是符合医学伦理学原则的。

全腔镜;甲状腺切除;医学伦理学;临床伦理

近年来，甲状腺疾病的发病率日益增高，B超对甲状腺结节的诊断率可达40%，而甲状腺癌的发病率虽低，但却增长迅速，目前已居女性恶性肿瘤的第五位。［1］甲状腺疾病预后良好，良性结节对患者生命无影响，而甲状腺癌中约95%为分化型甲状腺癌，生存期普遍在10年甚至30年以上。所以甲状腺手术方式也摆脱了以“根治”为唯一目的的单一模式，进入了“根治”兼顾“美容”及“隐私”的生物心理社会的现代医学模式时代。全腔镜甲状腺切除手术在手术模式的转变中起到了关键性的作用，自1996年意大利的Hüscher开展首例全腔镜甲状腺腺叶切除手术以来，［2］该术式由于其良好的美容效果而受到广大患者尤其是女性患者的欢迎，但很多临床伦理问题也随之出现，笔者对其作以讨论，与同行交流。

1 是否符合不伤害原则

不伤害原则即医务人员要在医疗过程中为患者提供无伤害或将伤害降到最小的医疗服务。而全腔镜甲状腺手术，无论是胸乳入路或全乳晕入路，都需要在颈胸部潜行游离较大范围的皮瓣以建立腔镜间隙，因此有人认为该手术方式不是微创，而是“巨创”手术。国内外很多学者做了这方面的研究，于金玲等［2］将全腔镜甲状腺手术与开放手术进行了比较，发现两组间在术后疼痛、CRP、IL－6等创伤指标方面无明显差异;孙志刚等［3］也在比较研究中发现全腔镜及开放甲状腺手术对患者淋巴细胞等免疫指标的影响也没有明显差异。国外Ikeda等［4］认为全腔镜甲状腺手术仅在术后第1天会有轻微的胸骨疼痛，其他时间的应激指标则较开放手术无明显差异。Hong等［5］的研究甚至认为全腔镜甲状腺手术造成的疼痛等应急状态较传统开放手术轻。笔者在实际工作中体会到，皮肤切开所带来的疼痛应激远远大于皮下组织游离，可能是由于疼痛神经位于真皮内所致。由于全腔镜甲状腺手术仅在乳晕及胸骨旁做0.5cm～1cm的小切口，所进行的皮瓣游离是在皮下深、浅筋膜间的疏松组织层进行，所以产生的疼痛非常轻微，患者术后恢复快，多在术后3天即出院。且笔者随访发现行全腔镜甲状腺手术的患者术后1个月，大多数即可完全恢复正常，颈胸部疼痛、麻木感消失，无任何其他不适;而此时行开放手术的患者则正经历颈部皮瓣水肿、麻木最严重的时期。

因此，全腔镜甲状腺手术的围手术期创伤并非比开放手术严重，且患者恢复快，多可在术后1月重新投入工作，完全符合不伤害原则。

2 是否符合有利患者的原则

甲状腺癌的发病率日益增高，其中绝大多数为分化型甲状腺癌，其颈部淋巴结转移率较高，可达50%～80%，颈部分区的淋巴转移规律为Ⅵ区＞Ⅲ区、Ⅳ区＞Ⅱ区＞Ⅴ区＞Ⅰ区。众多临床研究证实颈部淋巴结的清扫可降低患者的复发率并延长患者生存时间，因此即使对于术前检查未发现任何颈部淋巴结转移的cN0患者，常规清扫中央组(Ⅵ区)淋巴结已成为临床共识。那么全腔镜甲状腺癌手术是否能清扫与开放手术相当的淋巴结数目，即该种手术是否有利于甲状腺癌患者，目前已成为腔镜甲状腺领域的争论焦点。

张伟，仇明等［6］报道了全腔镜甲状腺癌根治术(中央组清扫)与中转开放甲状腺癌根治术的比较，发现全腔镜完成的甲状腺癌根治术的肿瘤直径要显著小于中转开放组，而两组间清扫的淋巴结数目则无明显差异，从而提出全腔镜甲状腺癌根治术的适应症为:①患者年龄≤45岁;②T1期甲状腺乳头状癌;③无明确的颈侧淋巴结转移征象。这与国外Kitano等［7］提出的的适应症相一致。邓博等［8］以全腔镜技术治疗cN0的甲状腺乳头状微小癌(肿瘤直径＜1cm)，平均术后随访3年，腔镜组在局部复发、远处转移、总生存率等方面均与开放组无明显差异。李志宇等［9］报道了85例全腔镜治疗的I期甲状腺乳头状癌，全部患者均行颈中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫，12例患者加行侧颈部淋巴结清扫(Ⅲ、Ⅳ区)，中央区平均清扫淋巴结6.5个，侧颈部平均清扫19.2个，平均随访9～57个月未见肿瘤复发转移。由此，其将全腔镜甲状腺癌的手术适应症扩大为:①年龄＜45岁;②肿瘤直径＜3cm的乳头状癌，未侵犯邻近器官;③无广泛淋巴结肿大，且肿大淋巴结无融合固定;④上纵隔和对侧无淋巴结肿大;⑤患者有强烈的美容愿望。

因此，笔者认为只要在适应症范围内进行全腔镜甲状腺癌手术即可使患者在微创手术中获益，且能达到和开放手术相同的根治性效果，符合有利患者的原则。但全腔镜甲状腺癌手术需要熟练的腔镜手术技巧及丰富的开放手术经验，其学习曲线非常陡峭，据张伟、仇明［6］报道至少需要90例全腔镜治疗甲状腺良性肿瘤的经验。笔者也在实践中体会开展全腔镜甲状腺癌手术前必须要进行良性肿瘤的经验积累，能处理皮瓣出血等术中意外，并能熟练在镜下显露喉返神经，这样才能逐步过渡到全腔镜甲状腺癌的手术，真正做到有利患者。

3 是否尊重了患者自主选择的权利

尊重患者的知情同意及自主选择的权利是现代医学伦理学的主要原则之一。术前须根据患者实际病情将全腔镜甲状腺手术及开放手术的适应症及手术风险交代清楚，以供患者及家属在了解病情及手术的基础上作出自主选择。目前开放甲状腺手术的适应症为:①甲状腺癌(未分化癌除外);②产生压迫症状的甲状腺肿;③高功能腺瘤;④保守治疗无效的甲亢。相较上文提到的全腔镜甲状腺手术适应症，开放手术的适应症更加宽泛，手术禁忌症更少。虽然国内李志宗、王平［9］等也将全腔镜手术用于甲亢的手术治疗，但要在术者经验丰富、甲状腺体积不能超过130ml、患者既往不能有甲状腺手术史等前提条件下进行，较开放手术有更多限制。

全腔镜甲状腺手术在开展初期的手术并发症，如术中出血、神经损伤、甲状旁腺损伤等，较开放手术高，这是由新术式的学习曲线决定的。但随着术者手术技术的逐渐熟练，手术并发症逐渐与开放手术相当。这些情况都应在术前向患者及其家属交代，不应为积累经验而对患者有所隐瞒。

充分尊重患者自主选择的权利也要在医生严格把握适应症的前提下进行。有些年轻女性患者美容愿望强烈，往往不顾手术风险而坚决要求行全腔镜手术，此时医生应耐心劝导，反复讲解，使其客观、正确认识病情，将治疗疾病放在首位。而有些刚开展此类手术的医生往往不顾患者的需求及适应症的限制，对所有患者均进行全腔镜手术，这就有悖于患者的自主选择权。国内诸多学者多把“患者没有强烈的美容愿望”作为全腔镜手术的绝对禁忌，盲目地全面开展全腔镜甲状腺手术往往会导致不必要的医疗纠纷。

4 如何全面评价患者的收益与风险

完美的美容效果无疑是接受全腔镜甲状腺手术患者的最大收益。颈部无瘢痕使患者术后能更好更快地融入社会，恢复正常生活。而开放甲状腺手术造成的颈部瘢痕以及他人对患者颈部的异样目光则使患者产生很多不适，从而导致术后恢复期延长，社会适应性减弱。因此全腔镜甲状腺手术不仅关乎美容，更能保护患者隐私，具有躯体及心理双重“微创”的效果。笔者的临床随访也证实，行全腔镜甲状腺手术的患者多在术后1个月内可投入正常工作，而行开放甲状腺手术的患者，尤其是女性，恢复正常工作生活则多在6个月以上，经常有女性因颈部切口“难看”而减少外出，更有甚者会心情抑郁，甚至需要药物干预治疗。

全腔镜甲状腺手术风险包括肿瘤细胞种植、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等。前者是全腔镜甲状腺癌根治术的特有并发症，Kim等［10］就曾报道了1例25岁的青年女性行全腔镜下甲状腺癌根治术后出现皮下种植转移的病例。但笔者在临床实践中体会，只要严格遵守无瘤原则，操作中勿切破肿瘤包膜，标本取出时使用标本袋，术后创面应用蒸馏水浸泡冲洗，术后出现肿瘤细胞种植转移的可能性很小。国内王平［9］等开展了120例全腔镜甲状腺癌根治术，遵循以上无瘤原则，无1例发生肿瘤皮下种植。喉返神经及甲状旁腺损伤多为暂时性，主要是由于超声刀使用不当，随着术者经验的积累，这两种并发症的发生率都会逐渐降低。

因此，全腔镜甲状腺手术可使患者拥有躯体和心理双重“微创”的效应，且由经验丰富的术者进行手术操作不会造成较开放手术更多的风险，其收益是远大于风险的。

综上所述，全腔镜甲状腺手术是符合医学伦理学原则的，但术者要有足够的经验，严格把握手术适应症，同时要尊重患者的知情同意及自主选择的权利。

［1］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2009［J］.CA Cancer J Clin，2009，59(4): 225－249.

［2］ 于金玲，任建强，周予民，等.经胸壁入路内镜甲状腺切除术与开放甲状腺切除术围手术期创伤因素的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(1):27－30.

［3］ 孙志刚，陆涛，卢榜裕，等.腔镜与传统甲状腺手术对机体免疫功能的影响［J］.中国微创外科杂志，2010，9(1):62－65.

［4］ Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al.Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach［J］.J Am Coll Surg，2003，196(2):189－195.

［5］ Hong JY，Kim WO，Chung WY，et al.Paracetamol reduces postoperative pain and rescue analgesic demand after robot－assisted endoscopic thyroidectomy by the transaxillary approach［J］.World J Surg，2010，34(3):521－526.

［6］ 张伟，仇明，江道振，等.完全腔镜与中转开放甲状腺癌根治术的比较［J］.中国微创外科杂志，2012，12(1):33－35.

［7］ Kitano H，Fujimura M，Kinoshita T，et al.Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflation［J］.Surg Endosc，2002，16 (1):88－91.

［8］ 邓博，龚建安，刘永存，等.腔镜手术治疗cN0甲状腺微小癌的疗效分析［J］.当代医学，2014，20(8):96－97.

［9］ 李志宇，王平，林信斌，等.经胸乳人路内镜手术治疗甲状腺乳头状癌85例临床分析［J］.中华普通外科杂志，2011，26(6):485－488.

［10］ Kim JH，Choi YJ，Kim JA，et al.Thyroid cancer that developed around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic thyroidectomy via a breast approach［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(2):197－201.

Ethical Consideration on Totally Endoscopic Thyroidectomy

FEI Yang，TIAN Wen
(Department of General Surgery，The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital，Beijing 100048，China，E－mail:feiyang304py@sina.com)

In this article，the hot ethical concerns related to totally endoscopic thyroidectomy have been analyzed and discussed.The author considers that this procedure is consisted with the patient's no－harm and advantageous ethical principles，and the patient's privacy is well protected.However，different procedures and operative risks should be well understood by the patients before the operation.Patient's independence should be respected.

Total Endoscope;Thyroidectomy;Medical Ethics;Clinical Ethics

R－052

A

1001－8565(2015)03－0361－03

2015－01－28〕

〔修回日期 2015－04－28〕

〔编 辑 金 平〕

北京市科技计划:首都临床特色应用研究(Z141107002514102)

** 通讯作者，E－mail:tianwen301304@sina.com