骨髓腔输液的历史与现状

吴静　韩蓬蓬　刘敏华

摘要：骨髓腔输液（intraosseous infusion，IO）是经骨髓腔内输液给药的迅速而有效的非常规输液途径；能够在急重症患者静脉血管充盈不良，动脉血压下降的情况下快捷，可靠的建立有效地输液通道。其机理为利用骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔输入血液循环。目前骨髓腔输液是一个相对成熟的技术，并且是安全、有效的血管通路；已被国外急救组织广泛采用。我国自2003年以来关于骨髓腔输液的报道逐渐增多。文章综述了骨髓腔输液在国内外的发展历史，并从骨髓腔输液机理与优势、适应症、禁忌症、并发症及操作方法等方面阐述了。

关键词：骨髓腔输液；急重症；小儿科；适应症；禁忌症；并发症

骨髓腔输液（intraosseous infusion，IO）是经骨髓腔内输液给药的迅速而有效的非常规输液途径。骨髓腔输液是一种在特殊情况下的紧急输液方法，其机理为利用骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔输入血液循环。骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路，目前已被国外急救组织广泛采用。我国自2003年以来关于骨髓腔输液的报道逐渐增多。现对该输液方法在临床中的应用做一综述。

1骨髓腔输液的历史和发展

自1922年Drinke等在动物实验中就提出骨髓腔可作为输液部位的概念由来已有90多年的历史。二战期间被应用于一些休克后很难建立静脉通路的士兵，并挽救了4000 余名身受重伤士兵的生命在第二次世界大战的战场上于1947年曾进行了迄今为止最大的一次实践与研究并取得了神奇的效果--495例患者的982次骨髓腔输液，只有18次失败，5例出现骨髓炎并发症[1]。战后骨髓腔输液技术的成功经验未能从军队进一步的发展也没有传播到地方，而被长期"冷藏"。且由于静脉输液技术的完善与进步，使骨髓腔输液一度销声匿迹，直到1984年印度霍乱流行，骨髓腔输液技术再次用于输液给药挽救了许多患者，被James发现并撰写了"我的静脉通路王国"的评论，倡导在小儿科使用骨髓腔输液技术[2]。1986年美国心脏病协会将骨髓腔输液技术列入儿科急救复苏程序中。2000年美国心脏病协会和国际复苏联络委员会在其复苏指南中指出，"在急诊过程中，建立血管通路应尽早考虑使用骨髓腔输液通路"。并建议成人在外周静脉穿刺2次仍不成功，应立即建立骨髓腔输液途径；危重患儿首选骨髓腔输液。在2010年心肺复苏国际共识中再次强调，在静脉通道不能使用时应经骨髓腔内途径给药。我国普通高等教育"十一五"国家规划教材《急诊医学》中指出：经骨髓腔给药是复苏药物的给药途径之一。

2骨髓腔输液的机理与优势

骨髓腔被骨性结构包围，不会像血管腔那样因血容量不足而塌陷。当外周静脉塌陷时，骨髓腔内的静脉通道依然保持一定程度的开放，且因为解剖学的特点骨髓腔内的血管与其外的骨髓腔之间有较大的通透性，能够顺利的实现液体与药物的向血液循环系统内的转移。为危重条件下骨髓腔输液用药提供了解剖基础[3]。骨髓腔内血管压力约为35/25 mmHg，相当于身体平均压的1/3，更易于输注的液体和药物向血液循环系统的转移。骨髓腔输液的理论依据为骨髓腔是由网状的海绵静脉窦状隙组成，经中央管、滋养经脉和导静脉与血液循环相通。因此，输入骨髓腔内的药物液体可以迅速、有效的进入血液循环。骨髓腔内这些致密的非萎缩的微小静脉网络就像海绵一样能够快速吸收灌注到其周围的液体和药物，并可以将其快速转运到体循环之中。且此途径输注药物的药动学、药效学及用药剂量与周围血管用药极为相似，实践证明：能在静脉内使用的药物均可经骨髓腔应用。

3骨髓腔输液的适应症和禁忌症

适应症：非常规输液通道，仅在紧急情况下的患者一时无法获得其他静脉通路时选用。<8岁患儿出现休克或心跳频临停止，经过数次周围静脉穿刺为能成功建立静脉静脉通路者。2005 年美国心脏学会《心肺复苏与心血管急救指南》儿科高级生命支持中提出，在婴儿和儿童急救中，如果不能快速建立有效的静脉通路（连续3 次尝试静脉穿刺失败或90 s 内未能穿刺成功者） ，则应建立骨髓腔内通道。2006年《儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方法》中提出脓毒性休克的抢救过程中，充分液体复苏抢救时迅速建立两条静脉通路或骨髓输液通道[4]。 为输液而试图建立静脉通道失败者。多用于儿科急救。主要用于不能迅速建立静脉通路的危重症患儿，如心跳呼吸骤停、休克、大面积烫伤、严重脱水、危及生命的癫痫持续状态等。

禁忌症： 对于骨硬化、菌血症患儿及穿刺部位骨折、成骨不全、严重骨质疏松或局部皮肤软组织感染，如蜂窝织炎等禁用。右向左分流的先天性心脏病患儿慎用。也有研究认为骨质疏松症及骨质硬化症并不是骨内输液的绝对禁忌症，但后者的致密骨质不易穿刺，不能输注高渗溶液，也不能长期持续输注[5]。唯一绝对禁止的是在有感染的部位进行骨针穿刺。

另外，一旦在骨上进行过一次骨髓腔穿刺输注失败，再进行骨髓腔穿刺尝试时，应避免在同一块骨上进行操作，以免发生潜在的药物渗漏风险。

4骨髓腔穿刺常用的穿刺点

周佩芬报道14例患儿骨髓腔输液，均一次穿刺成功[6]。常选择患儿胫骨粗隆内侧下方1～3 cm平坦处为穿刺点，穿刺时间<60 s。罗斌等报道49例急救中的危重患者骨髓腔输液，选择股骨粗隆内下方1～2 cm平坦处为穿刺点，平均用时82 s，抢救成功41例[7]。胡雪莹报道116例急救中的不能很快建立静脉通路的危重症患者骨髓腔输液，选择胫骨粗隆内侧下方1～2 cm平坦处为穿刺点，102例一次穿刺成功，从穿刺到静脉通道建立用时1～3 min[5]。曹志民等报道在胫骨粗隆内侧下方1～2 cm处输液21例，均获得较好效果[8]。

总之，只要能进入骨髓腔，许多部位都可以建立输液治疗的骨髓腔通路。美国心脏学会规定静脉穿刺失败3次或时间超过90s即为建立骨髓腔穿刺输液的指征。

5骨髓腔输液的操作方法

严格掌握适应症、禁忌症：穿此前应详细查体，了解有无禁忌症，唯一绝对禁忌症是在有感染的部位进行骨针穿刺。由于骨髓腔输液是一项损伤性操作，穿刺前与患者及家属沟通，取得患者或家属的理解和同意，避免引起不必要的护患纠纷。

穿刺时必须严格无菌操作；由他人协助固定好穿刺侧肢体后穿刺，穿刺时避免大幅度摆动穿刺针；避免在同一部位反复穿刺；穿刺成功后，妥善固定穿刺针，防止穿刺针左右晃动。

骨髓通道建立后，应注意观察病情变化，监测生命体征，加强基础护理；定时观察远端血供，及局部软组织有无红肿、外渗； 输液时间不宜过长，一般以1～2 h为宜，最多不超过24 h[3]，如患者病情平稳，外周血管充盈，则应及时建立外周或中心静脉通路，尽量缩短骨髓通路的使用时间。

预防并发症的发生：骨髓腔内输液的并发症并不常见，主要的并发症有骨髓炎、肌筋膜间隙综合症、骨折、皮下肿胀、骨骺损伤、脂肪栓塞等，其中最常见的是皮下组织产生皮下肿胀。骨髓炎：在骨髓腔输液几十年治疗统计中，骨髓炎的发生率未>1%。

术后护理：患者病情平稳，外周血管充盈，外周静脉或深静脉通路建立后，应尽快拔除穿刺针；拔针时应缓慢祛除敷料，拔针后局部加压5～10 min，无出血后用无菌纱布包扎；观察局部有无红肿、出血、青紫等变化，无异常，24 h之后祛除敷料。

综上所述，骨髓腔输液在院内及院前的临床应用已经被世界范围内的同行们肯定和应用。韩建秋在西非马里共和国马尔格拉医院援外期间开展了这项技术，并取得了明显的效果[9]。全国高等学校教材《急诊医学》中指出：复苏药物给药途径之一为骨髓腔内途径给药[10]。骨髓腔输液是利用与静脉系统相同的骨髓腔这一潜在血管通路建立液体通路的途径。在急救过程中发挥着快速、有效的输液通道建立，保证迅速补液用药，是抢救成功的关键。它不仅为抢救患者赢得宝贵的时间，而且提高了工作效率，增加了患者及家属的满意度，提高了优质护理服务的内涵。

参考文献：

[1]何忠杰.急救时骨髓腔输液亟需普及[J].医师报，2014，1，27

[2]何忠杰，林洪远，盛志勇.最便捷和安全的输液方式-骨髓腔输液[J].中国急救医学，2011，7（31）：580-582.

[3]张翔，李涛.ICU药物治疗学[M].北京：化学工业出版社生物医药出版分社，2010：247-248.

[4]何庆.现代心肺复苏学[M].北京：人民卫生出版社，2004：34

[5]胡雪莹，孙明，杨茗岚.骨髓腔输液在危重症患者抢救中的应用与护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，8（10）：958-959.

[6]周佩芬.骨髓腔输液在危重症患儿中的应用和护理[J].吉林医学，2012，7（33）：1498-1499.

[7]罗斌，梁隆斌，徐尚刚，等.胫骨多次骨髓腔输液在危重患者急救中的应用[J].临床合理用药，2012，5（9A）：28-29.

[8]曹志民，樊磊强，张国良.骨髓腔穿刺输液在创伤失血性休克患者院前急救中的应用[J].中国急救医学，2013，8（33）：42-43.

[9]韩建秋.骨髓输液在危重病儿中的应用[J].实用儿科临床杂志，2007，5（22）：378-382.

[10]沈洪.急诊医学 [M].北京.人民卫生出版社，2008：20.

编辑/张燕