消化内镜诊治新技术面临的伦理问题及对策

万海军

(1 南京军区南京总医院消化内科，江苏 南京 210002，xsx1980ren@sohu.com;2 75600部队医院，广东 深圳 518048)

消化内镜诊治新技术面临的伦理问题及对策

万海军1，2

(1 南京军区南京总医院消化内科，江苏 南京 210002，xsx1980ren@sohu.com;2 75600部队医院，广东 深圳 518048)

消化内镜诊治技术发展中出现的伦理问题有:扩大内镜治疗指征，侵犯病人选择权;医疗费用增加，病人不能平等享受医疗;人员技术参差不齐，患者不能享受公平医疗;父权式医患关系盛行，忽视患者的自主权等。针对这些问题提出一些建议:以人为本，充分尊重患者选择权;规范医疗行为，提倡平等医疗;规范化训练，争取人人享受公平医疗;构建良好的医患关系，尊重患者的自主权。

消化内镜;新技术;医学伦理;自主权

近年来，随着消化内镜技术的快速发展，诞生了各种各样的医学新名词，诸如经自然腔道内镜外科术(NOTES)、经口内镜下环行肌切开术(POEM)、内镜下多环黏膜套扎切除术(EMBM)、内镜黏膜下剥离术(ESD)、SPYGLASS胆道镜、超声内镜引导下的细针穿刺技术(EUS－FNA)、内镜黏膜下挖除术(ESE)、经黏膜下隧道内镜切除术(STER)、内镜全层切除术(EFTR)等，体现了我国消化内镜技术领域的进步，给广大患者带来了很多实际利益。但我们在看到医学进步的同时，不能忽视伴随其出现的问题，诸如内镜检查治疗的严重并发症、过度医疗等，以及由此带来的医学伦理问题。如何能够更好、更快的发展并推广内镜新技术，同时又能有效合理的避免和减少在这一过程中所涉及的伦理问题，成为目前消化内镜领域亟待解决的问题。本文主要论述了消化内镜新技术在诊治中可能涉及的伦理关系、伦理问题以及相应的对策。

1 伦理问题

1.1 扩大内镜治疗指征，侵犯病人选择权

随着人们对健康的重视和内镜的广泛开展，消化道早癌的发现率近年来呈逐渐升高趋势。而早癌的治疗方式，一直是内外科医生争论的焦点。比如，某些早期胃癌、早期食管癌，无绝对手术禁忌证，它们的治疗一直被消化内科、胃肠外科和心胸外科医生密切关注。很多术前影像学检查(CT、MRI、EUS、PET－CT等)均未能发现有明确的周围侵犯和淋巴结转移，但常规外科手术后病理与术前有很大的出入，这是医学的不确定性所致，是医学允许的医疗差错。这也给了极少数医生一个极大的心理安慰，反正手术后效果也就如此，与微创治疗不相上下，还不如顺便练练技术，以一个“合理的理由”将此类病人纳入治疗适应证。不可否认，随着内镜技术的日臻成熟，内镜医师可以巧妙地利用手中的内窥镜，使得原本需要传统外科剖腹手术治疗的癌前病变、癌前疾病，现在变得简单，并且达到传统手术可能达不到的效果。这就导致个别内镜医师对待病人时人文关怀弱化，［1］盲目追求精湛的内镜技术，利用医患之间的信息不对称，过于强调新技术的作用，无限扩大了内镜治疗的适应证，淡化了内镜治疗的风险，忽视了生物心理社会医学模式的根本要求，忽视了治疗过程中对病人本身的关心、关怀和尊重，本质上诱导病人做出不太明智的选择，容易造成病人躯体和精神上的双重伤害。

1.2 医疗费用增加，病人不能平等享受医疗

内镜技术飞速发展的同时促进了内镜诊疗器械的进步，不管是普通胃肠镜、超声内镜、还是内镜治疗相关器械、设备都很昂贵，不管是公立医院，还是私立医院，成本的收回是一个重要问题。［2］有些医院将科室的创收、医务工作者的绩效考核与经济效益挂钩，出现医院、科室、医务人员过分关注经济效益的局面。结果可能导致为了经济利益而使用不合理的治疗手段，即原本可以临床观察或药物治疗的，给予了内镜微创治疗，原本可以选择常规手术方式的，成了高新技术的试验品。比如发生在胃肠道的表浅小息肉(直径小于2cm)，完全可以使用EMR或EPMR的方式将其切除，但最终可能使用ESD的方式拿下病灶，因为ESD的手术费用要高于EMR或EPMR费用的2～3倍。这很容易滋生过度医疗行为，给病人增加生理、心理和经济负担，甚至可能会造成不可挽回的损伤。由于新技术产生的高昂医疗费用，自然而然将病人群体分为两个集团，即付得起医疗费的和付不起医疗费的，使得人人享受平等医疗的设想不能实现。原本病人根据病情自行选择治疗方式，演变为新技术选择病人。这都与医学本质背道而驰，是不符合医学伦理要求的，更违背了《希波克拉底誓言》。

1.3 人员技术参差不齐，病人不能享受公平医疗

国内开展消化内镜的医疗机构发展水平与经济发展现状相似，同样存在地区差异。开展内镜新技术、新项目比较成熟、贴近国际水平的医疗机构、医疗人员，大多数集中在一些经济发达地区的综合性医院，而在中西部欠发达地区，医疗资源配置不齐全、基础设施较薄弱、内镜室工作人员安全观念不强、内镜操作人员技术不熟练等现象在一定程度上仍然存在，甚至出现极少数内镜中心缺少患者心肺意外时所必需的抢救药品和器械;有些医院尚未开展无痛胃肠镜，也没有专职的麻醉医师全程参与镇静麻醉，而是由内镜医师或护士临时代替;有些内镜操作医生刚刚掌握胃肠镜检查技术，通过外单位专家为数不多的几次帮带，或借助观看外出学术会议现场演示，就仓促上阵……而病人对生存需求的渴望以及对生活质量的追求日益增长，病员流动形式不仅仅局限于本区域内，逐渐扩展至区域间。而医疗资源亦随着新技术的出现呈现区域性流转。导致新技术比较成熟的地区医疗资源明显优于不成熟地区，不同地区的病人享受医疗的权利呈现参差不齐状况，这种不平等性呈逐渐增大趋势，这与全社会人人公平享受医疗资源的大方向背道而驰。

1.4 父权式医患关系［3］盛行，忽视患者的自主权

传统的西方医学认为，父权式医患关系赋予医生全权照顾病人的责任与义务，这个义务的内容包含了以病人的最大利益为出发点，替病人做决定，不管此决定本身事实上是否符合病人自己的价值观和意愿。［4］很多医生认为:病人缺少足够的医学知识和判断能力来权衡不同治疗方案的利害得失。而医生受过严格科学的专业训练和临床实践，因此有良好的判断力来决定何种治疗手段是符合病人最大利益的。所以，出现很多医生在医患沟通时会有意地根据病人的受教育程度遗漏、简化一些重要医疗信息，因为他们认为病人听不懂这些新技术的医学术语，跟他们谈了也是白谈，或者认为病人原本就不想听，只想知道结果如何;甚至医生会担心病人知道过多关于内镜手术风险的信息后，会出现选择困难综合征，无法评价风险——获益比是否合理，不如直接“帮助”病人做出选择。因此，在这种传统的“命令—服从”式的父权主义的医疗模式下，病人想要了解病情，参与决定的权利及意愿是不可能得到尊重的。这种观念使得很多医生对待病人的态度发生畸变，眼中只有疾病，没有病人，只有命令与服从，没有商讨与选择。医疗活动中的医患关系也演变为修理工与故障机器的关系，侵犯了病人的知情权、选择权，埋下了医患矛盾的隐患。

2 对策

2.1 以人为本，充分尊重病人选择权

消化内镜技术凭借自身的优势，展现出旺盛的生命力。但像其他技术一样，它也不是适用于所有疾病的万能疗法，医生们应掌握好手术的适应证，不能从医生角度出发盲目扩大手术指征。目前，极少数医生为了取得专业上的地位，偏好高难手术，这种行为有失医德。为患者制订治疗方案时，应该本着医学伦理学有利的原则。这里应该强调的是:“有利”指的是对患者有利，医生不能从自己的利益出发为患者选择手术方案。具体就是要恪守“诊疗最优化原则”。“诊疗最优化原则”是指以最小代价获得最大效果的诊疗决策，也叫最佳方案原则。主要内容包括:效果最好，安全无害，痛苦最小和耗费最少。近年来，笔者所在医院消化内科坚决贯彻医院“以人为本、绿色医疗、适度医疗”的办院理念，一切以患者为中心，把治愈疾病作为最终医疗目的，抛开科室间的成见与利益冲突，建立术前常规相关学科讨论机制，完善术前辅助检查，努力做到精准诊断，经反复论证后确立手术方案。同时，在社会网站、报刊、医院宣传栏、门诊以及病区醒目位置，开展新技术的宣传教育，尽力弱化医患之间信息的不对称，从而减少医患矛盾的产生。统计表明，近年来该科微创手术后并发症显著下降，微创治疗零投诉，赢得了极大的社会、经济效益。

2.2 规范医疗行为，提倡平等医疗

内镜新技术的出现本质上是医学进步的表现，最终是造福广大患者，但如果医院和医生受经济利益的驱使，不加选择地扩大手术适应证，盲目手术，甚至把内镜新技术当作赚钱手段，必然会导致较高的失败率，有悖于医学本质。因此，我们主张各级医院积极落实国家医改政策，引导建立适度医疗、绿色医疗模式，要加强对医务人员的教育和管理，防止因利益驱动而过度检查、过度医疗，［5］引导他们合理利用高新技术造福病人。尤其是“公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心”，这一重大理念创新确立了医改的基本方向、思路和政策框架。通过推进补偿机制改革，逐步降低昂贵设备、高消耗器材的成本回收，突出公立医院公益性质，规范医疗服务行为，提高医疗服务效率和质量，真正使卫生资源、价值目标和伦理原则得到有机的结合。［6］另外，积极倡导政府部门加大对医疗卫生事业的支持和投入力度，合理分配社会医疗资源，在卫生投入时对开展新技术、新项目的医疗机构，给予政策方面的倾斜。深化医疗体制改革，使得医务人员的收入水平能体现其技术劳务价值，以技术水平、诊疗质量、患者满意度综合评定绩效工资。

2.3 规范化训练，争取人人享受公平医疗

医疗卫生管理部门应充分利用相对发展迅速、设备齐全、操作人员理论实践经验丰富的内镜中心，大力开展消化内镜新技术各层次的学习班和短期专项研修培训班及新设备和新技术推广会，使消化内镜新技术得以规范、推广和普及。目前国内开展比较成熟的是解放军总医院消化内镜中心和上海长海医院消化内镜中心，它们是亚太地区内镜技术培训中心，已经成功举办了高、中、低不同层次的内镜新技术培训班，培养了一大批内镜操作专家。其他省市也有类似的内镜培训中心，承担着各地从事内镜工作的医疗人员培训工作。从医学伦理方面分析，任何医疗机构和个人都不能以任何借口，漠视对公众利益的维护，不能没有统一的标准、没有准入制度、没有经过规范化培训，不能对那些盲目开展、粗暴操作者听之任之。制定相关的准入制度，必须首先建立一整套完善的理论体系和系统的诊疗规范，在此基础上，建立相关的培训与考核体系，从而规范医生的操作，并积极推行准入制度，未经培训、考核不合格者，不予发放上岗证，不能从事新技术的推广。从长远利益分析，从严对内镜操作者进行规范化培训，并定期注册、审核，是提高内镜新技术诊疗疗效，减少并发症的有效手段，也是保护内镜操作者合法权益的得力措施，是降低医患矛盾产生的重要举措。

2.4 构建良好的医患关系，尊重患者的自主权

构建良好的医患关系是消化内镜新技术能够成功推广的必备条件。每一名内镜操作医生，首先应具备高尚的医德医风、精湛的医疗技术、认真负责的工作态度，以“病人的最大利益”为落脚点，才能取得病人及其家属的信任;其次应尊重病人的人格，理解其心情，体谅其处境，使病人愿意与医生积极配合;此外，还应注意与病人的语言交流技巧，根据病人的性格、工作性质、生活环境、所受教育程度的不同，采取不同的交谈方式，把深奥的原理通俗化、把复杂的过程简单化、把抽象的问题具体化，最终使治疗方案得以顺利实施。在具体医患沟通过程中，详细告知目前国内外的常规诊治方法及其优劣点，甚至可能产生的医疗费用差别。哪些医疗机构擅长何种治疗方法，当前医院可以开展的诊治项目是什么。术中术后可能出现的并发症及积极应对的措施等，术前均需详细与病人及其家属进行沟通，尽量缩小医患之间因信息不对等而造成的差距，同时也充分尊重病人选择医院、选择医生、选择手术方式的权利。在整个医疗行为中，医务人员应充分尊重病人及其家属，不能只见“病”不见“人”，要把病人作为与自己平等的、有尊严的人来对待。这样才能缓解医患之间日益激化的矛盾。

［1］ 杨国斌.现代医学伦理学面临的新挑战［J］.医学研究生学报，2012，25(2):113－118.

［2］ 史兆荣.综合性医院过度医疗成因的新思考［J］.医学研究生学报，2011，24(8):853－855.

［3］ 陈树林，李凌江.知情同意中病人自主权和传统医疗父权的冲突［J］.医学与哲学，2003，24 (6):45－48.

［4］ KATZ J.The silent world of doctor and patient［M］.New York:russell sage foundation，1984:10－15.

［5］ 史兆荣.新形势下过度医疗的特点分析与对策研究［J］.医学研究生学报，2012，25(2):183－186.

［6］ 汪春晖，杨国斌，丁益强，等.对新医改政策的伦理学再思考［J］.东南国防医药，2010，12(3): 274－276.

〔修回日期 2015－04－29〕

〔编 辑 曹欢欢〕

Ethics Issues and Strategy for New Endoscopy Techniques

WAN Haijun1，2
(1 Department of Gastroenterology，General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing 210002，China，E－mail:xsx1980ren@sohu.com;2 The No.75600 Military Hospital，PLA，Shenzhen 518048，China)

Digestive endoscopic diagnosis and treatment technology in the development of ethical issues are: the expansion of endoscopic treatment indications，violation of patient choice;Health care costs increase，the patient cannot enjoy medical equality;Staff is uneven，the patient can't enjoy the fair medical treatment;Paternalistic doctor－patient relationship，ignore the patient's autonomy and so on.Puts forward some Suggestions to solve these problems:people－oriented，fully respect patients option;Standard medical behavior，advocates the equal medical treatment;Standardized training for everyone to enjoy fair medical treatment;Build the good doctor－patient relationship，respect the autonomy of patients.

Endoscopy;New Technique;Medical Ethics;Autonomy

R－052

A

1001－8565(2015)03－0338－03

2015－03－10〕