布氏杆菌性脊柱炎诊断和治疗研究进展

常斌 马斌祥 关永林 孙乐伟 张洋 邓梦 姚鹏程

布鲁氏菌病是一种具有传染性的变态反应性人畜共患疾病。在《中华人民共和国传染病防治法》中属于乙类传染病。近些年来，伴随着畜牧业、餐饮业的迅速发展及人们生活水平的提高等多种因素影响下，其发病率也在逐年上升。布鲁氏菌病是一种可逐渐累及多个器官受损的全身感染性疾病，无特异性的临床症状与体征[1]。该病常侵犯脊柱，其中涉及骨骼的发病率占2%～30%[2]。由布鲁氏菌侵袭脊柱所导致的布氏杆菌性脊柱炎（brucellosis spondylitis，BS）是布鲁氏菌病常见的并发症。布鲁氏菌可以侵犯脊柱任何部位，其中以腰椎为多见，其次是胸椎和颈椎。现对BS 的诊疗进展综述如下。

1 流行病学

布鲁氏菌是一种兼性胞内寄生的革兰氏阴性菌，作为BS 的致病菌种属以羊种、牛种、猪种为传染源，其中以羊种布鲁氏菌为最主要的致病菌[3]。布鲁氏菌病主要流行于东北、西北及内蒙古牧区，以猪种、牛种及羊种布鲁氏菌通过直接接触人破溃的皮肤、黏膜、食用经布鲁氏菌污染的食物或间接接触经呼吸道吸入被感染的空气中皮毛屑、尘埃等引起的感染，为BS 的主要传播途径，但人与人之间不存在相互传播[4-5]。BS 作为布鲁氏菌病常见的并发症，其中常以侵犯老年患者脊柱为多见，因调查患病人数的不同，BS 发病率差别也较大（2%～54%）[6]。BS 的致病菌可累及侵犯脊柱任何节段，其中以L4～L5及L5～S1节段最为常见，但是常在出现临床症状3～12 周后才可发现影像学的改变[7]。

2 临床表现

BS 是一种潜伏期较强、可累及多个器官受损的全身感染性疾病。其主要临床表现为：（1）弛张型热、乏力、多汗、背痛、贫血、食欲不振；（2）伴有全身多脏器感染，肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、睾丸炎等；（3）大关节和全身肌肉呈多发性、游走性疼痛，可累及髋、骶髂、膝、肩、腕等关节处疼痛；（4）脊柱病变部位会出现叩击痛及深部压痛，颈胸腰部呈持续性剧烈疼痛，以腰部疼痛最为常见，且伴有神经根或脊髓受压的相应放射状疼痛；（5）脊柱无后凸畸形，极少会因硬膜外脓肿、坏死间盘等导致脊髓受压严重而引起截瘫。

3 实验室检查

布鲁氏菌病诊断的金标准仍然是血培养或骨髓培养阳性，但在临床中BS 患者多处于疾病的亚急性期或慢性期，细菌培养趋向于阴性[8]。在血清学检查中，标准试管凝集试验检测结果＞1∶160 也可初步诊断为布鲁氏菌病；但与虎红平板凝集试验相比，虎红平板凝集试验诊断的敏感度更高，特异度为56.76%，敏感度为91.42%，诊断符合率为79.44%，故虎红平板凝集试验多作为筛选布鲁氏菌感染的主要手段[9]。此外通过观察单核细胞、中性粒细胞与淋巴炎症细胞的比值及C 反应蛋白、红细胞沉降率在各期中不同的升高程度，也可作为诊断BS 的重要依据，且与其他多种脊柱疾病有鉴别意义[10]。

4 影像学检查

4.1 X 线检查表现

早期X 线检查不具有特异性的改变，需在发病3 个月后才会出现明显的放射线改变[11]。X 线可见椎间隙变窄，椎体边缘呈“鸟嘴样”的特征性骨刺，但椎体无明显压缩，未见死骨。

4.2 CT 检查表现

在CT 检查中，相邻椎体上下缘可见多发性的骨质破坏，破坏灶周围呈现小而圆的“许莫氏结节样”骨质缺损，同时椎体伴有不同程度的骨质増生及硬化改变，增生严重者可见骨桥形成。因新骨的形成与骨质的破坏伴随发生，两者混杂在一起会形成“菜花样”的特征性改变，但对椎体形态改变不明显，椎间隙和小关节受累也较轻，椎体稳定性影响较小[12]。

4.3 MRI 检查表现

MRI 检查作为诊断BS 的首选方法，通过MRI可更早发现BS 椎体及椎管内异常变化。BS 在MRI中主要表现为椎体T1像低信号，T2像高信号，椎间盘T2像高信号。经研究发现，通过磁共振弥散加权成像（DWI）还可以将BS 区分为急性期和慢性期，急性期的患者椎体及终板将会呈现高信号，慢性期的患者将会呈现低信号[13]。此外，MRI 还有重要的鉴别诊断意义。

5 鉴别诊断

5.1 与脊柱结核的鉴别

5.1.1 病史及临床表现 由于BS 是一种具有传染性的人畜共患疾病，多有患畜的直接接触史，或细菌通过接触破溃的皮肤、黏膜及进食（被污染的肉类及奶制品）传播给人[14]，故有无牛羊患畜接触史对BS 诊断有重要意义。而脊柱结核多通过患有肺结核、淋巴结核等陈旧病史，在人体抵抗力低下时通过血液流通而患得。两种疾病的临床表现相似，但脊柱结核在实验室检查结核酶联免疫斑点试验及结核分枝杆菌定性培养结果多为阳性，且以腰椎最常受累，脊柱多呈后凸畸形，多伴有腰大肌形成流注性脓肿为特点。

5.1.2 影像学检查 在影像学方面，两者共同具有椎间隙的变窄或消失，受累椎体的破坏，可形成椎旁脓肿的特点。但两者也有不同之处，首先脊柱结核在MRI 中表现为脊柱旁界限清楚的异常信号和薄而光滑强化的脓肿壁及“跳跃病灶”，病灶的分布以上腰段居多，且以L1～L2发病最为多见[15]。破坏灶内可见多发的不规则死骨，常累及多个椎体及椎弓根，周围骨质疏松，少见增生反应，且椎间盘以不规则的密度发生改变，关节面不规则消失，可伴有脓肿流注形成，进入椎管内，但无韧带钙化的改变；BS 在MRI 中表现为脊柱旁界限不清异常信号和厚而不规则的脓肿壁及椎体T1像低信号、T2像高信号、椎间盘T2像高信号，病灶分布以下腰段为主，其中以L4椎体受累最多，破坏灶周围可见新骨的形成与骨质的破坏伴随发生，但不伴有椎弓根的破坏及死骨的形成，且椎间盘可见等密度改变，不伴有脓肿流注征象，但可见前纵韧带和棘间韧带的钙化改变。此外也有两者合并的情况，应引起高度重视[16-18]。BS 在急性期（1～3 个月内）及亚急性期（3～12 个月内）与脊柱结核的临床表现相似，诊断困难，但经研究报道BS 在急性期和亚急性期MRI中表现为多椎体完好无明显塌陷，而脊柱结核多椎体塌陷[19-20]。

5.2 与其他疾病的鉴别

（1）脊柱转移瘤：脊柱转移瘤多见于有肿瘤病史的老年患者，临床表现以夜间疼痛剧烈为主，没有明显的外伤史；影像学检查可见椎体有不规则形变及浸润性破坏，神经根和脊髓有受压征象，但椎旁无脓肿形成；另椎体经皮穿刺活检可确定肿瘤的性质和来源[21]。（2）化脓性脊柱炎：化脓性脊柱炎患者主要以发病急，持续性高热，患椎剧烈疼痛及全身中毒症状明显等为临床表现；在实验室检查中表现为血沉加快、中性粒及C 反应蛋白明显升高；通过细菌培养发现以金葡菌为主，还可见沙门氏菌、阴沟杆菌等[22]；在MRI 表现为病灶周围软组织脓肿边界弥漫不清，且伴有终板及椎间盘严重破坏，而BS 患者仅以终板及椎间盘的轻度破坏为突出表现[23]。

6 治疗方式

6.1 药物治疗

药物治疗的目的是控制布鲁氏菌引起的急性感染及缓解临床症状，以联合、长期、足量为治疗原则，为防止患者复发可适当延长治疗时间；WHO 推荐的联合治疗方案为：利福平600～900 mg/d+强力霉素200 mg/d，疗程为6 周；硫酸链霉素1 g/d+强力霉素200 mg/d，强力霉素疗程为6 周，硫酸链霉素疗程为2～3 周。对于孕妇不能耐受的盐酸四环素，可选用甲氧苄啶替代[24-25]，但经过规范化药物治疗无效的患者，应及时采取手术治疗方案。

6.2 手术治疗

6.2.1 手术治疗指证 手术治疗一般需在药物治疗基础上进行，以清除局部病灶，对受压的神经根和脊髓进行减压，从而达到建立脊柱结构稳定性的目的。主要包括：（1）因颈胸腰部呈持续性剧烈疼痛，无法缓解者；（2）因硬膜囊或神经根受压出现神经功能损害者；（3）椎体塌陷导致脊柱不稳者；（4）因腰大肌及椎体周围脓肿较大不能吸收者；（5）对规范化药物治疗无效者[26]。故通过手术治疗BS 的患者占3%～29%[27]。

6.2.2 前路手术 前路手术具有直接暴露病灶、彻底清除脓肿等组织，植骨内固定方便等优势，前路一度被认为是感染性疾病清创减压的金标准[28]。Yin 等[29]通过对16 例腰椎BS 患者采用一期前路手术进行治疗后，发现所有患者术后临床症状和神经功能分级有明显改善，且内固定位置及植骨均愈合良好。章鹏等[30]通过对18 例颈椎BS 患者采用一期颈前路手术进行治疗后，发现所有患者术后内固定稳定及植骨愈合良好，且JOA 评分有明显提高（P＜0.01）。

6.2.3 后路手术 后路手术在临床中应用广泛，可有效彻底清除病灶，行椎间植骨融合内固定，且内固定植入不与病灶直接接触，降低术后再次感染等优势。田野[31]通过对62 例腰椎BS 患者经一期后路手术治疗后进行回顾性分析，发现所有患者均植骨愈合良好，且VAS 及JOA 评分较术前明显改善（P＜0.01）。Abulizi 等[32]通过对32 例腰骶部BS 患者经一期后路手术治疗的研究发现所有患者临床症状较前改善明显，且内固定位置及植骨均愈合良好。

6.2.4 前后路联合手术 孟宪勇等[33]通过对单纯后路及前后路联合手术的65 例腰椎BS 患者进行术后疗效对比研究，发现前后联合入路手术更适用于前柱破坏面积较大，合并腰大肌及椎体周围脓肿的患者，后方入路手术更适用于神经根及硬膜囊受压严重，且伴有椎体中后柱病变的患者。

6.2.5 经椎间孔入路微创手术 该入路虽具有术后疗效显著和创伤小的优点，但同时由于手术操作视野有限，导致病灶完全清除较为困难。王栋等[33]通过对15 例腰椎BS 患者采用椎间孔入路微创手术进行治疗后，发现所有患者术后植骨愈合良好，标准布氏杆菌凝集实验均为阴性，且VAS 及JOA 评分较术前明显改善（P＜0.01）。

7 总结与展望

随着医学和科学技术的不断进步发展，关于BS的诊断方法也越多，且特异性较高，诊断也较为容易。目前BS 药物治疗及手术方式明确，但是如何对BS 的治疗原则及手术与非手术的适应证正确把握，避免手术治疗对患者造成的创伤，是现阶段所要面对的新的挑战。所以在将来针对BS 患者，应该在掌握正确的治疗原则及手术适应证的基础上，通过仔细分析定制个性化的治疗方案，避免手术对患者造成过多的损伤。