骨肉瘤继发静脉血栓栓塞的相关危险因素及药物治疗进展△

王子豪，王宇，杨鑫，袁涛

云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）骨科，昆明 6501180

骨肉瘤作为一种最常见的骨恶性肿瘤，好发于青少年及60 岁以上老年人，约占骨原发恶性肿瘤的45%，目前尽管针对骨肉瘤的综合治疗相较于早期单一手术治疗已有了长足进步，但患者的5 年生存率仍不足70%，而晚期转移性骨肉瘤患者经系统治疗后5 年生存率＜40%[1]。静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）主要包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），被认为是一种十分普遍和隐匿的致命性疾病，它是心血管疾病患者死亡的第三大常见病因，在普通人群中年发病率约为0.1%，而在肿瘤患者中发生风险高4.0～6.5 倍，且VTE 是导致肿瘤患者死亡的第二大原因，仅次于肿瘤本身[2]。Kaptein 等[3]对519 例骨肉瘤患者的分析可见，VTE 可发生于各个年龄段，且以上肢DVT为主要发病类型，5 年VTE 累积发生率约为12%，远高于胃癌、肺腺癌等常见恶性肿瘤，且VTE 的发生与骨肉瘤较差的预后具有明确的相关性。本文总结近年来国内外针对骨肉瘤继发VTE 的各项研究，对骨肉瘤患者继发VTE 的相关危险因素及其预防、治疗的研究进展进行综述，旨在为进一步的研究及临床诊治提供有力证据。

1 骨肉瘤相关VTE 的危险因素

骨肉瘤相关VTE 的发生可能与多种因素有关，其中，Virchow 三联征的所有方面（静脉瘀血、高凝和血管壁损伤），即患者长期制动、化疗和手术诱导的内皮损伤以及肿瘤诱导的高凝状态等都可能在骨肉瘤相关VTE 的发生过程中发挥重要作用[4]。Ay 等[5]提出，骨肉瘤患者发生VTE 的危险因素包括患者相关因素、治疗相关因素和生物标志物的表达等。因此，更加精确地了解骨肉瘤相关VTE 的危险因素有助于评估患者VTE 发生风险及指导临床诊治工作。

1.1 患者相关因素影响VTE 的发生

研究发现，肿瘤患者发生VTE 的直接危险因素包括肥胖、患肢长期制动、高龄（≥65 岁）及存在相关合并症等[6]。因此，老年骨肉瘤患者群体VTE的发生率明显高于青少年群体。鉴于骨肉瘤以四肢干骺端为常见发病部位，会对局部深静脉造成压迫，且近年来青少年群体先天性心血管病及肥胖发病率逐渐升高，青少年群体骨肉瘤相关VTE的发生也值得关注[7]。因此，针对存在基础疾病的骨肉瘤患者，采用查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）对VTE 进行预测显得尤为重要。Callese 等[8]的一项回顾性研究纳入44 例行血栓抽吸术的患者，对血栓形成的影响因素进行分析，结果发现，合并活动期恶性肿瘤患者的CCI 评分高于非肿瘤患者（P=0.01）。此外，在相关合并症存在的条件下，众多学者将CCI 评分≥3 分或Khorana 评分≥3 分作为肿瘤相关VTE 发生的高危因素[5]，同时骨肉瘤患者围手术期的Caparini 评分对于围手术期VTE 的防治也至关重要[9]。因此，将骨肉瘤患者基础情况及CCI 评分引入血栓发生的风险评估中可能有助于VTE 的早期预防。

1.2 治疗相关因素促进VTE 的发生

目前，国内针对骨肉瘤患者的治疗仍以大剂量氨甲蝶呤、多柔比星和顺铂等术前新辅助化疗，以及手术治疗和术后化疗的“三明治治疗”为主。然而，化疗与VTE 的形成明确相关这一结论已在全球范围内达成共识，在一项纳入625 例首次发生VTE 患者的研究中发现，化疗可使VTE 发生风险增加6 倍（OR=6.5，95%CI：2.1～20.2）[10]。化疗可导致VTE 发生风险增加，其中，顺铂被视为与VTE 形成最为相关的药物之一。在一项临床试验的荟萃分析中，与非顺铂治疗的患者相比，接受顺铂治疗的恶性肿瘤患者发生VTE 的风险明显更高（OR=2.70，95%CI：1.18～6.19）[11]。Kaptein 等[3]对含顺铂化疗的骨肉瘤患者的敏感性分析显示，经顺铂化疗的骨肉瘤患者VTE 发生率明显高于骨肉瘤患者总队列，1 年累积发生率分别为13.0%（95%CI：8.3%～19.0%）和8.3%（95%CI：6.1%～11.0%）。此外，骨肉瘤患者治疗过程中中心静脉导管（central venous catheter，CVC）及经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）等的置入对相关VTE 形成的影响也陆续被报道。在骨肉瘤占比众多的青少年人群中，化疗剂量及药物的选择在不同国家及地区有差别，但骨肉瘤的治疗均可能导致VTE 的发生，因此，在骨肉瘤患者的治疗过程中予以预防性抗凝可能有益于患者的远期预后。

1.3 生物标志物影响VTE 的诊断

目前，越来越多的证据表明，骨肉瘤患者VTE的发生与个体生物标志物密切相关。例如，血小板计数升高与VTE 形成有很强的独立相关性，一项研究指出，血小板计数≥300×109/L 的肿瘤患者相较于血小板计数＜300×109/L 的患者VTE 发生风险明显增加（OR=2.91，95%CI：1.49～5.67）[12]。同样，其他血液学生物标志物异常也与肿瘤患者VTE 发生风险增加有关，包括白细胞计数升高和血红蛋白水平降低[13]。维也纳肿瘤与血栓研究组（Vienna Cancer and Thrombosis Study，CATS）的一项研究进一步证明了其他分子标志物与肿瘤患者VTE 的发生有着明确的相关性，如血栓前体蛋白、D-二聚体、凝血酶原片段1+2 水平升高均标志着患者血栓形成风险增加及预后较差[14]。此外，另有研究发现，可溶性P 选择素作为介导血小板及肿瘤细胞黏附的因子，通过与其配体P-选择素糖蛋白配体-1（P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1）结合触发血小板的释放和聚集并介导VTE 形成[15]。血栓标志物的表达上调对骨肉瘤患者VTE 的形成虽然不具有确诊作用，但经部分研究发现，对于血栓标志物升高的静息期骨肉瘤患者，1 年后VTE 的发生率可高达3.4%（95%CI：2.1%～5.3%）[3]。因此，动态监测骨肉瘤患者的血栓标志物对早期诊断及预防VTE 的发生具有重要的临床意义。

1.4 其他相关因素影响VTE 的发生

除患者相关因素、治疗相关因素及生物标志物对骨肉瘤患者发生VTE 的影响外，仍有其他因素可促进骨肉瘤患者VTE 形成，如肿瘤相关因素、环境相关因素等。其中，高脂、高盐饮食可以上调血液中活性氧（reactive oxygen species，ROS）及血浆丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，进而促进细胞间黏附分子1（intercellular adhesion molecule 1，ICAM1）和血管性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）表达上调，从而介导动脉粥样硬化及VTE 形成，而长期饮用深海水溶解性有机质（deep sea water-dissolved organic matter，DSW-DOM）可以逆转这一风险[16]。此外，肿瘤细胞本身可通过产生促凝血因子及上调血小板数量导致高凝状态[17]。在肿瘤微环境中，凝血酶的表达明显上调，其通过激活蛋白酶激活受体1（protease activated receptor 1，PAR1）促进炎性因子、趋化因子、生长因子和生物活性脂质产生，进而促进肿瘤细胞增殖、血小板黏附、内皮细胞生长等，还可以促进组织因子（tissue factor，TF）表达上调和TF 阳性微泡产生，进而聚集凝血因子Ⅶ/Ⅶa 并与其产生协同作用，TF-凝血因子Ⅶa 复合物作为凝血的启动因子，启动外源性凝血途径，促进VTE 形成，同时通过上调纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）的表达阻碍纤溶级联，还可通过诱导免疫细胞产生白细胞介素（interleukin，IL）-6 和转化生长因子（transforming growth factor，TGF）-β等促炎因子的表达引发血液高凝状态，并增加血管上的血小板聚集[18]（图1）。综上所述，骨肉瘤细胞可以通过释放凝血因子、凝血酶等启动凝血级联反应，同时也可通过诱导免疫细胞释放炎性因子、侵袭血管内皮细胞、产生局部压迫等促进VTE 形成，此外，化疗及患者自身因素也可以通过损伤血管内皮细胞等方式促进凝血。

图1 骨肉瘤相关VTE发病机制的部分分子途径

2 骨肉瘤相关VTE 的防治

目前，虽然缺乏骨肉瘤继发VTE 的相关防治指南，但多数学者认为针对血栓的常规初级预防和治疗方案及原则亦适用于恶性肿瘤并发VTE 患者。经研究发现，与非恶性肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者抗凝治疗与复发和出血风险增加更具有相关性，而目前针对骨肉瘤相关VTE 的预防及治疗方法主要包括口服抗凝剂[维生素K 拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）、直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulant，DOAC）等]和肠外抗凝剂[普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、磺达肝癸钠等][9]。此外，手术治疗也为重要血管的栓塞及需保肢治疗的骨肉瘤患者提供了一种可靠的治疗方式[19]。因此，选择合理的VET 治疗及预防策略对骨肉瘤患者预后的改善及疾病负担的减轻具有极大的临床意义。

2.1 肠外抗凝剂在骨肉瘤相关VTE 中的应用

过去，UFH 在骨肉瘤患者VTE 的预防及治疗中发挥了举足轻重的作用，但其具有较低的生物利用度、较短的半衰期，且活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）测定较为复杂，迫使部分临床医师减少了其在恶性肿瘤相关VTE 防治中的应用。而LMWH 相较于UFH的安全性及便利性得到了明显提升，一项荟萃分析评估了恶性肿瘤相关VTE 初级预防的相关资料，并得出结论，LMWH 用于恶性肿瘤患者VTE 的初级预防可显著降低接受化疗的门诊肿瘤患者的活动性VTE 发生率（RR=0.62，95%CI：0.46～0.83），且LMWH 的安全系数更高，其引起的大出血与血小板减少发生率均明显低于UFH[20]。此外，Ichikawa 等[21]的体内及体外实验发现，使用临床中LMWH 的VTE 预防剂量（4 μg/ml）即可显著降低K7M3 骨肉瘤细胞以浓度依赖性方式启动凝血酶生成的能力，同时也显著抑制了小鼠及人骨肉瘤细胞的增殖能力，其分子机制可能是多样的，LMWH 既可以通过催化抗凝血酶的活性直接抑制凝血途径，又可以通过刺激TF 抑制剂的表达间接抑制凝血酶的形成。同时也有报道称，LMWH 可通过下调部分生长因子的表达影响肿瘤生长，如目前已经发现高剂量的LMWH 可抑制血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达与黏附，进而抑制骨肉瘤细胞的生长及VTE的形成[22]。

目前，除临床中常见的LMWH 外，仍有大量新型肝素适用于骨肉瘤相关VTE 的预防和治疗，如达肝素、那曲肝素及磺达肝癸钠等。一项有关达肝素钠用于包括骨肉瘤在内的恶性肿瘤患者VTE长期管理的研究中，研究者根据患者体重给予不同剂量达肝素钠（＜57 kg 给予7500 IU，57～68 kg给予10 000 IU，69～82 kg 给予12 500 IU，83～99 kg给予15 000 IU，＞99 kg 给予18 000 IU）并进行了为期12 个月的随访，结果发现，其在7～12 个月和2～6 个月之间的大出血和VTE 复发率与LMWH 相似，且较LMWH 的安全性及有效性均所有提高[23]。此外，美国血液学会（American Society of Hematolog，ASH）发布的管理指南指出，LMWH 与磺达肝癸钠、那曲肝素均推荐用于恶性肿瘤相关VTE 的预防与治疗，均属于Ⅰ级推荐[24]。Zaki 等[25]一项应用不同类型LMWH 与华法林治疗恶性肿瘤（包括骨恶性肿瘤）的系统评价显示，LMWH 在减少VTE 复发方面优于华法林（RR=0.67，95%CI：0.47～0.95，P=0.03），二者对大出血事件的影响相似（RR=1.05，95%CI：0.62～1.77，P=0.85），与华法林相比，不同类型的LMWH 在恶性肿瘤患者中可能具有不同的效果。然而，关于不同种类肝素的安全性评估及更为详细的适应证并未明确阐述，未来仍有必要将不同类型肝素针对性地应用于骨肉瘤患者相关VTE 防治的对照分析中，并进一步评估其疗效与安全性，以指导临床治疗。此外，尽管大部分指南建议使用LMWH 进行骨肉瘤相关VTE 的防治，但实际操作并不容易，患者依从性低、给药方式困难和成本较高等均是未来需要解决的问题。

2.2 口服抗凝剂在骨肉瘤相关VTE 中的应用

鉴于LMWH 的使用便利性差、患者依从性低及给药困难等问题，过去院外骨肉瘤患者VTE 的预防及治疗主要通过长期口服VKA 等抗凝药物，其具有优良的抗凝性和低廉的成本。然而，越来越多的临床证据表明，VKA 在骨肉瘤患者中的应用造成了诸如营养不良、呕吐、肾和肝功能损害以及血小板减少等一系列较为常见的不良反应，且其抗凝水平无法预测。一项纳入840 例服用VKA治疗的VTE患者的大型前瞻性队列研究发现，恶性肿瘤患者12 个月内血栓复发率为20.7%（95%CI：15.6%～25.8%），然而非肿瘤患者的血栓复发率仅为6.8%（95%CI：3.9%～9.7%）。随后，出血也被证明是恶性肿瘤患者VTE 治疗中的一大不良反应，12.4%（95%CI：6.5%～18.2%）的肿瘤患者发生了大出血，仅4.9%（95%CI：2.5%～7.4%）的非肿瘤患者发生了此类事件[26]。Alzghari 等[27]研究对127 例恶性肿瘤合并VTE 患者分别进行华法林、依诺肝素及DOAC 针对性治疗，结果发现，治疗3 个月后VTE 复发率无明显差异（P=0.8319），然而华法林组患者治疗3 个月后死亡率高于DOAC 组（3.6%vs0%），治疗6 个月后大出血发生率（7.1%）明显高于依诺肝素组（6.2%）和DOAC 组（4.2%）。Dong 等[28]的一项系统分析纳入8 项恶性肿瘤相关VTE 的随机对照试验，结果发现，相较于LMWH 和VKA，DOAC 可显著降低恶性肿瘤相关VTE 的复发率（RR=0.59，95%CI：0.48～0.73），且大出血风险明显低于VKA（RR=0.60，95%CI：0.39～0.93）。显然，单纯应用传统口服药物引起的不良反应和固有的局限性表明，其已不能满足骨肉瘤及其他恶性肿瘤相关VTE 的预防及治疗，同时也迫切需要一种新型、安全、强效的抗凝药物指导临床治疗。

DOAC 用于VTE 的治疗后，其口服给药的便利性、更可预测的药效学特性以及较VKA 需要更少的实验室监测使其在临床应用中更具优势。Vedovati 等[29]一项针对1132 例肿瘤患者的大型直接口服抗凝药物试验的荟萃分析表明，DOAC 与LMWH、VKA 等传统抗凝药物相比，安全性无明显差异（OR=0.77，95%CI：0.41～1.44）。在一项大型随机对照试验中，应用DOAC 如直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Ⅹa 拮抗剂（利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班等）较传统抗凝药物可显著降低大出血发生率，且在预防恶性肿瘤患者VTE 复发方面与传统VKA 抗凝策略效果相当[30]。此外，一项大型随机对照研究Hokusai-VTE 将1046 例活动性恶性肿瘤患者随机分为两组，分别给予依多沙班（60 mg/d）和达肝素（200 IU/kg 前30 天，150 IU/kg后续治疗）6～12 个月后发现，长期口服依多沙班与皮下注射达肝素的疗效及安全性相似[31]。一项有关阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班治疗包括骨肉瘤在内的恶性肿瘤相关VTE 的网络荟萃分析发现，这些DOAC 显示出相似的大出血风险（RR=1.33，95%CI：0.84～2.11，P=0.23），但在预后方面，阿哌沙班组患者的无事件生存率（event free survival，EFS）最高（83.6%），而利伐沙班组患者的全因死亡率居于首位（58.7%）[32]。综上所述，DOAC 的优势显著高于VKA，且在预后及安全性方面与LMWH 均无显著差异，因此猜测DOAC 的使用可能使出院的骨肉瘤患者长期获益。但目前世界范围内仍缺乏单独针对骨肉瘤合并VTE 患者DOAC 治疗的相关研究，鉴于此，本文列出了包含骨肉瘤在内的泛癌种VTE 的抗凝药物治疗的临床试验[33-37]（表1），未来有望成为骨肉瘤患者VTE 预防及治疗的新选择。

表1 骨肉瘤相关VTE 防治的候选药物

2.3 骨肉瘤相关VTE 形成的初级预防及治疗

骨肉瘤患者具有较高的VTE 形成及复发风险，同时对其进行抗凝治疗仍有发生大出血的隐患[33]。因此，评估骨肉瘤患者的VTE 发生风险十分有意义，大部分专家及指南提倡将低剂量抗凝药物作为中高危（Khorana 评分≥2 分）患者的主要预防措施[38-39]，而上文所述的Khorana 评分及CCI评分等均可用于临床中骨肉瘤患者继发VTE 的风险分层。目前世界范围内已经对几种抗凝药物在不同情况下用于VTE 初级预防的疗效进行了研究。Krzyzaniak 等[40]一项关于骨肉瘤相关VTE 的系统评价发现，LMWH 作为最常用的骨肉瘤抗凝药物，可显著降低VTE（包括DVT 和PE）发生率，同时VKA、DOAC 等抗凝药物的预防性使用亦可不同程度地降低VTE 发生率，并延长患者的无进展生存期。此外，一项研究将DOAC 与LMWH 用于恶性肿瘤化疗患者的血栓预防，共纳入骨肉瘤患者在内的15 678 例非卧床局部晚期或转移性肿瘤患者，随机分为VKA 组、DOAC 组、LMWH 组与安慰剂组，平均治疗时间均为6 个月，结果发现，使用DOAC（阿哌沙班、利伐沙班等）进行血栓预防可降低症状性VTE 的发生率（RR=0.43，95%CI：0.18～1.06，低确定性证据），而与安慰剂组相比，DOAC组大出血风险增加（RR=1.74，95%CI：0.82～3.68，中度确定性证据）。此外，LMWH 显著降低了肿瘤相关VTE 的发生率（RR=0.62，95%CI：0.46～0.83，高确定性证据），同时还发现LMWH 可能比VKA 更能降低症状性VTE 的发生率（RR=0.51，95%CI：0.22～1.17，中度确定性证据）[20]。随着用于VTE 治疗的DOAC 逐渐展现出较为良好的药理学特性，这一系列药物也被认为是骨肉瘤相关VTE 的主要预防药物。在一项阿哌沙班用于预防高危（Khorana 评分≥3 分）非卧床肿瘤患者VTE 的研究中，将563 例非卧床恶性肿瘤患者随机分为两组，分别接受阿哌沙班（2.5 mg，每日2 次）和安慰剂治疗6 个月，阿哌沙班组中12 例（4.2%）患者发生了VTE，安慰剂组中28 例（10.2%）患者发生了VTE（HR=0.41，95%CI：0.26～0.6，P＜0.01）。阿哌沙班组中10例（3.5%）患者和安慰剂组中5例（1.8%）患者发生了大出血（HR=2.00，95%CI：1.01～3.95，P=0.046）[41]。以上两项研究的数据表明，目前非卧床肿瘤患者VTE 的初级预防虽然尚有争议，但LMWH 在接受治疗的高危患者中的预防性使用有着明确的意义，而DOAC 可能在出院后高危患者VTE 的初级预防中发挥重要作用。

对于经临床诊断证实已发生VTE 的骨肉瘤患者，多数指南及专家共识推荐其治疗应遵循常规VTE 治疗原则，即以LMWH 为主要治疗药物并辅以DOAC 等口服药物。但值得注意的是，在一项包括骨肉瘤在内的肿瘤相关VTE 初治的大型荟萃分析中，DOAC 组与其他治疗组患者在复发性VTE、全因死亡率等方面无显著差异，当DOAC 联合使用时，与LMWH 组和VKA 组相比，DOAC 组患者的复发性VTE 明显减少（RR=0.75，95%CI：0.59～0.94；RR=0.51，95%CI：0.39～0.66）[42]。同时，前文已报道，非恶性肿瘤患者和骨肉瘤患者抗凝治疗的安全性和疗效均存在差异。此外，骨肉瘤相关VTE 形成后的抗凝维持时间亦存在争议，目前大多数随机临床试验在骨肉瘤相关VTE 发生后均进行了至少3～6 个月的抗凝治疗，这也是英国血液学标准委员会（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）、美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、中华医学会（China Medical Association，CMA）等指南中建议的肿瘤相关VTE 抗凝的最短持续时间[43]，部分指南还建议在VTE 发生后延长抗凝时间[43-44]。综上所述，目前世界范围内尚无统一、完善的骨肉瘤相关VTE 的治疗方案，且VTE 复发和出血风险与肿瘤进展有关，骨肉瘤等恶性肿瘤患者尽管接受了治疗，VTE 发生风险仍然很高，同时也更容易发生抗凝治疗中诸多严重的不良事件，这导致了世界各国都在探索一种更安全、更方便、疗效更可靠的抗凝方案。本文列举了部分指南中对恶性肿瘤相关VTE 的防治意见[43-48]（表2），在未来有望为骨肉瘤相关VTE 的预防及治疗提供临床指导。

表2 恶性肿瘤相关VTE 的治疗指南概述

3 小结与展望

综上所述，骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤之一，虽然其发病率较其他肿瘤低，但骨肉瘤相关VTE 形成却较为常见，VTE 形成的常见因素包括患者相关因素、治疗相关因素及生物标志物的表达等，其中，Virchow 三联征的所有方面都可能在骨肉瘤相关VTE 的形成过程中发挥作用，包括化疗导致的血管内皮损伤、生长于干骺端的骨肉瘤对局部血管的压迫、患者自身的制动以及骨肉瘤本身通过直接或间接途径诱发血液高凝状态等。此外，VTE 相关的生物标志物可以对骨肉瘤患者VTE 的临床诊断、预防和治疗提供一定的参考价值，并对临床中的用药方案提供实验室指导。

目前，骨肉瘤患者VTE 的治疗仍以抗凝为主，其与常规VTE 的治疗原则相似，但有着较高的复发率和大出血风险，因此，部分指南和学者提出了针对骨肉瘤相关VTE 防治的建议，其中，LMWH 仍是住院患者的首选治疗药物，DOAC 也被证明与LMWH 具有相同的疗效，且前者具有更高的安全性，可用于患者的长期维持治疗和出院后的长期预防，手术切除及介入治疗也为部分患者提供了一种可行的治疗方案。此外，LMWH、UFH、DOAC及VKA 均可用于高危骨肉瘤患者VTE 的预防和治疗。但目前相关指南暂无统一的治疗意见，且骨肉瘤患者VTE 的防治多是基于泛癌种实体瘤的相关指南而非针对骨肉瘤患者的循证医学证据，同时尚缺乏关于骨肉瘤相关VTE 治疗的针对性用药研究，因此，未来针对骨肉瘤患者VTE 药物治疗的大型队列研究可能会为骨肉瘤相关VTE 的预防和治疗提供可靠的依据，进而为临床医师提供更有价值的用药指导。