683项新生儿监护病房检验危急值特点分析*

徐 贺,孔晓慧,任雪云△

1.济宁医学院临床医学院,山东济宁 272000;2.济宁医学院附属医院儿科,山东济宁 272000

自1972年美国教授LUNDBERG提出危急值的概念以来,危急值逐渐受到重视,2006 年中国医师协会明确提出建立危急值报告及处理制度,危急值作为医院质量评估的一项重要评价指标[1-2]。 2013年中华急诊医学杂志发表了《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识(成人)》[3],但新生儿由于生理、病理特点特殊,各项指标与成人及儿童有很大差异,目前新生儿危急值项目及界值无统一标准,由各家医院单独制订,导致对新生儿疾病的救治可能存在不足,制订合理的新生儿危急值项目及界值意义重大[4-7]。本研究旨在分析新生儿重症监护病房(NICU)检验危急值项目及发生规律,为新生儿危急值项目及界值的合理制订提供参考依据,并不断持续改进,提高医疗质量及工作效率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2022年1-12月济宁医学院附属医院NICU出现检验危急值的患儿为研究对象,排除入院后短期死亡或家属放弃治疗导致病历资料不完整的患儿。将所有患儿分为早产儿与足月儿两组。

1.2方法

1.2.1检验科危急值项目及界值 检验科危急值项目及界值见表1。

表1 检验科危急值项目及界值

1.2.2危急值处理情况 临床医生接到危急值报告电话后,针对该报告没有任何医嘱改动称之为“无临床应答”,反之称为“有临床应答”。

2 结 果

2.1资料收集 本研究共记录分析349例患儿的685项危急值,1例患儿入院后1 h内死亡,临床资料不完整予以剔除。最终纳入研究的共348例患儿、683项危急值。将最终纳入的患儿按照胎龄分为早产儿组209例和足月儿组139例。早产儿组中,剖宫产131例、自然分娩78例,危急值410项,占危急值总数的60.03%;足月儿组中,剖宫产67例、自然分娩72例,危急值273项,占危急值总数的39.97%。见表2。

表2 出现危急值患儿的一般临床资料

2.2新生儿危急值构成 检验危急值项目例数前5位分别为低血钙、总胆红素、非结合胆红素、高血钾、低纤维蛋白原。早产儿危急值项目例数前5位分别为低血钙、高血钾、低纤维蛋白原、痰培养和APTT延长。足月儿常见危急值项目为胆红素、低血钙、血红蛋白、低纤维蛋白原、APTT延长。两组患儿危急值构成见表3。

表3 两组患儿危急值构成(n)

2.3危急值时间分布 危急值出现时间主要集中在入院72 h内,其中512项出现在入院72 h内(75.0%),446项出现在入院48 h内(65.3%),323项出现在入院24 h内(47.3%),且入院24 h内出现危急值时间主要集中在入院5 h内(167项,占危急值总数的24.5%)。入院24 h内出现的危急值项目主要为胆红素[总胆红素62项(9.1%)、非结合胆红素65项(9.5%)]、凝血常规[APTT延长31项(4.5%)、低纤维蛋白原29项(4.2%)、PT延长5项(0.7%)]、电解质[低血钙28项(4.1%)、高血钾46项(6.7%)],其他(如不规则抗体、低血钠等)57项(8.3%);入院24 h后出现的危急值项目主要为培养类[痰培养36项(5.3%)、血培养16项(2.3%)]、低血钙132项(19.3%),其他(如脑脊液培养、脓液培养等)176项(25.8%),低血钙多数为治疗后复查结果。

2.4危急值应答情况 683项危急值中,临床医师做出应答的为605项(88.6%),未做出应答的为78项(11.4%)。未做出应答的危急值项目分别为低纤维蛋白原24项、高血钾13项、低血钙10项、血涂片(可见红细胞碎片)6项、血型(Rh阴性血)5项、其他(如血红蛋白数、中晚幼粒细胞等)20项,危急值无应答原因主要为新生儿无临床表现,无须临床处理。

3 讨 论

制订合理的危急值项目、界值、严密的危急值报告流程,可为危重患儿获得最佳的抢救时机。本研究通过总结济宁医学院附属医院NICU全年检验危急值发现,危急值项目多见于早产儿,尤其是剖宫产早产儿,故临床工作中,对早产剖宫产儿需警惕出现危急值,密切观察患儿病情变化、及时检查处理。

本研究结果显示,新生儿危急值项目主要为胆红素(总胆红素、非结合胆红素),凝血常规(APTT延长、低纤维蛋白原、PT延长)、电解质(低血钙、高血钾),与陈君等[8]的研究不同。原因可能是危急值项目及界值设立、NICU收治病种、医院诊疗水平、民族、地域等不同。本研究足月新生儿最常见的危急值项目为胆红素、低血钙、血红蛋白、低纤维蛋白原、APTT延长,早产儿最常见的危急值项目为低血钙、高血钾、低纤维蛋白原、痰培养和APTT延长,提示足月儿和早产儿的危急值构成不同。凝血功能异常、低血钙为两组患儿共同的特点,原因为新生儿期凝血系统发育不完善,各种病因均可能引起凝血功能异常,导致出血或栓塞[9-11];新生儿易发生电解质紊乱,特别是早产儿,血清钙是更易受到影响的离子[12]。65.3%的危急值发生在入院72 h内,且主要集中在入院24 h内,故临床医师可根据胎龄预测其可能出现的危急值情况,对收入NICU的患儿在72 h内特别是在24 h内,需密切观察病情并及时完善检查,制订最佳诊疗方案。

本研究显示无临床应答的占11.4%,其中低纤维蛋白原无临床应答占首位。其原因为:(1)由于小儿凝血系统处于不断完善和逐渐发育成熟的过程,凝血参数在不同年龄阶段也有很大区别,这给儿童凝血功能异常疾病的诊断带来困难,济宁医学院附属医院新生儿凝血功能危急值参照国家凝血标准制订,纤维蛋白原可能偏高,考虑到凝血功能异常是新儿特别是早产、低出生体质量儿常见的临床问题,是发生出血性疾病的高危因素之一,所以凝血功能危急值界值设立相对保守,宁可人力资源浪费,也应引起临床医生的足够重视。(2)由于新生儿的生理特点,无临床症状,故未做临床处置。(3)虽然部分纤维蛋白原危急值显示无临床应答,是因为在检验结果回示前已给予经验性治疗。另外不应答的危急值为高血钾、低血钙,原因可能与新生儿特别是早产儿的生理特点有关,因无心率、心电图异常及相应临床表现,故建议适当调高高血钾界值、调低低血钙界值。新生儿血涂片出现红细胞碎片,多数病因为新生儿溶血病,溶血病的诊断可通过临床及溶血三项确诊,并已给予临床处理,所以血涂片作为危急值临床意义不大,血涂片检查可不作为新生儿危急值项目。新生儿血型危急值主要为Rh阴性,表明患儿为特殊血型,对无须输血的患儿无特殊处理,但对于需临床输血的患儿,特殊血型需引起重视,可将稀有血型结果设定为警戒值而非危急值(警戒值不如危急值严重影响患儿生命)。

本研究也存在一定的局限性,如:未对不同日龄及胎龄新生儿危急值进行更详细的分析;未纳入快速床旁危急值项目;虽然样本量相对较大,但未进行本地区多中心研究。

综上所述,早产儿,尤其是剖宫产早产儿及入院72 h内患儿需密切监测病情变化;对低纤维蛋白原、高血钾、低血钙等危急值的设定需持续改进,以促进医疗质量持续提高,制订合理的新生儿危急值标准。