42例新生儿坏死性小肠结肠炎临床分析

袁伟明

【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-073-01

1.概述

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitiS，NEC）是一种发生于新生儿的严重胃肠道炎症性疾病，其发病率和病死率均较高。据报道，活婴中NEC的发生率为1‰～3‰，而出生体重≤1500g的早产儿发生率约为10%;严重病例约半数需手术治疗，其中约25%可能死亡[1]。NEC的主要病理表现为回肠末端及结肠近端炎性出血性坏死，严重病例可能发生肠穿孔、腹膜炎、脓毒血症、休克及多器官功能障碍综合征等致命并发症;手术后存活的患儿也可能留有营养不良和生长发育障碍等远期并发症[2]。

NEC主要表现为呕吐、腹胀、血便，流行病学研究表明，早产、人工喂养、围生期缺氧缺血等是NEC发病的危险因素[3]。但在临床实际中，不同胎龄、不同严重程度的NEC临床表现差别很大。本文就2011.6～2012.6收治于我院新生儿科的主要诊断为NEC（ Bell分期≥Ⅱ期）[4]的病例进行临床分析。

2.资料与方法

2.1 研究对象

2011.6～2012.6收治于我院的主要诊断为NEC的Bell分期≥Ⅱ期[4]的NEC新生儿42例。

2.2 研究方法

查阅病历，分析这些病例的胎龄、出生体重及临床特点等资料;比较早产儿NEC和足月儿NEC之间及手术病例与非手术病例之间的差异，比较不同胎龄及不同严重程度的NEC患儿之间临床特点的差异。

2.3 统计学分析

应用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计数资料以率表示。计量资料的两两比较采用t检验;计数资料的两两比较采用卡方（x2）检验。

3.结果

3.1 一般资料

42例NEC，其中足月儿25例（59.5%），早产儿17例（40.5%）;手术病例20例（47.6%），非手术病例22例（52.4%）;平均胎龄（36.26±3.18）周，平均出生体重（2634.76±866.00）g。

3.2 早产儿组与足月儿组临床特点比较

平均发病日龄足月儿组为7.2d，早产儿组为13.7d;生后7日内发病例数所占比例足月儿组为64.00%，与早产儿组（29.41%）比较，差异具有统计学意义（x2=4.842，P=0.028）;诊断时已达Ⅲ期的病例所占比例在足月儿组为32.00%，早产儿组为11.76%，两组比较，差异无统计学意义（P=0.162）;伴发其他严重疾病的病例所占比例在足月儿组为60%，早产儿组为23.53%，差异有统计学意义（P=0.020）;手术率分别为56.00%和35.29%。见表1。

足月儿起病时常常伴有严重黄疸、严重感染（非肠道）、严重缺氧等其他严重疾病;而早产儿起病常较隐匿，常发生于原有疾病好转、开始喂奶或加奶过快等时候。早产儿组常见的首发表现为：喂养不耐受（胃潴留），腹胀，血便等;足月儿组常见的首发表现为：呕吐，腹胀，血便等。

3.3 手术组与非手术组比较

手术组中，足月儿14例（70%），早产儿6例（30%）;非手术组中，足月儿11例（50%），早产儿11例（50%）;两组胎龄和出生体重比较见表2。

4.讨论

本研究主要探讨了42例NEC病例的临床特点和早产儿组与足月儿组比较以及手术组与非手术组比较的差异。随着NICU管理水平的提高，早产儿的管理获得了较大的改善，如喂养策略和各系统的监测等。这使NEC的发病呈现一些新特点，如足月儿NEC的发病率增高;且临床上也发现，足月儿NEC的起病、临床病程等也有一些与既往观点不同的地方。这提示NEC的病因和发病机制仍有许多未确定的地方，而且是未能通过以往所认为的早产、低出生体重、人工喂养等危险因素而得到充分解释。

本研究中，足月儿NEC病例比早产儿NEC病例多（59.5% VS 40.5%），早产儿组的平均胎龄为33.18±2.74周，所有NEC患者的平均胎龄和平均出生体重分别为36.26±3.18周和2634.76±866.00 g，这些与既往的研究报道存在差异。据报道，活婴中NEC的发生率为1‰～3‰，而出生体重≤1500g的早产儿发生率约为10%[1]。许多关于NEC的回顾性研究也认为，NEC的发病与胎龄和出生体重成反比[5]，低胎龄和低出生体重的早产儿为NEC的最易感人群[3]。一方面，由于本研究采集的是Bell分期≥Ⅱ期的NEC病例，未能代表所有NEC的发生情况;另一方面，本研究中足月儿NEC发生率增高的事实也提示其他因素（如遗传因素）在NEC发病中的作用。这有待进一步大样本的流行病学研究并进一步阐明NEC的发病机制。

早产儿组与足月儿组比较，足月儿NEC组平均发病日龄小于早产儿（7.2d VS 13.7d），且足月儿组7日内发病的例数所占比例显著高于早产儿组（P<0.05），提示足月儿NEC的起病比早产儿更早;另外，足月儿组中在诊断NEC时已经是Ⅲ期（Bell分期）的病例数所占比例高于早产儿组，提示足月儿NEC病例诊断时病情更为严重;再者，足月儿组合并严重黄疸、感染（非肠道）、窒息等严重疾病的病例所占的比例也显著高于早产儿组，而早产儿起病常较隐匿，常发生于原有疾病好转、开始喂奶或加奶过快等时候，这些提示足月儿NEC的发病机制可能存在与早产儿NEC不同的地方：对于早产儿，机体不成熟可能是影响NEC发病比较重要的因素，不成熟的肠道和/或免疫功能在高渗人工喂养、细菌移位等危险因素下，引起异常放大的炎症级联反应，导致发生NEC;而对于足月儿，可能存在其他更为重要的致病影响因素，比如合并其他严重疾病、遗传易感性等。另一方面，早产儿出生后一般都会转至NICU进一步观察，在持续监护和专业人员密切观察病情的条件下，可能在NEC早期阶段，即一旦发现有喂养不耐受或感染迹象等就马上采取适当的干预措施，因而避免了病情的进一步进展;而足月儿往往在家中，可能当发现其有明显的腹胀和血便时才前往医院诊疗，而此时病情可能已进展至较严重阶段。此外，足月儿NEC组手术率也高于早产儿组，也提示足月儿NEC病情进展更快。这除了需引起臨床注意之外，还需要进一步阐明NEC的发病机制。

在首发表现方面，足月儿NEC与早产儿NEC稍有不同，早产儿常见的首发表现为喂养不耐受（胃潴留）、腹胀、血便等;足月儿组常见的首发表现为：呕吐、腹胀、血便等，也体现了足月儿NEC不同的起病特点。另外有一点值得注意的是，在所有的NEC病例，有6例是因为黄疸入院，而在住院期间进展为NEC。因为黄疸与血流动力学、肠肝功能等存在关联，但黄疸是否与NEC的发病有关需要进一步的研究探讨。

最后，手术组与非手术组比较，足月儿病例数比早产儿病例数多（70% VS 30%）;两组平均胎龄和平均出生体重比较差异无统计学意义，但都接近于足月儿。这与早产儿与足月儿的比较相类似，也提示了足月儿NEC的发病特点。另外，肠道免疫与调节的异常是另一种比较公认的NEC病因，因为在生后肠道菌群定植过程中，机体需要完善的免疫调节功能才能建立起良好机体-微生物环境[6]。机体不成熟（早产）时，肠道完整性和屏障功能不足，且免疫调节系统不完善，可使婴儿更易于发生NEC;或者，可能由于遗传背景，即由于免疫调节因子或炎症因子的基因多态性，使相关因子的表达或功能发生异常，从而影响了炎症反应的调控并导致发生NEC。

总之，本研究反映了NEC一些新的特点，尤其是足月儿NEC的发病率增高，且其起病更早、病情进展更快;危险因素、病程等也具有一些与早产儿NEC不同的特点。这除了应引起临床注意，还需要进一步的研究以阐明NEC的发病机制，从而为将来预防和早期诊断、治疗NEC提供新的策略。

5.结论

足月儿NEC发病率增高，与早产儿比较，足月儿发病更早、进展更快;危险因素、病程等与早产儿NEC比较也有不同特点。

参考文献

[1]Garland SM，Tobin JM，Pirotta M，Tabrizi SN，et al.The ProPremS trial：inveStigating the effectS of ProbioticS on late onSet SePSiS in very Preterm infantS.BMC Infect DiS，2011，11（3）：210.

[2]Lodha A，ASztaloS E，Moore AM.Cytokine levelS in neonatal necrotizing enterocolitiS and long-term growth and neurodeveloPment.Acta Paediatr.2010，99（3）：338-343.

[3]GePhart SM，McGrath JM，Effken JA，et al.Necrotizing enterocolitiS riSk：State of the Science.Adv Neonatal Care，2012，12（2）：77-87;quiz 88-89

[4]WalSh MC and Kliegman RM.Necrotizing enterocolitiS：treatment baSed on Staging criteria.Pediatr Clin North Am，1986，33（1）：179-201

[5]Morgan JA，Young L and McGuire W.PathogeneSiS and Prevention of necrotizing enterocolitiS.Curr OPin Infect DiS，2011，24（3）：183-9

[6]LeaPhart CL，Cavallo J，Gribar SC，et al.A critical role for TLR4 in the PathogeneSiS of necrotizing enterocolitiS by modulating inteStinal injury and rePair.J Immunol，2007，179（7）：4808-20

廣州中医药大学第一附属医院 新生儿科