后路半椎板与全椎板切除术治疗无骨折脱位颈椎脊髓损伤

林 松，陈 钱，陈洪柱，苗吉显，郭明伟，吴 强

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）脊柱外科，郑州 450000

无骨折脱位颈椎脊髓损伤是脊髓损伤的一种特殊类型，一般系外力作用于头颈部致患者出现颈椎脊髓受损的表现，而X 线或CT 等影像学检查未见明显的骨折脱位，故又称无影像学异常颈椎脊髓损伤［1-2］。此类患者既往常有颈椎脊髓受压的病理基础，如后纵韧带骨化、颈椎椎间盘突出、黄韧带肥厚骨化等［1，3-4］。目前多数学者认为早期椎管减压有利于解除压迫、改善微循环、减少脊髓继发损伤，但手术方式的选择仍未达成共识［3，5-11］。2015 年6月—2021 年8 月，本院收治无骨折脱位颈椎脊髓损伤患者83例，采用后路半椎板切除术与全椎板切除术治疗，并对2 种术式的疗效进行对比研究，旨在为无骨折脱位颈椎脊髓损伤的手术方式选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①既往无颈椎后路手术史，有明确外伤史，现有症状、体征及影像学资料符合无骨折脱位颈椎脊髓损伤诊断；②Borden 测量法［12］提示颈椎生理曲度在正常范围；③颈椎椎管狭窄伴多节段（≥2 个节段）椎间盘突出压迫脊髓；④若致压物为骨化的后纵韧带，K 线（+）。排除标准：①严重椎管狭窄，Pavlov 值≤0.25；②受伤前美国脊髓损伤协会（ASIA）分级［13］为A 或B 级；③有精神类或脑器质性病变。

根据上述标准，纳入无骨折脱位颈椎脊髓损伤患者83 例，其中采用半椎板切除术治疗42 例（半椎板切除组）、采用全椎板切除术治疗41 例（全椎板切除组）。半椎板切除组男29 例、女13 例，年龄为38～ 67（54.21±9.05）岁；致伤原因：跌倒17 例、坠落伤11 例、交通伤14 例。全椎板切除组男26 例、女15 例，年龄为35～ 71（53.41±11.23）岁；致伤原因：跌倒15 例、坠落伤9 例、交通伤17 例。2 组患者术前一般资料差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。患者及家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者气管插管全身麻醉后取俯卧位，固定头架、保护双眼。术区常规消毒、铺巾，依据术前计划确定手术节段，做颈后正中切口。

半椎板切除组剥离双侧椎旁肌，显露棘突和双侧目标椎板及侧块，透视再次确认手术节段，目标节段以侧块螺钉或椎弓根螺钉双侧固定。以症状重侧为椎板切除减压侧，切除范围内至棘突根部连线，外缘边界为关节突关节内缘连线，使用超声骨刀行一侧椎板切除，所切椎板骨质处理成颗粒状备用植骨。显露椎板切除侧硬膜囊，如遇静脉丛出血则采用小片状明胶海绵填压止血。使用大量生理盐水冲洗创面，确认止血彻底。对侧椎板和侧块表面使用磨钻打磨粗糙，然后用备用颗粒状骨平铺表面植骨；硬膜囊显露侧选合适小片明胶海绵覆盖硬膜。依据颈椎生理曲度预弯连接棒，完成内固定，再次透视确认内固定位置良好后逐层缝合切口。

全椎板切除组在剥离双侧椎旁肌显露棘突和目标椎板、侧块后，透视确认手术节段，依据颈椎生理曲度完成钉棒固定。全椎板切除范围为目标区内的全部棘突和两侧椎板，使切除骨质处理成颗粒状备用植骨。切除全椎板打开椎管，显露硬膜囊，小片状明胶海绵填压止血，硬膜囊表面铺盖大小合适明胶海绵保护；大量生理盐水冲洗创面后，侧块表面使用磨钻打磨粗糙并用颗粒状骨植骨，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

记录2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流量及C5神经根麻痹和轴性痛等并发症发生情况。测量患者脊髓水肿或受压最重层面脊髓正中矢状径和横截面积以及总植骨床面积（半椎板切除组植骨床面积由去除螺钉占位的左、右两侧侧块骨表面积及非减压侧椎板骨表面积组成；全椎板切除组植骨床面积由去除螺钉占位的左、右两侧侧块骨表面积组成）。采用日本骨科学会（JOA）评分［14］和ASIA 分级评估临床效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布或方差不齐的计量资料组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术顺利完成，随访时间≥6 个月。2 组手术时间和住院时间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）；半椎板切除组术中出血量、术后引流量少于全椎板切除组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。末次随访时2 组JOA 评分、脊髓水肿或受压最重层面脊髓正中矢状径和横截面积较术前显著改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1）；组间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。半椎板切除组植骨床总面积为（8.85±1.42）cm2，全椎板切除组为（5.06±0.71）cm2，半椎板切除组植骨床总面积约是全椎板切除组的1.75 倍。

表1 2组手术指标Tab.1 Operation indexes in 2 groups

末次随访时ASIA 分级情况：半椎板切除组A级1例恢复至B级；B级9例恢复至C级4 例，仍为B级5例；C级20例恢复至D级9例，仍为C级11例；D 级12 例恢复至E 级10 例，仍为D 级2 例。全椎板切除组A 级2 例恢复至B 级1 例，仍为A 级1 例；B级7 例恢复至C 级2 例恢复至D 级1 例，仍为B 级4例；C级21例恢复至D级11例，仍为C级10例；D级11例恢复至E级9例，仍为D级2例。

半椎板切除组发生C5神经根麻痹2 例，轴性痛3 例；全椎板切除组发生C5神经根麻痹3 例，轴性痛7 例。2 组C5神经根麻痹发生率相似（4.8%vs.7.3%）；但全椎板切除组术后轴性痛发生率（17.1%）显著高于半椎板切除组（7.1%），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。末次随访时2 组均未发生内固定松动、断裂等并发症。半椎板切除组典型病例影像学资料见图1。

图1 半椎板切除组典型病例影像学资料Fig.1 Imaging data of a typical case in semi-laminectomy group

3 讨论

无骨折脱位颈椎脊髓损伤虽为低能量损伤，但多造成患者肢体功能障碍，影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。有研究［3，6，8-11，15-16］表明，颈椎脊髓损伤的治疗重点是解除脊髓压迫、改善局部血液循环状态，通过减压和稳定促进脊髓功能的恢复，同时减轻或预防脊髓继发性损伤，故多建议手术治疗。曹宁等［2］根据治疗方法将患者分成手术组（25例）和非手术组（12例），采用ASIA分级评价2组治疗后脊髓功能恢复情况，结果显示，在多个时间点，手术组的ASIA分级优于非手术组，提示手术可更好地促进脊髓功能的恢复。Lee等［3］和Chikuda等［17］的研究也同样表明，手术可使受损的脊髓获得更快的神经功能恢复，利于患者尽早参与康复训练。本研究中83例患者末次随访JOA评分和ASIA分级均较术前明显改善，患者受损的神经功能显著恢复，这一结果与上述研究一致，表明手术治疗无骨折脱位颈椎脊髓损伤具有良好的疗效。

不同术式治疗无骨折脱位颈椎脊髓损伤的疗效仍在探究中［9，11，18］。李秋伟等［19］采用全椎板切除术与单开门椎管扩大椎板成形术治疗无骨折脱位颈椎脊髓损伤患者，结果显示，2 种术式在神经功能恢复、疼痛缓解、日常行为能力改善等方面均获得满意效果，但单开门椎管扩大椎板成形术后并发症发生率更低。Zhou 等［6］采用前路和后路术式治疗59 例无骨折脱位颈椎脊髓损伤患者，采用JOA评分、康复率（RR）、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分等指标评价疗效，结果表明，2 种术式均可获得良好预后。本研究采用半椎板切除术和全椎板切除术2 种不同的减压方式治疗无骨折脱位颈椎脊髓损伤患者，结果显示，2 组患者均取得了满意的临床疗效，疼痛明显减轻，日常行为能力和神经功能均较术前改善。但半椎板切除组术中出血量和术后引流量明显少于全椎板切除组，分析原因可能是半椎板切除保留了棘突和后方肌肉-韧带复合体，且减少了对对侧椎管静脉丛的侵扰，使得出血量和引流量显著减少。2 组术后脊髓水肿或受压最重层面脊髓正中矢状径和横截面积均较术前增加，结合2 组患者术后症状均显著改善，说明减压有效。虽全椎板切除组脊髓水肿或受压最重层面脊髓正中矢状径和横截面积较半椎板切除组大，但差异无统计学意义。可能原因：①本研究排除了严重椎管狭窄或反曲畸形病例，对结果可能产生影响。②椎管减压后颈椎脊髓自身的变化和减压空间可能存在线性或函数关系，而非椎管扩大越大越好。本研究结果显示，半椎板切除组植骨床总面积较全椎板组有明显优势，半椎板切除组的植骨床总面积约是全椎板切除组的1.75 倍。在并发症方面，2 组C5神经根麻痹发生率相似，但全椎板切除组轴性痛发生率稍高。轴性痛的发生与颈椎节段不稳、术后颈椎总活动度减少、颈后韧带复合体破坏等因素相关。本研究中半椎板切除组轴性痛发生率稍低的可能原因：①半椎板切除组保留了棘突及韧带复合体；②半椎板切除组患者佩戴颈托总时间较全椎板切除组短，康复锻炼早（全椎板切除组患者自认为后方骨质全部被切除，多佩戴颈托可更好地保护颈椎，而致功能锻炼减少、肌肉僵硬）。

无论半椎板切除还是全椎板切除，都可使受压的脊髓得到解放，恢复神经功能。然而手术方式的不同，不可避免地在部分结果显现差异。通过对研究结果的比较，笔者认为半椎板切除术更具优势：①可保留棘突及肌肉-韧带复合体，维持颈椎原有稳定性，利于锚定缝合，降低轴性痛发生率；②仅切除一侧椎板，减少了对椎管静脉丛的侵扰，降低了出血和医源性脊髓损伤的可能；③保存了对侧的椎板骨质，使植骨床面积增大，植骨融合更加可靠。

综上所述，2 种术式治疗无骨折脱位颈椎脊髓损伤均可取得良好疗效，但半椎板切除术具有创伤小、出血量少等优势。同时本研究也存在一定局限性：①若采用单侧显露单侧内固定半椎板切除术避免对健侧软组织的剥离，是否效果更佳？②本研究为回顾性研究，且样本量较小，未来仍需扩大样本量进行前瞻性对照研究以进一步证实本研究结论的可靠性。