Wiltse 入路动态系统内固定与腰椎后路椎间融合术治疗腰椎椎间盘突出症的长期疗效

刘 杰，金新蒙，王 雷*，张金喜

1.杭州市第九人民医院骨科，杭州 311225

2.上海交通大学附属第一人民医院骨科，上海 200080

腰椎椎间盘突出症（LDH）是脊柱外科常见病，也是导致30～ 50 岁人群腰腿痛的常见原因。椎间盘切除减压结合腰椎后路椎间融合术（PLIF）是治疗LDH 的经典术式［1］。然而，随着临床的广泛应用和随访时间的延长，融合手术广泛剥离椎旁肌致腰背肌萎缩、腰椎活动受限和邻近节段椎间盘应力集中导致邻近节段退行性变（ASD）等并发症不断被报道［2］。动态系统（Dynesys）内固定是目前临床应用较广泛的非融合技术之一，其可稳定手术节段，同时保留一定的活动度（ROM），从而避免ASD［3］。多项研究［4-5］表明，Dynesys 内固定治疗腰椎退行性疾病短期疗效满意。本研究组的早期研究［6］也报道了平均随访20 个月的满意效果。然而，关于Dynesys内固定的长期疗效和对ASD 的影响仍存在争议。本研究对采用Wiltse 入路Dynesys 内固定和PLIF 治疗的LDH 患者的长期疗效进行比较研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄25～ 55岁；②≤2个节段的LDH；③临床症状、体征与影像学结果相符；④经正规非手术治疗3～ 6个月疗效不佳，存在持续性神经损伤症状。排除标准：①严重骨质疏松（骨密度T值＜ -3.5）；②严重肥胖，体质量指数（BMI）＞ 35 kg/m2；③腰椎滑脱、峡部裂及脊柱侧凸；④腰椎骨折、感染、肿瘤等；⑤既往腰椎手术史。

按照上述标准，纳入2009年6月—2012年6月上海交通大学附属第一人民医院收治的LDH患者60例，采用Wiltse入路Dynesys内固定治疗30例（Dynesys组），采用PLIF治疗30例（PLIF组）。2组患者术前一般资料差异无统计学意义（P＜ 0.05，表1），具有可比性。本研究获上海交通大学附属第一人民医院医学伦理委员会批准（2022-039），所有患者知情同意。

表1 2组患者一般资料Tab.1 General data of patients in 2 groups

1.2 手术方法

所有患者采用全身麻醉，取俯卧位，调整腰桥以减少腰椎前凸。术前在C 形臂X 线机透视下确认病变椎间隙并做好标记。

Dynesys 组：采用Wiltse 入路做后正中切口，在切口内距棘突旁侧约2 cm 切开腰背筋膜，用手指在最长肌和多裂肌之间轻微钝性剥离，使用可伸缩牵开器清晰显露横突结合部、关节突及部分椎板。以上关节突外缘和横突中点连线的交点作为进钉点，置入合适长度的Dynesys 椎弓根螺钉，并用C 形臂X 线机透视确认位置。对责任节段进行经关节突减压，敲除部分下关节突和椎板，切开增生肥厚的黄韧带并用枪钳咬除，用神经剥离子保护硬膜和神经根，髓核钳摘除游离或突出的髓核，并保留椎体间剩余的椎间盘。完成减压后，再次用神经剥离子探查神经根活动度确认减压充分彻底。然后，测量两侧上、下椎弓根螺钉的距离，将聚对苯二甲酸乙二酯（PET）中心绳插入适当长度的聚碳酸酯型聚氨酯（PCU）套管和椎弓根螺钉之间，在保持腰椎前凸位的情况下，收紧PET 绳索并锁死螺帽［7］。术毕，彻底止血，生理盐水冲洗伤口，两侧各放置引流管1 根，逐层缝合。

PLIF 组：做后正中切口，沿棘突剥离双侧椎旁肌，暴露手术节段的椎板和部分关节突关节，置钉点和减压的具体操作同Dynesys 组。清除突出的椎间盘组织后，在减压侧斜行置入1 枚大小合适的椎间融合器。最后，双侧椎弓根安放钛棒并适度加压，锁死螺帽。两侧放置引流管后逐层缝合切口。

1.3 术后管理

术后常规使用抗生素24 h。引流管放置48～ 72 h，引流量＜ 50 mL 时拔除引流管，并进行直腿抬高练习。术后第3 天复查X 线确认内固定无异常，允许患者在腰围保护下短暂坐起行走。出院前指导患者2 周后进行腰背部功能锻炼，腰围佩戴3 个月。所有患者在术后1、3、6、12 个月及以后每2 年门诊复查。

1.4 临床和影像学评估

记录2 组手术时间、术中出血量、住院时间及并发症等情况。在术前、术后3 年以及末次随访时，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［8］和Oswestry功能障碍指数（ODI）评估临床疗效［9］。同时，拍摄腰椎正侧位及过伸过屈位X 线片，观察手术节段及上位相邻节段椎间盘高度（DH）及ROM。末次随访时采用美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）分级系统［10］评估ASD 情况。

1.5 统计学处理

使用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验；所有检验为双侧检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者均顺利完成手术，无严重神经、血管损伤等围手术期并发症。Dynesys组手术时间、术中出血量、住院时间显著少于PLIF组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。所有患者随访108～ 144（124.1±9.5）个月。术后3年及末次随访时，2组VAS评分和ODI较术前改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；组间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。末次随访时，2组手术节段及上位邻近节段DH较术前无显著改变，差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。末次随访时，2组手术节段ROM较术前显著降低，PLIF组上位邻近节段ROM较术前显著增加，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。末次随访时，Dynesys 组手术节段ROM大于PLIF组，而上位邻近节段ROM低于PLIF组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。

表2 2组围手术期指标及疗效评价Tab.2 Perioperative indicators and efficacy evaluation of 2 groups

UCLA 分级系统评级：Dynesys 组术前Ⅰ级8 例、Ⅱ级19 例、Ⅲ级3 例，术后Ⅰ级5 例、Ⅱ级20 例、Ⅲ级5 例；PLIF 组术前Ⅰ级7 例、Ⅱ级19 例、Ⅲ级4 例，术后Ⅰ级1 例、Ⅱ级17 例、Ⅲ级10 例、Ⅳ级2例。末次随访时，Dynesys组相邻节段UCLA分级系统评级与术前相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；PLIF 组UCLA 分级系统评级较术前显著提高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。Dynesys 组相邻节段UCLA 分级系统评级显著优于PLIF 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

末次随访时，Dynesys 组无ASD 或LDH 复发；1 例发生椎弓根螺钉尖部断裂，未出现临床症状，继续随访观察。PLIF 组3 例发生ASD，分别发生于术后5 年、7 年和10 年，再次采用 PLIF 治疗，术后恢复良好。其余患者末次随访时未发现螺钉松动、移位或断裂等现象。典型病例影像学资料见图1、2。

图1 Dynesys 组典型病例影像学资料Fig.1 Imaging data of a typical case in Dynesys group

图2 PLIF组典型病例影像学资料Fig.2 Imaging data of a typical case in PLIF group

3 讨论

PLIF 是治疗LDH 的常用术式，尽管内固定融合率＞ 95%，但是高融合率并不总是伴随着临床疗效的提高［11］。传统的后正中入路需要广泛剥离椎旁肌，容易发生肌肉神经支配丧失和缺血性损伤，导致术后腰背痛、腰部无力和活动受限［12］。Wiltse入路为微创入路，通过钝性分离多裂肌和最长肌之间的间隙，可直达横突和小关节突，不剥离肌肉的止点，对椎旁肌的血供和神经支配影响较小，术后多裂肌萎缩及脂肪浸润发生率低［13］。本研究中，Dynesys 组手术时间、术中出血量和住院时间均显著少于PLIF 组，也证明了Wiltse 入路Dynesys 内固定较PLIF对肌肉组织损伤小、术后恢复快。

大量研究［4-6，14-15］表明，Dynesys 内固定治疗腰椎退行性疾病可获得与PLIF 相似的短期临床效果。本研究采用Dynesys 内固定和PILF 治疗LDH 患者并随访至少9 年以上，结果显示，所有患者末次随访时VAS 评分和ODI 均较术前明显改善，且组间差异无统计学意义，证明Dynesys 内固定治疗LDH 可以获得满意的长期疗效，与李宗阳等［16］的报道结果类似。

ASD 是脊柱融合手术引起的重要并发症之一。有研究［17］表明，脊柱融合手术导致的ASD 要早于自然演进过程。Nakashima 等［18］报道，腰椎融合术后影像学ASD 的发生率为36%～ 84%，邻椎病的发生率为0～ 24%。生物力学研究［19］表明，邻近节段椎间盘和小关节应力集中和ROM 增加是导致融合术后ASD 的主要原因。Dynesys 的设计理念是保留手术节段部分ROM，避免相邻节段应力集中和过度活动，尽可能延缓ASD 的发生。Wang 等［20］对17 项临床研究进行系统回顾分析，与融合术相比，Dynesys 可保留手术节段ROM，ASD 发生率更低。然而，也有研究表明Dynesys 并不能延缓ASD的发生。Schaeren 等［21］采用Dynesys 治疗腰椎椎管狭窄和退行性腰椎滑脱患者26 例，平均年龄71 岁，19 例经过至少4 年的随访，9 例（47.3%）发生不同程度的ASD。本研究结果显示，末次随访时2 组患者手术节段及上位邻近节段DH 较术前均无显著改变，表明Dynesys 在长期随访中也能很好地维持DH。此外，Dynesys 保留了部分手术节段的ROM，而PLIF 组手术节段椎间ROM 接近于零。末次随访时，2 组上位邻近节段ROM 较术前增加，但PLIF 组增加程度更高，表明Dynesys 能减少相邻节段的过度活动。末次随访时，Dynesys 组和PLIF 组分别有3 例（10%）和10 例（33.3%）出现影像学上的ASD；Dynesys 组未发生邻椎病，而PLIF 组3 例发生邻椎病，表明Dynesys 在长期的随访中能有效延缓术后ASD 的进程。其可能原因：①Dynesys 可降低相邻节段的应力和过度活动［22］；②本研究纳入患者较年轻（25～ 55 岁），其相邻节段椎间盘的退行性变程度本身较轻或是正常；③Wiltse 入路术中肌肉剥离少，较大程度地保留了腰椎后方韧带复合体，对相邻节段的影响较小。

有研究［23-24］显示，Dynesys 治疗首次LDH 可有效预防椎间盘退行性变的进展，降低术后复发的风险。本研究中，末次随访时Dynesys 组手术节段DH 与术前相比无明显丢失，也无LDH 复发，提示Dynesys 可延缓或防止手术节段椎间盘退行性变的进展。然而，其具体机制目前尚不清楚。一种可能的机制是Dynesys通过轴向牵张降低椎间盘内压力，而适度的动态压迫或牵张可促进髓核细胞的合成代谢，从而使椎间盘自我修复［25］。本研究是单中心的回顾性研究，纳入病例数量相对较少，所得结论尚需多中心大样本量的前瞻性研究来进一步验证。

综上所述，Wiltse 入路Dynesys 内固定和PLIF治疗LDH 均可获得满意的长期疗效。与PLIF 相比，Wiltse 入路Dynesys 内固定手术创伤更小，且尽可能地保留了腰椎后方韧带复合体结构和固定节段ROM，对近端相邻节段的影响较小，有助于延缓ASD的进程。随着快速康复外科理念的提出，Wiltse入路Dynesys 内固定具有良好的临床应用前景。