枢椎侵袭性骨巨细胞瘤的手术治疗

张 宇，夏 虹，马向阳，章 凯*，周初松

1.中国人民解放军南部战区总医院骨科，广州 510010

2.南方医科大学珠江医院骨科，广州 510282

随着现代医学的发展，脊柱肿瘤的诊断与治疗水平有了显著的进步。由于枢椎相邻脑干、延髓、椎动脉及颈内动脉等重要组织结构，该部位肿瘤只能通过分块边界性切除以达到减瘤的目的；更因该部位骨肿瘤起病隐匿，颅底枕骨大孔及上颈椎椎管容积较大，临床上大多数以枕颈部疼痛为首发症状，一旦确诊，往往肿瘤已广泛侵及颅底或上颈椎周围重要组织，肿瘤的广泛清除和颅脊交界区骨性稳定结构的重建面临着巨大的难题。本研究对中国人民解放军南部战区总医院收治的6 例枢椎侵袭性骨巨细胞瘤（GCTB）患者进行回顾性分析，根据肿瘤生长特点和对脊柱结构完整性及神经结构的破坏情况，采取相应的外科手术治疗，现就术中的一些临床经验进行总结，以期为研究颅脊交界区病变打下坚实的基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010 年5 月—2020 年10 月，中国人民解放军南部战区总医院收治枢椎侵袭性GCTB 患者6 例，其中男4 例、女2 例，年龄22～ 66 岁，中位年龄42岁；所有病例均行经口病灶活检以明确诊断。所有患者均有不同程度的枕颈部疼痛、头部旋转活动受限、肢体麻木、乏力等表现，病程2～ 24 个月。入院后完善颈椎X 线、CT 及MRI 等相关检查，必要时行颈部寰枢椎CT 血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）检查，确定病灶大小、累及范围、脊髓受压程度、椎动脉解剖位置及受累等情况。所有患者先行地诺单抗治疗3～ 6 个月（于上臂、大腿上部或腹部皮下给药，推荐剂量为120 mg，每4 周1 次，治疗第1 个月的第8 天和第15 天分别额外给药120 mg），根据肿瘤进展情况及Campanacci 骨巨细胞瘤影像分级系统［1］选择手术时机。术前1 d 行非优势侧椎动脉或枢椎肿瘤供血血管选择性动脉栓塞，根据影像学资料提示的肿瘤生长特点和对脊柱结构完整性及神经结构的破坏情况，选择相应术式。患者术前一般资料见表1。

表1 术前一般资料Tab.1 General information before operation

1.2 手术方法

患者气管插管全身麻醉（一期行前路手术的患者同时置入胃管）后行Mayfield 头架固定，取俯卧位并保持上颈椎适度前屈位，调整手术床为头高脚低位。沿枕骨隆突至C3棘突水平做后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、沿“白线”显露，骨膜下剥离软组织，双极电凝彻底止血，分离至C1～3双侧侧块关节外缘，显露满意后，置入C1，2椎弓根螺钉或C2椎板螺钉，C3椎弓根、侧块或椎板螺钉及枕骨隆突钢板；取经修剪后长度合适的2 根钛棒，折弯成合适弧度放置在螺钉U 形槽中，拧紧C3螺钉的螺帽，适当撑开恢复C2高度后拧紧C1螺钉的螺帽，随后反复使用超声骨刀、椎板咬骨钳、髓核钳将C2棘突、椎板及双侧侧块切除并显露横突孔，注意保护C2，3走行的神经；用超声骨刀切断横突孔后缘显露椎动脉，如局部静脉丛出血用止血棉（纱）、流体明胶或明胶海绵压迫止血。随后选取合适长度横连接装置固定于双侧连接棒之间，植入自体髂骨松质骨及骨块以利于术后融合。

2 例须一期行前路手术的患者在后路手术术毕后改为仰卧位，双肩及颈部后放置垫枕，保持颈部极度后伸，头架固定，调整牵引方向，额部以胶布固定；使用口腔撑开器协助显露口腔，以双氧水、洗必泰、生理盐水及碘伏顺序反复清理口腔及咽后壁2 次，最后以碘伏浸泡口腔。口腔消毒后用安尔碘消毒头面及髂骨取骨区术野，铺巾。使用Codman撑开器牵开口腔，显露咽后壁，用拉钩上提悬雍垂；用小圆刀在咽后正中做纵向切口，长约5 cm，纵向切开咽后壁黏膜；用电刀将椎前肌向两侧分离，切开椎前筋膜并向两侧剥离，显露寰椎前弓及枢椎椎体、双侧侧块关节，放置自动撑开器撑开显露术野；反复使用髓核钳、椎板咬骨钳及超声骨刀将C2病变部分切除，并留取标本送病理检查；将合适长度并填有自体髂骨松质骨的异形钛笼置于C1、C3之间，依次于C1、C3椎体前方钻孔、攻丝后置入合适长度螺钉（4 枚）固定异形钛笼。

1.3 术后处理

患者术后常规卧床休息3 d，采用仰卧位、侧卧位或侧俯卧位，术后1 d 拔除术中即刻放置于咽后壁切口处的聚维酮碘纱条及硫酸镁纱条，并用醋酸氯己定溶液（20 mL）漱口，至少4 周，4～ 6次/d；术后常规留置经鼻气管插管24～ 48 h，拔管指标［2］：①患者清醒合作；②呼吸、循环功能正常；③咽后壁伤口无裂开、出血，咽部及舌体无明显肿胀；④痰量少，能自主咳嗽和排痰；⑤气囊漏气试验阴性。如术后3 d 气囊漏气试验仍为阳性，在纤维支气管镜辅助下拔除气管插管，并应用广谱抗生素5 d以预防口咽部或颈后部伤口感染。密切观察后路手术切口处引流管的引流量及引流液性状，引流管常规放置2 d，如24 h内引流量＜ 50 mL，可拔除引流管。经口前路术后行鼻饲流质饮食及静脉营养治疗，7 d后拔除胃管，随即在经鼻纤维喉镜镜检下观察咽后壁愈合情况，4 周内避免进食过硬或带刺食物；术后常规给予口咽部超声雾化吸入，保持呼吸道通畅，观察神经功能变化。

1.4 评价指标

记录手术时间和术中出血量，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［3］评估疼痛程度，采用美国脊髓损伤学会（ASIA）分级［4］评价脊髓损伤程度，采用日本骨科学会（JOA）评分［5］评价功能状态。患者术后均常规定期复查X 线、CT、MRI 以观察内固定位置、肿瘤复发及骨融合情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件对手术前后VAS 评分及JOA 评分行配对t检验，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术顺利完成，手术时间为258～ 775 min，术中出血量为200～ 2 000 mL，术中未发生椎动脉或脊髓损伤，术后无切口感染、颅内感染、肺部感染等相关并发症发生。所有患者随访3～ 38 个月，所有患者末次随访时VAS 评分较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；手术前后JOA 评分差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。根据ASIA 分级，3 例术前D 级的患者，2 例术后恢复至E 级，1 例仍为D 级；3 例术前E 级患者术后仍为E级。术后3 个月影像学资料提示颈椎稳定性良好，寰枢椎骨性融合。1 例肿瘤边界性彻底切除的患者术后随访38 个月未见复发，其余5 例未彻底切除肿瘤者均于随访期内复发。典型病例影像学资料见图1（5 号患者）。

图1 典型病例影像学资料（5号患者）Fig.1 Imaging data of a typical case（No.5 case）

3 讨论

3.1 GCTB 特点及分级

GCTB 是一种以多核巨细胞散在分布于圆形或纺锤形单核基质细胞中为特征的局部侵袭性中度恶性骨肿瘤［6］，10%可能恶变，偶发肺转移，进展难以预测。在我国，GCTB 多发于男性，可发生于任何年龄，20～ 40 岁是高发年龄段，占原发性骨肿瘤的4%～ 8%，其中10%累及脊柱，侵犯颈椎并不多见［7］，累及上颈椎更为少见。脊柱GCTB 比其他脊柱肿瘤更具侵袭性，其无真正的包膜，常穿透假性包膜进入周围组织，且不局限于骨性间室内，预后不同于其他良性肿瘤，占原发良性骨肿瘤总死亡率的75%，影像学表现呈溶骨性膨胀性病变，伴有基质钙化及硬化带。枢椎侵袭性GCTB 前期可数月无症状或表现轻微症状，疼痛是常见主诉，早期疼痛不典型，通常出现枕颈部局部钝痛、酸胀不适；累及脊柱前方结构时可造成脊髓或神经压迫，出现肢体和躯干麻木、瘫痪和/或尿失禁、肛门失禁。这与枕骨大孔至寰枢椎椎管容积较大有关，该部位的脊髓具有较大的代偿避让空间，肿瘤生长较慢，病灶有时虽较大，但神经功能障碍较轻，这和本组患者入院前JOA 评分均偏高，且术后JOA 评分改善不显著的结果相一致。

GCTB 目前并没有公认的类似于骨肉瘤或软组织肉瘤的分期系统，一般采用Enneking 分期系统和Campanacci GCTB 影像分级系统，但在实际临床工作中，临床医师更习惯采用可切除和不可切除来分类，进而评估并制订合适的治疗策略。Enneking 分期为肿瘤学分期，针对的是广义的良性骨肿瘤，用于评估脊柱病变时存在局限性，病变范围很难确定，预后与分期无关。Campanacci GCTB 影像分级系统作为专门为GCTB 设计的系统，单纯基于影像学表现对肿瘤进行分级，它的应用和推广使得国际学术交流与比较有了一个相对统一的标准，是合理设计肿瘤整块切除方案的基础。即便如此，其仍有不足之处：①Campanacci 分级与术式选择的关系存在争议［8-9］；临床上一般认为，随着Campanacci分级增高，肿瘤的局部侵袭性增高，但手术方式与Campanacci 分级并不绝对相关（Campanacci Ⅲ级的病例并不一定建议手术切除）［8］。②Campanacci 分级并没有考虑肺转移和多中心GCTB 的情况。

3.2 治疗策略

对于枢椎侵袭性GCTB，应尽快对寰枢椎的稳定性进行评估，及早明确病灶性质进而制订手术计划［10］。经口带芯穿刺活检是影像学评估后的首选诊断方式［11-12］，可进一步对样本进行病理组织学检查或分子检测等［13］。

对于枢椎病变，手术多采用经下颌下入路或前后联合入路［14］。大部分枢椎侵袭性GCTB 发生在枢椎椎体，其次为椎弓根，显露通常选择标准前路手术，主要包括下颌下入路、下颌骨劈开扩大入路及经口咽入路，各入路优缺点：①因上颈椎骨性解剖结构较深，下颌下入路暴露寰枢椎骨肿瘤存在很大难度，几乎不可能在避免骚扰脊髓的同时完整切除肿瘤，切除肿瘤后重建结构的稳定性难度也较大。②下颌骨劈开扩大入路存在手术创伤大、对手术技术及术后护理要求高、需口腔科医师参与协同手术等问题，很难大范围开展。③经口咽前入路作为颅颈交界区病变前路标准手术入路，是切除脊髓腹侧骨肿瘤最直接的入路，同时可于肿瘤切除部位安装钛笼支撑植骨融合。虽然经口咽入路的切口为Ⅱ类，但经过一系列消毒处理后完全可以成为Ⅰ类切口［15-16］。

在脊柱GCTB 的外科治疗中，无论采取何种入路，肿瘤的初次边缘性广泛切除是获得良好预后的必要条件［17-18］。边缘切除后不常规行放射治疗，因放射治疗后约10%的病例会发生肉瘤样变。在多学科协作中，一部分脊柱侵袭性GCTB，尤其是位于颅脊交界区的病变，因肿瘤巨大且广泛、位置深在、解剖复杂，肿瘤侵犯重要结构及远处广泛转移等情况，被认为是“不可切除”的，需要其他手段进行辅助治疗。对于无法行全椎体切除手术的患者，切缘灭活处理和辅助药物治疗的病灶内刮除或椎体次全切除术、动脉栓塞、放射治疗、冷冻或使用骨水泥可降低局部复发［19］。对于可切除病例来说，地舒单抗作为全人源性单克隆抗体术前应用可使肿瘤边界变得清晰，还可减少术中出血量，对于降低手术操作难度和减少手术带来的损伤具有积极意义。对于外科手术无法切除、术后复发、多中心病灶及少数转移性GCTB 患者，地舒单抗的疗效和生物安全性也是肯定的［20］。

3.3 枢椎侵袭GCTB 手术治疗注意事项

侵袭性GCTB 的完整切除是充分减压及预防肿瘤复发的关键［7］。术前可根据Enneking 分期、Campanacci 分级及术中具体探查情况，决定肿瘤切除方式。手术注意事项：①术前须认真评估需要被切除的穿过或毗邻肿瘤组织的重要组织结构，明确病灶侵犯范围、寰枢椎发育或受累情况；分清椎动脉、颈神经根的位置及与肿瘤的关系，预判病灶切除后寰枢椎潜在的不稳定性，以决定重建颈后方稳定结构的具体方式。②通常术中可以牺牲非优势椎动脉，对其进行结扎；而另一侧为优势动脉，对其操作要加倍小心，一旦优势椎动脉出现痉挛或损伤，会导致小脑坏死等不可挽回的后果［21-22］。由于椎动脉被静脉丛包绕覆盖，若静脉丛损伤而未彻底止血，即使椎动脉未出血也会造成致命性出血，此时采用双极电凝止血可能较困难，须用止血棉（纱）、明胶海绵等止血材料进行压迫止血。③若扩大显露视野，可直接行下颌骨劈开，显露至C3/C4椎间隙水平，通过该入路可达到对枢椎的360°截骨或Ω 形截骨，同时可置入前方钛笼或钢板，并实施C1前弓或侧块螺钉内固定。④对于侵犯范围较大、无法完全切除或没有手术机会的枢椎侵袭性GCTB，病灶内切除（囊内切除）有较高的局部复发率，可考虑长期使用地舒单抗治疗［6，23］，以控制疾病进展、缓解或消除症状；如从不可切除转变为可切除，应尽量追求手术彻底切除的机会，以尽早停药。因为地舒单抗药物不良反应的发生率与用药时间相关，尤其是颌骨坏死［24］。⑤对于不可切除的GCTB，可采用双膦酸盐用于肿瘤的控制。有研究［25-26］表明，双膦酸盐可控制病灶局部溶骨性病变或降低术后复发率。对于不可切除的脊柱GCTB、术后复发或肉瘤样恶变的患者，可以采用术后高剂量质子放射治疗［23，27］或分次立体定向放射治疗［6，28］。⑥对于可切除的脊柱GCTB，术前根据需要进行选择性动脉栓塞，有利于减少术中出血量、降低手术风险及改善手术效果；但进行选择性动脉栓塞前须进行全面的血管造影，尤其是上颈椎，以排除危险的颅内-颅外吻合支的可能［29］。对于不可切除的GCTB，可反复多次进行选择性动脉栓塞以达到控制和稳定肿瘤的效果，甚至可以起到降期的作用［30］；病情改善明显的患者，经过重新评估，有可能获得手术切除的机会。⑦应用数字骨科三维重建技术在术前制作大体3D 实物模型［31］，明确颅底交界区骨性结构变化、椎动脉及神经根走行与肿瘤的解剖关系，同时指导术中精细手术操作；并通过材料学与机械工程学相结合，定制个性化3D 打印钛质假体或支撑体融合材料［32］，以满足肿瘤切除后椎体所需的结构性支撑。⑧术中进行神经电生理监测并应用超声骨刀进行截骨，有助于保护脊髓及重要血管，减少术中出血量。

综上所述，枢椎侵袭性GCTB 发生率低，好发于中青年，病程较长且隐匿，一旦发现通常为Enneking Ⅲ期及Campanacci Ⅲ级。老年患者考虑自身情况后往往选择非手术治疗或姑息性手术治疗，术后复发率高，疗效差。随着对枢椎侵袭性GCTB认识的不断深入及手术相关技术的不断成熟，专业医师经过多年训练已熟练掌握手术操作，且有多学科医师协同治疗［33］，手术治疗可达到边界性切除肿瘤、控制肿瘤生长及减少肿瘤复发的目标。因本研究为回顾性分析且病例数有限，所得结论循证医学得分不高，如要获得更为充分的循证医学证据，需要通过多中心长时间的大样本病例随访才能实现。

致谢：感谢广东省骨科矫形技术及植入材料重点实验室、全军热区创伤救治与组织修复重点实验室的大力支持。