针刺治疗原发性肌张力障碍研究进展

宁 静,安成飞,黄偲崟,边明真,马铭垚,王海腾,谭 涛

(1.天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300193;2.天津中医药大学,天津 301617;3.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室,天津 300193)

肌张力障碍是一种由肌肉不自主间歇或持续性收缩所导致的异常重复运动和(或)异常姿势的运动障碍疾病[1]。根据临床症状,典型的肌张力障碍主要有扭转痉挛、Meige综合征、痉挛性斜颈、书写痉挛以及多巴反应性肌张力障碍等。根据其发作原因可分为原发性肌张力障碍和继发性肌张力障碍。原发性肌张力障碍的病因病机尚不明确,目前西医治疗主要通过手术干预、肉毒素注射、口服药物等方法缓解症状[2]。但手术治疗并不适用于所有患者,且存在高风险、易感染、费用昂贵等不足;肉毒素注射以缓解症状为主,无法根治;因其病因复杂,口服药物疗效不佳。针刺疗法从临床出发,在改善患者症状和提高生活质量方面取得较大进展,逐渐成为治疗各类原发性肌张力障碍的重要选择。现作综述如下。

1 依据中医传统理论取穴施针

1.1 辨证施针 李平教授认为多巴反应性肌张力障碍是由患者气血阴阳失调而引起的督脉失养、筋脉挛急失用所致[3],对本病患者施以通督调神盘龙针刺法,以水沟、印堂、神庭、百会、风池、完骨、天柱为主穴,再沿督脉左右夹脊穴而刺,通督脉、调神志。蔡攀等[4]认为“肝血不足,虚风上犯”为Meige综合征的基本病机,治当补肝血、息肝风,治疗选用“三焦针法”辅以“补中封泻阳辅”。周德安教授将Meige综合征归为“动证”,将其分为先天禀赋不足,气血亏虚证;痰蒙清窍,化火生风证以及虚实夹杂证三种证型,治疗时运用毫针、火针等不同针法,施行不同的补泻手法,进行整体对症治疗,临床上取得了理想的治疗效果[5]。庄礼兴教授从整体观念出发,认为Meige综合征的发生与神机失用有关,治疗时运用“靳三针调神针法”,首取四神针穴通调阳气以醒神,再取头部督脉诸穴使髓海充足、脑神得司,配以四关、内关调理气机、通导心气,使心神得明,临床疗效明显[6]。对于痉挛性斜颈的治疗,庄礼兴教授强调神志在本病中的主导地位,以调节整体情志论治,以安神定志、柔筋通络为法,选择督脉、足太阳膀胱经穴及相关配穴,采用“调神针法”,使机体趋于平和,疾病趋于痊愈[7]。武连仲教授治疗TORIA基因变异型扭转痉挛患儿,认为其病机为胃火上逆,阳明郁热阻闭清窍,窍闭神妄。治疗以清心泻火、开窍调神治标为先,待神妄症状消失,阳明热盛之本凸显时,则以清泻阳明为主[8]。彭德忠认为原发性肌张力障碍慢性发病,久病则神机失调,气血多瘀。基于辨证原则,前期治疗以调神通窍、行气活血为主,整体以上焦为主、中下焦腧穴为辅,共奏调神活血之功。待患者行走基本平稳,发作次数减少,此时气血已行,神机能用,则治以安神养肝柔筋[9]。孙申田将书写痉挛归为中医学“颤证”“颤振”范畴,患者素体肝肾阴虚,虚风内动或情志失调,气滞血瘀均可导致血不养筋,手臂经脉闭阻,针刺治疗以滋补肝肾、息风止痉、宁心安神、疏通经络为主[10]。

1.2 辨经络施针 杨佃会认为仰型痉挛性斜颈病位在督脉,督脉总督周身之阳气,阳主动,督脉失摄,则阳妄动而阴不濡,施针时取手太阳与督脉交会穴后溪通督活络;“阳跷为病,阴缓而阳急”,项背为阳,颈前为阴,本病阳急阴缓,亦与阳跷脉密切相关,故取足太阳与阳跷之会申脉和与之相对的照海相向而刺,濡阴缓阳,取“从阳引阴,从阴引阳”之意。再配局部穴舒筋解痉,临床上可达到满意疗效[11]。

1.3 辨证结合辨经络施针 侯书伟将Meige综合征归为“痿证”范畴,患者因情志等因素导致脾胃虚弱,气血生化无力,气虚则抬睑不能,血虚风动则眼睑瞤动。“治痿独取阳明”,阳明化生气血濡养人体骨节筋脉使其发挥正常功能,“治风先治血,血行风自灭”,而“脾主统血”,故施针时以足阳明胃经和脾经为主,治以健脾养血息风[12]。李丽霞认为痉挛性斜颈以督脉为本,筋脉为标;病机分虚实两方面,以风寒湿壅滞经络为实,肝肾阴虚血少为虚,本虚标实。通过针刺结合火针,通督调神舒筋,滋阴祛风止痉,标本兼顾,取得良好疗效[13]。武连仲认为痉挛性斜颈的病位在经筋,主要表现为筋结、筋聚、筋转、筋痛、筋挛五大证,病机总属窍闭神妄,经筋气乱,治以开窍调神、顺筋散结,以“五心穴”为君,结合舌针治疗痉挛性斜颈[14-15]。

1.4 针刺结合其他中医疗法 王野等[16]认为眼肌痉挛患者局部肌肉对针刺反应不明显,对艾灸的温热刺激也不敏感,采用单纯针刺或单纯艾灸疗法很难获得满意疗效。故采用眼针穴区的针刺与局部雷火灸并用的方法,作为两种物理刺激直接刺激病灶,使针感得气借火力以升,灸火直达病所,增加了雷火灸中药物的渗透效应,充分发挥调理气血、温阳通络、祛风止痉的作用,标本兼顾,疗效显著。符文彬认为Meige综合征通过单一疗法治疗很难取得理想效果,故治疗时以针刺、精灸为基础,辨证使用刺络拔罐、皮内针、耳针、火针等疗法,充分发挥各种中医疗法的专治特点,强化整体疗效[17]。

2 以神经肌肉解剖学理论取穴施针

2.1 根据受累肌群及神经分布取穴施针 王玉琳等[18]选用颈夹脊穴恢刺法治疗痉挛性斜颈,其认为脊神经后支位于颈部夹脊穴下,针尖可通过颈脊神经后支及其周围组织直达病变部位,刺激经络气血,可起到改善局部血液循环、滋养受损组织和加速新陈代谢的双重作用。而恢刺法可以通过松解粘连的组织,减轻组织压迫,恢复组织结构功能,缓解局部肌肉痉挛状态。韦立富结合现代医学的辨病思维治疗痉挛性斜颈,取穴时既考虑局部神经肌肉的调节作用,也考虑高级中枢神经的调控作用,以CT等影像学检查结果为依据,分析患肌与脊髓节段神经分布的关系,以明确关键穴位的选取[19]。方剑乔认为原发性颈部肌张力障碍的诊治,神经系统检查、中医辨证、经络辨证不可偏废其一,强调注重神经根与特定解剖部位穴位的选择,松解受累肌群,同时主张在受累肌肉的起止点或交会处使用经皮穴位电刺激以解痉止痛[20]。姜颖等[21]认为治疗眼睑痉挛型Meige综合征可选取有面神经或耳、颞、颧、额等神经分支分布的局部穴位进行针刺,可调节神经功能、疏通气血、改善眼周局部循环、刺激组织细胞代谢,以消除痉挛。王欣等[22]通过体针结合揿针的方法治疗Meige综合征,认为揿针通过对局部微刺,能有效刺激散布于皮肤层的神经末梢,使神经兴奋沿相应神经传导通路传至中枢神经系统以激活神经系统调节机制,刺激释放组胺、细胞因子、前列腺素等化学物质从而影响血液循环,达到治疗疾病的目的。

2.2 根据大脑功能分区在体表投影取穴施针 孙申田认为书写痉挛与大脑基底节区的退行性变化和精神因素有关,根据大脑功能定位与头皮表面对应的关系,将百会、舞蹈震颤区以及情感区作为头皮针取穴的重要部位,在常规针刺手法的基础上,采用经颅反复针刺法进行治疗,在一定的刺激积累下,针刺信号能够穿过高阻抗的颅骨,直接作用于穴位对应的大脑皮层,产生动作电位和离子转移,调控大脑皮层神经细胞,释放各种兴奋性或抑制性神经递质,通过传递这些神经递质调节异常状态,发挥治疗作用[23-24]。刘丽雅等[25]在辨证施治的基础上,根据大脑皮层功能定位施针治疗扭转痉挛患者,以头部运动区与舞蹈震颤控制区作为直接刺激部位交替使用,可控制患者肢体不自主运动和震颤,降低肌张力。有学者[26]认为Meige综合征患者大多存在心理因素,治疗时可从情志调节的角度入手,采用安神理气的方法,选取舞蹈震颤区和情感区进行针刺刺激,使针刺信号作用于大脑基底节区,调节异常信号,从而发挥止痉和调节情志作用,再结合辨证施针,可从根本上治疗疾病,临床上收获良效。

3 针刺结合肉毒素注射治疗

李响等[26]使用经典中医针灸穴位结合神经节段选穴为痉挛性斜颈患者进行每周4次的针刺治疗,该疗程结束后患者疼痛缓解50%。后续每8～10周接受1次针刺补充治疗,交替注射肉毒素。经治疗后患者自述针刺治疗对减轻疼痛和减少肌肉痉挛有显著作用,减少了肉毒素的注射频率以及注射造成的不良反应。有学者[27]将针刺作为辅助手段,配合注射肉毒素治疗痉挛性斜颈,在这项临床试验中,针灸医师根据患者电子病历中描述的肉毒素注射位置的肌肉,结合经络辨证制定了针刺方案,结果表明针刺作为痉挛性斜颈的辅助治疗是可行和安全的,尤其对患者主观症状的缓解更加明显。

4 小 结

纵观文献报道,针刺治疗对于原发性肌张力障碍的临床疗效肯定,治疗方法多样,操作简便,不良反应少,是临床治疗本病的理想方法之一[28]。然而通过对文献的回顾与比较,发现其中存在一些问题值得我们探讨和完善:①针刺治疗原发性肌张力障碍的临床试验方法尚不完善,试验设计没有严格遵循随机和对照的原则。②多为回顾性总结或研究入组病例数较少,容易存在偏倚,需要进一步进行大规模的多中心前瞻性研究来验证结论。③腧穴选取原则缺乏量化,主观性强,随意性大。在临床中按照神经肌肉解剖学的思维针刺,把“肌肉”和“神经分布”作为针刺对象,是否可以取得按传统经络腧穴取穴的效果,有待进一步探讨。④对针刺治疗肌张力障碍的疗效评价缺乏统一标准,大多为作者自拟评定标准,以主观症状的判断为主,在临床治疗过程中应更加重视对神经生理学指标的观察。探索肌张力障碍的发病机制,寻找其治疗靶点一直是临床中亟待解决的问题。今后应着重于肌张力障碍的中西医基础研究、临床科研设计的标准化、干预措施的正确实施以及疗效评定的统一标准,使针刺治疗的疗效具有可复制性。