“养心调肠”针法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证理论探讨

刘会敏,时素华,高俊霞,李志刚,YIRAN LI(加拿大)

(1.北京中医药大学第三附属医院康复科,北京100029;2.北京中医药大学针灸推拿学院,北京100029;3.北京中医药大学国际学院,北京 100029)

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome,IBS)是一种持续存在或间断发作的慢性功能性肠胃病,患病时会出现腹痛、腹胀及大便异常等临床表现[1]。近年IBS发病率越来越高,且涉及神经、免疫及内分泌等各个系统,常伴有发热、呕吐、倦怠、焦虑等,其易诱发、难治愈的特性给IBS患者造成了很大的干扰。国内IBS患病率达1.4%～11.5%,以腹泻型肠易激综合征(Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)最为常见[2]。诸多基础和临床研究均证实针灸在缓解IBS症状方面疗效确切[3]。“养心调肠”针法基于心小肠藏象系统和脑-肠轴理论,从心、肠来论治IBS-D,以双侧神门、少海、内关、天枢、上巨虚、下巨虚穴及百会、膻中、关元穴组成,疗效确切。本文从脏腑、经络、病机等角度探讨“养心调肠”针法治疗IBS-D肝郁脾虚证的理论依据,并为临床治疗IBS-D提供新的思路和方法。

1 心小肠藏象系统概述

1.1 心小肠藏象系统的中医基础 《灵枢》中:手少阴心经的循行发于心,络于小肠,手太阳小肠经络心,属小肠;“手少阴之别……别走太阳也”“手太阳之别……内注少阴”;相表里的阴阳两经可相合,组成“六合”。可见心与小肠表里相合、经脉相连。《中西汇通医经精义》中提到:“小肠为心之府,乃心所取材处”,即饮食水谷气血均在小肠吸收并化为液,上输于心而养心之气血。《诸病源候论》中描述,小肠为心之腑,可承接心及其他四脏的水气,化为溲便。《血证论》和《医宗金鉴》中均记载有关于心和小肠之间的病理基础。若心火过旺,湿热下移小肠经,导致小肠泌别清浊功能减退,则可出现小便淋漓刺痛、尿黄赤、梦遗等症,反之小肠之火过旺可上延及心,损及心神,心开窍于舌则发为口糜、舌疮伴心烦、失眠等症。故心与小肠气血经络相通、生理病理相系。

综上所述,在藏象系统中心、小肠在经络、生理及病理上联系密切,正体现了中医学的整体治疗原则。

1.2 心小肠藏象系统的现代研究 相关研究显示,心和小肠属同胚层,随胚胎发育,分别在中枢和外周形成神经网。奥尔巴赫发现在肠壁上覆盖着一种网状网,经研究发现该网是由神经细胞和神经束构成[4]。现代医学中的“肠-心轴”和“肠-脑轴”理论为心与小肠的生理病理联系提供了科学依据[5]。研究发现在脑和肠中有很多相同的神经递质。比如脑中发现的P物质(Substance P,SP)、胃泌素释放肽等,在肠中也可检测到[6]。周美启等[7]将心肌缺血模型大鼠分为三组,肺经组、心经组及小肠经组,均用电针治疗,发现在改善心肌缺血状态下心电图和心肌酶活性方面,以心经和小肠经组疗效最明显。相关动物实验表明,冠心病血瘀证大鼠模型具有严重的肠道炎症和菌群失调,有益菌显著减少,有害菌则异常增多,用养心通脉方治疗后,肠道炎症和菌群失调现象均改善[8]。

1.3 心小肠藏象理论和IBS-D的关系 邱健等[9]运用证素理论将120例IBS-D患者病位出现频数由高到低排列,前几位便有心与小肠,证实了IBS-D虽与五脏均有关,但与心小肠藏象系统联系密切。储浩然临床诊疗发现,难治性IBS-D患者常伴有心烦、躁动等心神失常的表现,提出心神失调是IBS-D相关症状缠绵难愈、反复诱发的重要原因[10]。结合心小肠藏象理论可知,心神失调可影响肠腑功能,致IBS-D的发生。有学者[11]认为心神失调是焦虑、抑郁等异常心理因素产生的源头。

现代诸多研究证实,IBS-D的发病因素与社会生活、心理因素等密切相关[1]。IBS-D临床症状主要是腹痛、腹泻等。吴召敏等[12]提出心神在痛症病机中起决定因素,认为疼痛的发生是机体不愉快的主观情感体验所致,继而呈现一系列复杂的病理心理活动,故《素问》曰:“诸痛痒疮,皆属于心”。现代研究认为内脏高敏是导致IBS-D发生的重要因素,肠道痛觉敏感性增高,这与心神失调所致的痛觉异常密切相关[11]。消化系统常见病IBS中医诊疗指南中提到,IBS还合并心悸、失眠以及尿频、尿急等心系和小肠系症状[13]。邱健认为IBS-D发病关键是心小肠藏象系统功能紊乱,并拟“桂枝荔芝汤”为基础方论治IBS-D,临床效果显著[14]。

综上所述,心小肠藏象理论和IBS-D从病位、病机、临床表现及治疗上均有密切的联系,故从心、小肠论治IBS-D是可行且必要的。

2 脑-肠轴

2.1 脑-肠轴的概述 脑-肠轴是由中枢神经、自主神经及肠内神经组成的巨大的调节环路[15]。目前较多学者和研究证实,基于脑-肠轴的神经-内分泌-免疫系统之间的相互作用很可能是IBS发病的根本机制,这使得IBS症状和机制复杂多变[16]。目前脑-肠轴对胃肠的调节方式主要有三种。首先,作为“第二大脑”“胃肠微脑”的肠道内神经系统可作用于胃肠神经元、神经递质和激素,独立完成胃肠道的调控。其次,自主神经系统通过交感和副交感神经可直接影响胃肠道平滑肌,调控胃肠道功能,还可传至中枢进行间接调控。最后,中枢神经系统作为“第一大脑”可直接作用于胃肠道,也可调控全身和胃肠道的功能状态,进行整体协调[17]。

以上三个神经环路,相互交叉作用,共同调控胃肠运动,为胃肠疾病提供全新的研究方向和诊治思路。

2.2 脑-肠轴与IBS-D的关系 中医对于脑、肠的认识历史悠久。古籍中便有关于脑和胃肠的描述,包括经络、脏腑、病理等。《灵枢》:“大肠手阳明之脉……入下齿中”“小肠手太阳之脉……至目内眦,斜络于颧”“胃足阳明之别……上络头项”。由此可见,脑与胃肠在经络上密切相关,可通过经络发挥对胃肠的调控作用。西医通过大量临床和解剖证实了脑主神志。古籍中便有“脑主神志”“督脉者……入络脑……上贯心”的记载。脑御五志、统五脏,心主五脏神,即心脑调神。若神志失常,主不明则下不安,导致胃肠功能紊乱,如大怒伤肝,致呕血或飧泄,中焦气机升降失常,继胃肠功能失调,出现IBS-D相关症状[18]。

现代研究中,马勤耘等[19]发现神经肽Y(NPY)、SP、血管活性肠肽(VIP)等神经肽主要围绕血管壁分布,在心经经络循行区域、心脏、舌体等组织中呈点、线状分布。可知,脑与心关系亲密。脑肠肽作为脑-肠轴的关键传导分子,在中枢和外周均有分布,其分泌和表达异常,脑-肠轴传导亦失常,诱发内脏高敏和胃肠炎症,出现精神萎靡、泄泻等IBS-D病症[20]。平胃胶囊可有效改善IBS-D症状,其机制可能与改善血清脑肠肽含量有关[21]。痛泻要方可提高IBS-D大鼠体重,缓解腹痛、腹泻症状,改善结肠黏膜形态并降低肠道高敏性,恢复IBS-D大鼠各组织中脑肠肽含量,尤其是痛泻要方的破壁饮片效果更佳[22]。

综上所述,心脑藏神,主宰胃肠功能,若情志不畅或IBS-D继发的情志异常均可致心神失调,脑失统御,诱发或加重IBS-D。

3 肝郁脾虚证IBS-D与心小肠藏象、脑-肠轴联系紧密

3.1 肝郁脾虚证IBS-D与心小肠藏象的联系 《医宗必读》:“肝者……上络心肺”。《灵枢》:“脾足太阴之脉……注心中”。可知肝、脾两脏可通过经络与心相连,生理病理相系。《内经》:“心病者……胁支满,胁下痛”。即心病者会出现两胁胀满疼痛的肝胆系表现。张仲景从脾论治心病,如《伤寒论》中伤寒三日内,伴心悸、烦躁不安者,予以温阳健脾的小建中汤。故肝、脾与心经络、气血相通,与表里小肠经气血亦相通。

中医以“腹痛”“泄泻”“郁证”等病名诊断IBS-D,认为其病位在肠,与五脏相关,肝郁脾虚证是IBS-D最常见的证型[23]。中医内科学认为泄泻基本病机是脾虚,脾气主升,若脾虚失运,不升反降,未化水谷下传大小肠,终致泄泻。泄泻发病虽以脾虚为主,但其本多在肝,肝主疏泄,可畅气机,若肝失调畅乘犯脾土,致脾失健运发为泄泻,这是肝郁脾虚证IBS-D的主要病机。正如《医方考》:“泻责之脾,痛责之肝……脾虚肝实,故令痛泻”。相关研究发现,情志异常可致IBS-D的发生,又是其伴随症状[24]。《灵枢》:“是故怵惕思虑者则伤神”,提示情志因素虽伤五脏,但首先损及心神,是故IBS-D患者多伴有心神失常的表现。《素问》:“肝因于心而传脾”,即五脏一体,以心为首,脑守元神,正是由于心神不宁、脑络损伤,导致肝脾疏泄和运化功能失常,致IBS-D反复发作。魏秀娟等[25]提出虽然肝郁脾虚是本病的基本证型,但其认为心脑神失调是其发病的主导因素。基于此,提出调神健脾针刺法治疗IBS-D,疗效显著。

3.2 肝郁脾虚证IBS-D与脑-肠轴的联系 研究表明,肝郁脾虚证IBS-D与脑-肠轴功能失调相关。吴皓萌等[26]发现,造模成功的IBS-D大鼠血清5-HT和SP异常上升,而用疏肝健脾方进行治疗,出现对应下降趋势。王科凯等[27]发现痛泻要方可显著改变IBS-D模型大鼠腹泻情况,并调节相关脑肠肽的平衡。

肝郁脾虚证IBS-D与心小肠藏象之间具有夯实的脏腑经络和病机传变的理论基础;与脑-肠轴之间具有大量且明确的临床证明;故从调心守神、心肠同调角度论治肝郁脾虚证的IBS-D理论充分,科学可证。

4 “养心调肠”针法选穴依据

目前多数学者认为IBS-D的本质是心神失调,全身气机郁滞,以致肠腑失司。认为心神失调是其病机,也是IBS-D肝郁脾虚证发病的关键,故其治疗当以调补心神为首,配合调理气机、通调肠腑,才能达到形神同调的目的,从根本上解决IBS-D的发病,减少复发。“养心调肠”针法从心脑和胃肠角度循经选穴,养心神,调肠腑,从根本上解决肝郁脾虚证IBS-D患者心神失调的病机关键。

百会,督脉穴,位于头顶,入脑,为百脉之会,与诸身阳经相连。“病变在脑,首取督脉”为治疗脑病的首选穴。周轲等[28]发现电针百会可以改善脾虚泄泻大鼠的肠道症状,提高肠道消化吸收能力的同时降低肠道炎症。神门,心经原穴和输穴,为心经经气和气血输注之穴,针刺本穴可理心气之郁滞,濡养心神,宁心定志,使心神和调,气机调畅。内关,心包经络穴,当心脏有疾,心包可代为受之。故内关可助心调神,治疗神志相关疾病。再者,内关可助心行血,调畅全身气机。内关作为络穴,可通手少阳三焦经。心虽为神之主,但神赖于五脏充养。故以内关通行三焦,联络五脏。加之大多数IBS-D患者伴有心理障碍,内关又是治疗情志病的首选穴[29]。少海,心经合穴,为心经气血汇聚并由此将气血合于脏腑的部位。本穴承袭心经气血,针刺此穴能使气血犹如百川之水汇入心中,充养心之气血,使心功能正常,心神和调。膻中,心包募穴,与脾经、肾经、小肠经及三焦经诸经相交会,与肺临近,是胸中宗气汇聚之地,称气之会。针刺此穴具有清心开窍、行滞降气、调畅气机之功效。《素问·咳论》曰:“治府者,治其合”,此处的合指下合穴。故上、下巨虚作为大、小肠的下合穴可治肠腑相关疾病。天枢,大肠募穴,位于腹正中,脐旁2寸,内应大肠,多用于治疗肠道相关病证,具有调中和胃,涩肠止泻的功效。枢本意为枢纽,可疏调肠腑、理气行滞。关元,小肠募穴,为任脉与冲脉、足三阴经之会,位于脐下,内应小肠。具有补益下焦、培元固本之功,可治小肠疾病。杨易陈等[3]研究发现,电针“天枢”“上巨虚”可缓解IBS-D模型大鼠异常情绪状态,降低结肠组织炎性因子的表达,从而减轻其内脏敏感性,缓解IBS-D症状。 一项关于IBS-D取穴规律的数据挖掘显示,百会、关元、天枢、上巨虚等穴频繁使用,效果良好[30]。

综上所述,“养心调肠”针法以百会通督调神,镇心定志;神门、内关原络配穴,宁心安神,舒畅气机;以少海、膻中合募配穴,养血调神,宽胸理气;以上巨虚、天枢及下巨虚、关元合募配穴,通腑调肠,健脾止泻;诸穴配伍,养心调肠,疏理气机以助肝畅,通腑调肠以助脾健。

5 小 结

针灸在改善IBS-D症状,减少复发等方面优势明显。现代医学尚无特效药,主要以对症治疗,且以短期疗效为主,复发率较高。“养心调肠”针法基于“心小肠藏象”和“脑-肠轴”理论,在脏腑、经络辨证的基础上,以特定穴相配,衷中参西、注重调神,形神合一。一方面从IBS-D的病位出发,通腑调肠,健脾止泻,一方面从IBS-D的病机出发宁心调神,疏肝理气,标本兼治,从根本上解决IBS-D的发病机制,减少其复发率,疗效较好。