针灸对脊髓损伤神经源性膀胱恢复的研究进展

周立新,孙忠人,尹洪娜

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨150006)

神经源性膀胱(Neurogenic bladder,NB)是中枢神经系统或周围神经系统调控的排尿功能受损而引起的一类膀胱功能障碍,尿失禁或尿潴留是该病最常见的症状,脊髓损伤(Spinal cord injury,SCI)患者中有80%以上会出现不同程度的膀胱功能障碍[1]。而长期尿潴留和尿失禁会导致尿路感染、肾积水、泌尿系结石等并发症。据调查,脊髓损伤后神经源性膀胱的患者中,有49%的患者在15年后会因肾功能衰竭而危及生命,因此神经源性膀胱已成为脊髓损伤患者死亡的主要原因[2-3]。目前对SCI后NB的治疗西医方法较常用,常采用膀胱功能训练、间歇性导尿、手术治疗以及药物治疗等康复治疗技术,但都存在治疗周期长、不良反应小、远程疗效欠佳等问题。近年来,大量文献研究表明,针灸已广泛应用于SCI后NB的临床治疗,疗效显著,故逐渐成为脊髓损伤后NB中医治疗的主流方法。针灸疗法是在中医基础理论的指导下,以整体观和辨证论治为指导原则的传统康复治疗方法,对该病的治疗具有独特的优势。本文就针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的研究进展进行综述。

1 现代医学对神经源性膀胱的认识

现代医学认为,神经源性膀胱是由于神经系统调节机制出现紊乱导致下尿路排尿功能障碍的一类疾病。排尿是在一系列复杂的神经肌肉协调作用下完成的,其机制为膀胱储尿量达到一定程度使得膀胱内压力增加,牵张感受器受到刺激并向骶髓的初级排尿中枢发送信号。该信号再传递至大脑皮质的排尿反射高级中枢,并产生尿意。接着大脑向下发出信号,通过副交感神经支配逼尿肌、盆底肌和尿道括约肌,排尿由此产生。所有可能影响储尿、排尿的中枢神经系统和周围神经系统的疾病都可能造成膀胱和尿道的功能障碍。SCI使人体的神经系统受损,盆底肌、逼尿肌和尿道括约肌失调,NB由此形成[4]。SCI的损伤部位分为骶髓上损伤和骶髓损伤,其中骶髓上损伤后神经源性膀胱占80%,表现为尿失禁;骶髓损伤后神经源性膀胱则表现为尿潴留。目前现代医学对该病的治疗方法主要有膀胱功能训练、间歇性导尿法、高压氧、药物、手术治疗以及电刺激疗法等,以及基因治疗、干细胞移植等研究方法也逐渐成为研究热点。

2 中医学对神经源性膀胱的认识

脊髓损伤后并发神经源性膀胱所引起的尿潴留和尿失禁在中医学中属于“遗溺”“癃闭”的范畴。《内经》中指出“膀胱不利为癃,不约为遗溺”“膀胱病,小便闭”的说法,说明NB的病位在膀胱。同时该病也与肾脏、三焦以及肝、肺等的协调作用有关。脊髓与督脉的解剖位置基本吻合,故中医学认为脊髓损伤经久不愈常导致督脉受损,一方面督脉受损则经络不畅,气血运行失常,瘀血乃生;另一方面,督脉为阳脉之海,总督一身阳气,督脉经气不通,导致阳气失摄,脏腑失于温煦,膀胱气化功能失调,引起尿液排泄功能障碍;此外督脉属肾,肾在体合骨、生髓,其所主之髓包括脊髓。因此中医对该病的治疗主要遵循活血化瘀通络、行气利水、温补肾脏的原则。早在唐代孙思邈的《备急千金要方》中就有“葱管导尿”的方法治疗尿闭症患者。近年来,中医疗法因其确切的疗效和突出的特点,在临床实践中得到了广泛的应用。如针灸、艾灸等康复疗法能够通过刺激膀胱和尿道周围的神经或中枢神经,引起兴奋性和抑制性突触电流,实现双向调节控制膀胱的神经电活动,并刺激尿道平滑肌。因此,这些疗法能够恢复膀胱的正常贮存和排泄功能,对于改善尿潴留有一定的作用[5]。

3 针灸的临床应用

针灸是中医康复的特色疗法之一。近年来,越来越多的研究认可针灸治疗脊髓损伤后NB疗效。有研究表明,脊髓损伤后大多数患者输尿管和尿道括约肌的微循环和代谢受损,导致组织水肿。针灸治疗可通过刺激排尿中枢神经系统和周围神经,增强尿道括约肌、盆底肌和逼尿肌的收缩能力,提高受损组织的代谢率,缓解局部压迫,纠正膀胱功能障碍[6]。万登峰等[7]进行的对针灸治疗脊髓损伤后NB疗效的Meta分析研究指出针灸对NB的疗效确切。临床上脊髓损伤后NB的针灸治疗主要分为单纯针刺、电针、温针、耳针、芒针透刺、火针、矩阵针法、针刺联合其他手段。如何选择合适的方法进行靶向治疗阐述如下。

3.1 单纯针刺 运用普通针刺治疗SCI后NB,穴位的选择大致可以概括为:①远近配穴。古人云:“经脉所过,主治所及。”近端取穴与远端取穴配合为用,集二者功效之优势,临床疗效更为显著。近端与远端穴位匹配的方法,可以在一定程度上缓解神经纤维的抑制状态,从而使神经恢复到正常的功能。罗静等[8]研究发现相比于单纯常规膀胱功能训练,在此基础上针刺三焦俞、中极、次髎、双侧膀胱俞、三阴交、下髎、归来、阴陵泉等穴,膀胱功能恢复更为明显,总有效率为90.57%,生活质量明显提高,可显著提高临床疗效,缓解患者临床症状。②俞募配穴。俞募配穴是指腹募穴与背俞穴的配伍运用。在中医上,俞募穴分别是五脏六腑之气的输注和聚集之处。中医基本理论记载:“阴病行阳,阳病行阴”。本病位于膀胱,病机为膀胱气化不利,故常以中极穴与膀胱俞穴相配伍进行针刺俞募配穴治疗。在治疗脊髓损伤后引起的神经源性膀胱中,陈余思等[9]进行了一项研究。研究组接受常规的康复训练,在此基础上针刺俞募穴(包括膀胱、肝、肾、肺、三焦和脾)并配以中极、中府等穴。结果为所有膀胱临床指标均优于对照组。③八髎穴。八髎穴最早见于《黄帝内经》,分为上、次、中、下四髎,正对第1～4骶后孔处,脊柱两侧各有四个。八髎穴位于人体腰部膀胱经上,这部分正对人体骨盆,人体的生殖和泌尿系统大多位于这里,故针刺八髎穴时,可以疏通经络,防治泌尿系统疾病。曹勇等[10]通过对治疗组50 例SCI后NB患者进行针刺八髎穴的疗法1个月,发现针刺八髎穴可刺激相关神经根,使得膀胱括约肌和逼尿肌能够进行节律性的收缩和舒张。患者膀胱残尿量以及最大尿流量均有所改善。④辨证选穴。辨证取穴是以辨证论治为指导。如上所述,脊髓损伤经久不愈常导致督脉受损。又督脉属肾,肾主骨生髓,精亏则无髓以生骨,骨不能立,阳虚则四肢无以温养,故SCI会引起肾精虚、肾阳虚。李佳等[11]采取通督脉、调阴阳的调跷通督益髓法,治疗SCI患者膀胱功能障碍。研究结果表明,应用调跷通督益髓法进行针灸治疗可以改善不完全性脊髓损伤患者的盆底肌肌力和膀胱功能,同时减轻运动感觉功能障碍,提高患者的日常生活能力。鄢恋梅等[12]对43 例SCI后NB患者进行辨证施治,针刺膀胱经腧穴、腹部腧穴、背部夹脊穴及肢体远端腧穴,以疏通经络、补气益肾,疏导尿液,并结合患者卧床日久、阳损及阴的实际病情,注重调补肝、脾、肾三脏之阴,兼顾调和气血,达通利小便之功。

3.2 电 针 电针疗法通过普通针刺和电针仪的协同作用来增强针刺的感受性,进而刺激神经系统,从而产生更为明显的康复效果。相关研究发现,电针通过对穴位进行物理和电的双重刺激,能有效促进损伤细胞神经功能恢复,加速受损部位神经的细胞电传导[13]。同时,电针向机体提供的疏密波还能促进受损部位的血液循环和新陈代谢,降低炎性水肿。钱宝延等[14]通过对对照组27 例患者采用间歇性导尿以及膀胱功能训练,治疗组29 例在此基础上采用疏密波电针俞募穴,证明疏密波电针可加快腰骶神经功能恢复,提高神经兴奋性,促进损伤部位血液循环,提高治愈率。冯小军等[15]比较了普通针刺与疏密波电针治疗SCI后逼尿肌过度活动患者的疗效差异。证明了相对于普通针刺,电针可以显著改善患者的膀胱功能,并提高生活质量。连续波、间断波和疏密波是电针治疗SCI 的常用波。鹿传娇等[16]研究三种波形对人体的调节作用发现,这些波形的作用各不相同,疏密波更接近人体生物电,因此效果最大。断续波能以三者中最大的强度刺激神经和肌肉;连续波可以最快地被身体所适应,缓解患者的不适但效果最弱。大部分文献未提及脊髓损伤后NB后应何时进行电针,但Cheng等[17]提出脊髓损伤后越早进行电针,越有利于膀胱功能恢复,脊髓损伤后3 周为电针的黄金期。

3.3 温 针 温针是针刺与艾灸的结合。在留针的过程中,将点燃的艾绒放在针柄上,借助艾草燃烧的作用,热感可以渗透到皮肤,通过热刺激局部穴位,调节血浆渗透压,改善盆底肌与膀胱毛细血管的血流灌注。《灵枢·官能》载“针所不为,灸之所宜”。邝雪辉等[18]将患者74例随机分为两组,对照组电刺激八髎穴,治疗组在对照组基础上施行温针灸,结果发现治疗组总有效率89.19%,显著高于对照组总有效率70.27%。郝世杰等[19]对90例患有神经源性膀胱的SCI患者进行了研究,将其分成三组,分别接受温针治疗、膀胱功能训练以及两者的综合治疗。温针组取膀胱俞、中极、肾俞、关元四个穴位,每组均治疗3个疗程。温针联合膀胱康复训练组的膀胱容量、膀胱压力、残尿余量和生活质量指标均明显优于其他两组,膀胱功能恢复,与娄天伟等[20]的研究结果一致。徐朦婷等[21]将60 例脊髓损伤后神经源性膀胱患者随机分为三组,其中膀胱训练组20 例进行膀胱功能训练;对照组20 例采用针刺中极穴配合膀胱训练治疗;治疗组20 例采用温针中极穴配合膀胱训练治疗,治疗3 个月。结果显示,治疗组残尿量、膀胱功能评分明显低于膀胱训练组和对照组,提示温针配合膀胱功能训练治疗SCI后NB更有效。综上所述,温针是治疗NB的一种有效治疗方法,但不同部位的温针疗效差异有待进一步研究。

3.4 灸 法 灸法是一种以艾灸为原料,通过燃烧艾灸产生温热效应,直接或间接作用于人体体表或局部皮肤特定穴位的一种中医外治法,具有行气活血、温经通络、活血化瘀等作用。《本草正》云:“艾叶,能通十二经脉,善于温中,逐冷,除湿,行血中之气,气中之血滞。”由于灸法具有温通及药力作用,故在施灸时,能疏通经络,助膀胱气化,改善膀胱功能。《备急千金要方》记载了大量关于灸法治疗遗溺及小便不利的方法,如“大小便不利,灸八髎百壮”“大小便不利,欲作腹痛,灸荣卫四穴百壮”。任亚锋等[22]将收入的120 例患者随机分成治疗组和对照组,对照组采用间歇性导尿法,治疗组在此基础上联合艾灸关元、足三里、会阳、百会、阴陵泉、命门等穴,治疗1个疗程后患者的泌尿系统感染率明显下降,残尿量减少,膀胱容量增加,更好地达到了膀胱功能的平衡状态。说明艾灸配合间歇导尿法能明显改善SCI后NB患者排尿功能,有效减少残尿量。林兆辉等[23]将 60 例SCI后NB患者随机分为治疗组和膀胱功能训练组,治疗组采用督脉隔姜灸法联合膀胱功能训练。治疗结果表明,膀胱功能评价指标和充盈期逼尿肌压力均得到改善,且治疗组的改善程度优于对照组。根据《五十二病方》记载,王晓丹等[24]在常规治疗基础上采用脐灸治疗SCI后NB。脐灸粉由茯苓、苍术等中药制成并灸于神阙穴。结果显示,治疗后生活质量评分、最大膀胱量、残尿量、LUTS评分均有所改善,且治疗组优于对照组。表明脐灸可明显改善SCI后NB患者的膀胱功能并提高患者生活质量。廖成文等[25]发现热敏灸可显著改善SCI神经源性尿失禁的排尿障碍。刘承梅等[26]通过临床观察发现,益元灸能促进不完全性SCI患者的膀胱功能恢复,减少并发症的发生。

3.5 联合针灸疗法 联合针灸疗法是针灸与其他中医康复疗法或现代康复疗法相结合的一种治疗方法。脊髓损伤后神经源性膀胱的发生常伴有各种并发症。治疗过程中,通常采用综合治疗。许多研究也很少使用单一针刺、单一电针或单一艾灸疗法,大多数研究采用联合针灸疗法作为治疗措施。常见的有针药联合、针灸联合、电针联合其他疗法等。针灸结合应用不同的康复方法,两者相辅相成,提高临床疗效。王能等[27]将110 例SCI后NB患者随机分为治疗组和对照组,对照组采用“三阴穴”结合矩阵阵法,治疗组在此基础上服用金匮肾气丸,结果发现两组的生活质量评分和临床指标均显著改善,且治疗组有效率92.73%显著优于对照组67.27%。针药组有调畅气机、温补肾阳的功效。黄昊等[28]采用普通针刺气海、中极、足三里、委阳、关元、三阴交等穴结合隔药饼灸,四个疗程后,发现残尿量及下尿路症状(LUTS)治疗组优于对照组,临床疗效更为显著,提示针刺加隔药饼灸的疗效优于普通针刺。刑宏大[29]将63 例患者随机分为两组。对照组给予盆底肌电生物反馈治疗,治疗组在对照组的基础上给予电针刺激疗法。结果显示综合治疗组临床膀胱功能评价指标以及生活质量评分均高于对照组,表明电针联合盆底肌电生物反馈治疗能够显著改善膀胱贮尿、排尿功能,改善治疗后的一般情况。柳珺桐等[30]采用电针八髎穴联合穴位注射,四个疗程后,发现治疗组的膀胱功能、排尿状况以及尿流速率、生活质量等均有明显改善,证明电针八髎穴联合穴位注射对SCI后神经源性膀胱排尿功能的重建有较好效果。

4 针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的机制

近年来对针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的机制研究广泛,主要可分为以下几点。

4.1 促进脊髓受损节段功能恢复 神经干细胞 (NSCs) 是一类具有自我更新能力和多种分化潜能的细胞,它来源于神经组织,在适当条件下可分化成神经元、少突胶质细胞、星形胶质细胞和小胶质细胞且能促进SCI大鼠骨折愈合和脊髓受损节段功能恢复[31-32]。SCI发生后,神经干细胞受到破坏,活性氧、兴奋性神经递质及促凋亡因子的急性升高也会导致幸存神经元等细胞的死亡。针灸可以抑制细胞凋亡、促进脊髓组织中神经生长因子的表达及脊髓内源性神经干细胞增殖,改善脊髓的继发性损伤,促进SCI后脊髓功能重塑,保护膀胱功能[33-34]。

4.2 调节膀胱逼尿肌 逼尿肌松弛和收缩贯穿膀胱活动。膀胱损伤后,平滑肌功能下降;逼尿肌组织形态和细胞结构发生改变;逼尿肌处于异常收缩状态,出现不自主或自主排尿。有研究[35-37]表明,针灸可促进平滑肌细胞舒张,缓解逼尿肌纤维化,减少细胞结构损害,改善脊髓损伤后逼尿肌的无抑制性收缩状态。此外,针灸还可以恢复逼尿肌和尿道括约肌之间的协调性,从而有助于膀胱贮尿和排尿功能的重建。

4.3 控制神经递质的表达 为了在神经元与靶细胞之间或神经元之间进行信息交流,交感神经末梢和副交感神经末梢会释放神经递质以调节逼尿肌和尿道括约肌的舒缩。相关研究[38]表明,ATP敏感钾离子通道是一个重要的通道,用于调节膀胱逼尿肌的兴奋和收缩。当机体处于病理状态下时,ATP敏感钾通道会被选择性激活并参与多种膀胱疾病。Feng等[39]发现脊髓损伤后会有大量ATP释放到胞外,ATP通过作用于胞外的嘌呤能受体而起到神经递质的作用。通过电针“双阳”和“次髎”两穴,可以直接影响脊髓背侧角神经元,从而阻止ATP的释放,改变ATP与P2X3受体或脊髓背角神经元之间的结合,并影响细胞内信号通路,最终抑制膀胱过度活动。

5 小 结

近年来对于脊髓损伤后NB的康复治疗呈现多样化的趋势,无论是多种中医疗法并用,或是中西医结合治疗,对于该病的康复均有一定效果。但相较于患者因长期服用西药而出现的耐药性、肝肾功能损害以及长期留置尿管出现的尿路感染等并发症,针灸在治疗该病时体现出了独特的优势。针灸等疗法已经在临床上获得广泛应用,从临床以及实验的结果来看,针灸能够促进脊髓组织细胞的再生和修复,改善膀胱功能,提高患者生存质量,其中一些特殊的针灸疗法因其独特的理论,也为临床提供了独特的思路。此外,相关研究还发现,早期的针灸治疗可以促进SCI患者神经功能的快速恢复并提高运动功能水平,从而显著提高患者的生活质量。

但从目前的研究情况来看,仍有一些不容忽视的问题:研究的样本容量一般都比较小,缺乏大样本多容量的研究,缺乏高质量的循证医学证据。在进行统计学分析时,大多数都没有采用随机对照双盲的方法,而是采用自身对照。大部分文献没有对NB进行辨证分型,选穴时常常选用传统的经验穴,并没有辨证选穴,且针刺的角度、深度、方向、针刺时间和补泻手法都没有完善规范的标准。选穴不一,中药种类多样,多种方法联合使用,尚未形成规范、完善的治疗体系和评定标准。临床疗效观察多是短期的治疗评定,缺乏后期效果的随访数据。这些都限制了针灸的推广和发展,下一步的研究需要通过大样本、大数据、循证医学的证据以及利用SCI后NB的动物模型等,充分探索针灸的治疗效果,同时探讨其疗效机制,为SCI后NB患者的康复制定出规范、安全、科学的综合性治疗方案。