名中医李惠林从三焦伏邪论治肥胖2型糖尿病经验采撷

杨小雪,王红丽,蔡芳英,王晨洋,方泽彬,刘德亮,李惠林,楚淑芳

(1.广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518033;2.深圳市中医院,广东 深圳 518033)

2型糖尿病(Type 2 diabetes,T2DM)是由多种原因导致的胰岛素抵抗为主,伴胰岛素分泌不足引起血糖持续升高的慢性代谢性疾病。根据流行病学数据[1-3],我国糖尿病和糖尿病前期总患病率已超过50%。而在糖尿病分型中,T2DM人数占糖尿病总人数90%以上。西医对于肥胖T2DM的治疗,主要通过口服可减重的降糖药物或减肥药、生活方式干预、代谢手术等手段[4],虽然可以有效地控制血糖水平,但也存在一些缺点,如各种不良反应、需要长期坚持、经济负担大等。而中医药治疗肥胖T2DM优势在于可显著提高患者临床疗效,减少复发,延缓并发症[5]。

中医古籍中并无“肥胖T2DM”的名称,可纳入“消渴、消瘅”等范畴。早在《黄帝内经》中有所论述,《素问·奇病论》[6]:“此人必数食甘美而多肥,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。《素问·通评虚实论》[6]:“凡治消瘅……肥贵人,则膏粱之疾也”。《景岳全书》[7]亦曰:“消渴病,其为病之肇端,皆膏粱肥甘之变,酒色伤劳之过,皆富贵人病之而贫贱者少有也。”提示消渴可由肥胖进一步发展而得,正如李惠林教授所言“肥为百病之长”。

李惠林教授,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,广东省名中医,师承我国伤寒专家杜雨茂教授及熊曼琪教授、国医大师张学文教授、国家名中医王孟庸教授。李教授总结“肥为百病之长”理论,归纳肥胖T2DM为痰、湿、瘀等邪气,伏匿三焦,日久化热,耗气伤阴,故发消渴。笔者有幸侍诊其旁,受益颇多。现将李教授从三焦伏邪论治肥胖T2DM的经验阐述如下。

1 三焦伏邪

在中医学中三焦分为狭义三焦和广义三焦。狭义三焦是指六腑之三焦,《素问·灵兰秘典论》:“三焦者,决渎之官,水道出焉”,其主要功能为通行元气,运行水液,为人体物质输布代谢的通道[6]。广义三焦源于《黄帝内经》,《灵枢·邪客》曰:“人有三焦,上焦者为胸膈之间,中焦者为膈下至脐,下焦者为小腹中焦以下”[8]。指出按照人体结构划分为三部,即横膈以上的内脏器官为上焦,包括心、肺等;横膈以下至脐的内脏器官为中焦,包括脾、胃、肝、胆等;脐以下的内脏器官为下焦,包括肾、大肠、小肠、膀胱等。《灵枢·营卫生会篇》[8]曰:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”概述了其功能,上焦主宣发卫气,接纳精微布散于全身,发挥其营养滋润作用。中焦运化水谷精微,化生气血,通过脾的升清转输作用,将水谷精微上输于心肺以濡养周身。下焦泌别清浊,排泄废物,且通过肾和膀胱的气化作用将剩余水液排出。《温病条辨》提出:“凡病温热,始于上焦,在于太阴,肺病逆传,则为心包;上焦病不治,则传中焦,脾与胃也;即中焦病不治,则传下焦,肝与肾也,始于上焦,张于下焦”[9]。此为吴鞠通三焦辨证思想的创立。张元素在《脏腑寒热虚实标本用药式》[10]言:“三焦为相火之用,分布命门元气,主升降出入”,指出三焦之相火可维系人体气机升降出入。朱震亨提出:“人有此生,亦恒于动,其所以恒于动,皆相火之为也”[11]。其认为三焦相火为生命的动力源泉,是维持人体生长发育必不可缺的重要能量。

总之,三焦作为气血津液运行代谢,气机升降出入的通道,对脏腑的生理功能及人体的生命活动起到了关键作用。

伏邪理论源远流长,始于《黄帝内经》,源自《素问·阴阳应象大论》有关“冬伤于寒,春必温病”的论述[6]。王燕昌于《王氏医存》[12]中提出:“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”可知伏邪不仅单指外感之伏邪,也可扩展至六淫之邪,痰湿瘀血等内伤之邪。《伏邪新书》:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪。有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪”[13]。对伏邪进行详细解释,意为邪不即发,伏匿体内,伺机而发或再发。

综上所述,三焦伏邪指当各种致病邪气藏于三焦,因外感内伤、饮食不节、体虚劳倦等因素诱导而发病。

2 三焦伏邪与肥胖T2DM的关系

《素问·通评虚实论》中提出:“肥贵人,则高粱之疾也”,认为肥胖的形成与饮食密切相关[6]。临床中肥胖之人因喜食肥甘厚味,会导致痰湿内生,痰湿为重浊阴冷之邪,易伤脾阳,困阻脾气,邪伏中焦日久致使脾失运化,痰湿堆积更甚。津血同源,痰湿为异变之津,日久痰湿必定致瘀。如清代王士雄在《王氏医案》[14]中对痰瘀病机的论述,“痰饮者,本水谷之悍气……初则气滞以停饮,继则饮蟠而气阻,气既阻痹,血亦愆其行度,积以为瘀。”《素问·灵兰秘典论》中认为三焦是“决渎之官,水道出焉”,主司水液代谢[6]。《难经·三十八难》[15]中认为“腑有六者,谓三焦也,有原气之别使,主持诸气”,指出三焦是气机运行的通道。张锡纯《医学衷中参西录》[16]云:“盖伏气皆伏于三焦脂膜之中,与手足诸经皆有贯通之路”,说明邪伏三焦,水液运行受阻,加重痰、湿、瘀等邪在体内的蓄积蕴藏,阻滞经脉运行,气血凝滞。《素问·举痛论》载:“百病生于气”,说明多种疾病的发生与气机运行有着密切的关系[6]。故痰瘀既是病理产物,又为病因影响气机通畅,互为因果,日久化热,即痰热瘀滞是导致多种疾病的关键性因素。《素问·奇病论》中提出“此肥美之所发,此人必数食甘而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故具气上溢,转为消渴,治之以兰,除陈气也”[6]。肥人多食肥甘厚味,产生中满内热,引起中焦气机失常,从而导致消渴病的发生。《灵枢·五变篇》[8]:“血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”指出了瘀血内阻,气机不畅,气血淤积,郁而发热,耗伤阴津,发为消渴。《血证论》[17]言:“瘀血在里,则口渴。所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升是以发渴,名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”进一步指出瘀血导致气机阻滞,使津液不能上承,而致消渴。刘完素于《三消论》言:“三焦、肠胃之腠理怫热郁结,致密壅塞,而水液不能渗泄滋润于外,营养百骸,故肠胃之外燥热太甚,虽复多饮于中,终不能浸润于外,故渴不止”[18]。认为火热怫郁致三焦、肠胃壅塞不通,气血津液输布失常,而发为消渴。《医学衷中参西录》[16]云:“消渴一证,古有上、中、下之分,谓其证皆起于中焦而极于上、下。”强调了三焦气机运行与水液通行功能对于消渴疾病发生发展的重要性。

现代研究表明肥胖是T2DM发病重要危险因素[19]。学者研究表示由于人体脂肪过多,刺激胰岛β细胞产生更多的胰岛素,久之胰岛素受体的敏感度就会降低,机体产生胰岛素抵抗,加重胰岛β细胞负担,使其功能受损[20]。Fryk等[21]认为肥胖人群的脂肪组织过多,使血液中游离脂肪酸FFA增加,导致胰岛素分泌过多,引起胰岛素抵抗。长此以往,会使肥胖人群患2型糖尿病的风险大大增加。这类研究也从另一方面印证了《素问·奇病论》中“陈气”对应现代医学高血糖、高血脂等异常代谢产物[22],故肥胖日久会致使消渴病的发生。

因此结合古今研究,李师认为“肥为百病之长”,肥之所生缘痰、湿、瘀等邪伏于三焦,使三焦气化失司、疏泄不利,膏浊难消,聚而为肥,水液代谢受阻,精微不散,导致气、血、精、津等物质失于运化与输布,气血运行不畅,阻遏气机,难以宣降,郁而化热,久伤阴津,故为肥胖T2DM的重要病机。

3 临证经验——通调三焦,重在祛邪辨治肥胖T2DM

《中藏经》[23]谓:“三焦者,人之三元之气,总领五脏、六腑,营卫、经络、左右、上下之气也,三焦通,则内外左右上下皆通也。”故李师认为治疗肥胖T2DM的关键在于祛除三焦伏邪,提出“汗、消、下”祛邪三法,寓宣上、畅中、通下之理,临床应结合病邪、病位、病情,辨证施治,灵活应用,为治疗肥胖T2DM提供了新思路。

3.1 汗 法 汗法,又称解表法,是通过发汗,使邪从汗出的治法。李师对汗法的运用较为广泛,其认为宣发肺气,调和营卫等方法均属其范畴。

肺主气司呼吸,为水之上源,调节水液代谢,心主血脉,调控血液运行,若痰湿阻于上焦,使肺气不宣,心气不畅,气血运行受阻,气滞血瘀,反加重病邪。《素问·评热病论》云:“今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也”[6]。汗出是正胜邪祛的标志。故李教授认为痰湿之邪,其在上焦者,汗而发之,从表解,多选用苏叶合荆芥穗、麻黄合薏苡仁等药,辛凉量轻,如《温病条辨》[9]载:“治上焦如羽,非轻不举”,以清宣上焦之湿邪,调畅心肺气机。同时李师在治疗肥胖T2DM注重调和营卫、温振阳气,应“病痰饮者,当以温药和之”之意,如桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、防已黄芪汤等,用桂枝、白术、芍药、甘草、生姜、大枣之药共用调和营卫,温阳逐湿,发汗之意寓在其中。但皆以微微汗出为宜,发中有敛,汗之有道,不可令大汗淋漓,导致耗气伤津,祛邪伤正。且应注意汗法的禁忌证,如《伤寒论》[24]所言:“淋家,衄家,疮家……不可发汗,以防加重病情”。

3.2 消 法 消法是通过消导、散结,使气、血、痰等有形之邪渐消缓散的一种治法。临床上多见消食导滞和消痞散积,李师认为消法概念较为广泛,我们更应该从广义的角度上看待和运用,如化痰散结、活血消肿等都应属消法。

“脾气宜升,胃气宜降”,脾胃为气机升降之枢纽,若痰、湿、瘀等有形之邪伏于中焦脾胃,脾不升清,胃不降浊,气机升降失司,全身津液代谢不畅,有形之邪更为难消。故李师在治疗痰、湿、瘀之邪伏于中焦的肥胖T2DM患者,多以黄连温胆汤、半夏泻心汤等加减陈皮、川芎、郁金、桃仁等药理气活血,使痰祛湿散,气行血畅,邪得消除。配以藿香、佩兰等芳香化湿之品,即“治之以兰,除陈气也”,助中焦恢复枢机运转。《医学心悟》[25]而言:“凡攻病之药,皆损气血,不可过也,此消之法也”。李师主张邪者当可攻,但不要过用,以免大伤气血,同时需注意病情之虚实,体虚之人,应注重调补正气,正气充足,方可祛邪外出。遣方用药,当如《温病条辨》[9]所言:“治中焦如衡,非平不安”,温凉兼进,力求平和。

3.3 下 法 下法是通过泻下除积,以达到驱邪外出的一种治法。李师认为可以通过下法来攻逐水饮、逐瘀下行。

肝主疏泄,肾主水液代谢,痰、湿、瘀阻滞下焦,使肝气不舒,气机不利,肾气化失司,水湿不化,加重痰湿瘀等有形积滞,积热内蕴,化燥伤津,致肥胖T2DM。《济生方·痰饮论治》[26]中说:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患。”当以痰饮阻碍气机,轻药难化,则以峻猛重剂攻下逐水,如十枣汤、甘遂半夏汤等因势利导,使三焦气机通畅,水液流通。瘀血积滞,留而不去,郁而发热,故李师认为当以攻坚破积之品,从下去之,常以桃核承气汤、抵当汤用之。适肥人之体,久积而成,须以虻虫、水蛭等性善走窜的灵动嗜血之虫祛除隐伏三焦之邪,草木不达其功。且桃仁与大黄合用,逐瘀泄热,使伏邪从二便而出,体现了“其下者,引而竭之”的用药特点。瘀热已去,血散脉通,邪有出路,三焦得气化之职,水道自利矣,则痰瘀皆可顺其化。肝藏血,肾藏精,精血同源,有形之邪侵入下焦,日久必肝肾阴精耗损,虚风内动,《温病条辨》[9]主张“治下焦如衡,非重不沉”,故肥胖T2DM后期当用加减复脉汤等滋阴填精,重镇潜阳。

4 典型病例

患者,男,47岁,2022年3月5日初诊。主诉:口干多饮间作6年余。患者6年余前无明显诱因出现口干多饮症状,至外院就诊,完善相关检验后诊断为T2DM,以口服降糖药物控制血糖,血糖控制不详。现以“口服二甲双胍格列本脲胶囊2片,2次/d”控制血糖,自测空腹血糖8～12 mmol/L,餐后2 h血糖12～13 mmol/L。现症见:精神疲倦,口干,多汗,纳眠可,二便调。舌质暗红,苔薄黄,脉滑数。查体:身高180 cm,体重97.5 kg,BMI 30.09 kg/m2。中医诊断:消渴-痰热瘀结证、肥胖病-痰热瘀结证。治以活血泄热,化痰降浊为法。方选抵当汤合黄连温胆汤加减,方药如下:烫水蛭、虻虫、大黄(后下)、大枣各5 g,黄连20 g,法半夏、陈皮各15 g,茯苓30 g,桃仁、麸炒枳实、姜竹茹、生姜、知母各10 g,甘草10 g。7剂,1剂/d,水煎服,早晚分两次温服。嘱患者慎起居、畅情志、调饮食、适劳逸。

2022年5月21日二诊。服药后患者精神疲倦、口干及多汗均较前好转。舌淡暗,苔薄黄,脉滑数。目前体重91 kg,减轻6.5 kg。守前方续服14剂,煎服法及调护同前。

2022年11月19日三诊。停药5月余,刻见:精神可,无口干、多汗,偶有呃逆,腹胀,尿不尽,夜寐欠安。舌淡暗,苔黄,脉滑数。体重90 kg,较前下降1.0 kg。2022年10月1日我院查糖化血红蛋白:6.5%。予二诊方去陈皮、姜竹茹、大枣、生姜,加龙骨(先煎)30 g,炒莱菔子15 g,生地黄、麦冬、百合各20 g。续服14剂,煎服法及调护同前。

患者随诊至2022年12月13日,诸症得缓,体重维持在90 kg,BMI 27.77 kg/m2。近期自测空腹血糖6.0 mmol/L左右,餐后2 h血糖波动在8.0 mmol/L左右,血糖控制良好。

按:本案患者为中年男性,不喜外出,缺乏运动,加之饮食不节,嗜食肥甘厚味,导致脾气受损,无法运化水谷精微,形成膏脂痰浊,遂致肥胖。李师认为,脾气久不得复,从而气滞、湿聚、化热、生痰,邪伏三焦,以致多种症状的发生。痰湿中阻,脾不升清,故患者精神疲倦。痰湿停滞,瘀血内生,痰瘀互结,化热伤津,津不得布,迫津外泄,故口干、多汗。舌质暗红,苔薄黄,脉滑数为痰热瘀结之征象。李师认为此患者病位偏中下二焦,以消、下二法合用,治以逐瘀泄热,化痰降浊,方选抵当汤合黄连温胆汤随证加减。方中烫水蛭、虻虫破血逐瘀力强,专入血分不伤气分,破瘀血不伤新血。桃仁苦,能行血活血,泻热凉血,甘平濡润,可达去瘀生新之力。加大黄以下瘀泄热,使邪有出路,大有“釜底抽薪”之意。黄连清泄湿热,半夏燥湿化痰,如成无己《注解伤寒论》[27]云:“苦以泄之,辛以散之。”二者合用,寓“辛开苦降”之意,使中焦气机调畅,痰去热除。竹茹清热化痰。陈皮、枳实畅通气机,使水湿得化,气行瘀去。湿聚为痰,脾土制水,脾气足方可运化水液,即所谓“治痰不理脾,非其治也。”故茯苓常重用30 g,健脾化湿,以杜生痰之源。和以大枣、生姜和中培土,使水湿无以留聚,兼制半夏毒性。佐以知母生津润燥、顾护阴液,甘草调和诸药。综合全方,不寒不燥,使痰瘀热得去,邪无以扰。

二诊患者精神疲倦较前缓解,口干、多汗好转。舌淡暗,苔薄黄,脉滑数。诸症得减,然病机未变,故守前方。三诊患者无精神疲倦、口干、多汗等不适,但见偶有呃逆、腹胀,尿不尽、夜寐欠安。结合舌脉象,考虑食滞胃脘,阴虚内热,后予二诊方去陈皮、姜竹茹、大枣、生姜,加龙骨以镇惊安神、收敛固涩,炒莱菔子消食除胀、行气化痰,生地黄、麦冬、百合养阴生津润燥,且防温燥伤阴太过。后随诊,患者伏邪已去,气畅湿行,脾运复健,诸症则愈。

5 小 结

三焦作为气血津液运行代谢,气机升降出入的通道,维持人体正常水液代谢、生命活动。当病邪伏于三焦,三焦运化失司,使病邪无所去,三焦无从运,二者相互影响,恶性循环。根据肥胖T2DM病因病机,治疗上李教授强调通调三焦,重在祛邪,提出“汗、消、下”祛邪三法,通过宣发肺气、调和营卫、化痰散结、活血消肿、攻逐水饮、逐瘀下行等,使痰、湿、瘀等有形之邪,邪有出路,三焦得以通畅,水液、气机运化得以恢复。临床上对患者进行辨证施治,可联合应用祛邪三法,如李教授常以抵当汤合黄连温胆汤化裁,多次施治,均取得良好的治疗效果。故从三焦伏邪论治肥胖T2DM,不仅可对肥胖患者早期进行积极干预,预防T2DM的发生,也可为患者提供有效的治疗手段。