李忱主任从“伏邪成瘀”论治DKD理论经验*

王朋金，李 忱

鹤岗市人民医院中西医结合科，黑龙江 鹤岗 154100

李忱，主任医师，第三批全国中医优秀人才，黑龙江省名中医。从事中西医结合临床工作30余年，其业务精湛，医德高尚，其不仅临床经验丰富，而且挖掘中医经典，注重中医理论研究。她总结出“伏邪成瘀”理论，指导糖尿病肾脏病变的诊疗，与中医同道分享。

1 伏邪成瘀概述

1.1 糖尿病肾脏病变（DKD）的中西医认识

中医学将DKD归于消渴，《内经》称之为“消瘅”，根据不同阶段的不同症状也可以将本病归于尿浊、水肿、虚劳及关格等。DKD总的病机为：阴虚为本，燥热为标。仝小林认为DKD的病机与“瘀”“虚”“浊”［1］有关，王耀献教授认为DKD的病机是“内热致癥”［2］。李忱主任医师认为虚劳隐藏在DKD从发病到进展的整个过程中，治疗的过程中注意对虚劳的诊疗可以提高临床疗效，所以将DKD归结为虚劳范畴。

西医学认为DKD是由于糖尿病使血糖异常升高，代谢异常，导致肾脏慢性损伤的疾病。临床上常见的表现是蛋白尿（微量蛋白尿→临床蛋白尿期）［3］和水肿，随着肾脏功能的不断恶化，逐渐形成慢性肾病CKD)，最终导致终末期肾脏病(ESRD)。目前，DKD所占比例超过肾小球肾炎［4］成为CKD最重要的因素，对患者的经济造成显著压力［5］，严重影响患者生存质量。糖尿病患者发生DKD的比例是20%～40%［6］，是ESRD的首位因素。

1.2 伏邪

伏邪是指潜伏的病邪，平时不易被发现，只有当发病后，追溯病因发现的致病因素。伏邪的概念有狭义和广义的区别。狭义的伏邪是指正气虚弱时，伏于肌膜或脂膜的未发病的邪气。广义伏邪是指一切潜伏在机体而尚未发病的邪气，不再区分正气是否不足。对伏邪的论述《黄帝内经》《伤寒论》中都有记载，例如《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必病温……”记载了跨越一个季节的伏邪，是关于伏邪最早的记载。《伤寒论·平脉法》中“师曰:伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气……”，仲景祖师将伏邪思维运用于六经伤寒和脏腑杂病的论治中。温病学的创立，也与伏邪密切相关，学者魏华民等［4］人认为NCP属伏邪瘟疫。谢磊［5］认为慢性肾病与伏邪致病有一定相关性，基于伏邪理论诊治CKD提高疗效。

1.3 伏邪成瘀

瘀字最早见于《楚辞·九辩》“萷櫹椮之可哀兮，形销铄而瘀伤”，其中瘀为郁积的意思。《素问·至真要大论》中有“筋肉拘苛，血脉凝泣”的记载，《素问 五脏生成篇》“多食咸,则脉凝泣而变色”的记载，其中“凝泣”与瘀有相似的意思，即为壅塞不通之意。在《内经》中可以见到内伤伏邪成瘀的描述，其中《灵枢·五变篇》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血脉不行……。”其中，蓄积日久说明是潜伏之邪，血脉不行是结果，导致气血经络不通，也就是伏邪形成瘀阻—伏邪成瘀。DKD最关键的病机是“伏邪致瘀”，伏邪是诱因，“瘀”既是病理产物又是致病因素，伏邪又和“瘀”一起推动病情的进展。

2 伏邪成瘀与糖尿病肾脏病变的关系

2.1 伏邪成瘀的特点

李忱主任医师总结了伏邪成瘀的特点，论述如下：伏者贼也，伏于父母之身，承于子女之骸，或不足或有余，不足则弱，最易受邪，有余则害。伏邪盗也，外邪入表，内邪滋生，内外夹击，耗伤正气。伏邪之所，郁遏气机，升降出入失常，气机逆乱，经络弗通，日久为瘀，此乃伏邪成瘀也；伏邪之所，耗伤气血，脉道空虚，体羸弱，易感六淫，易生五邪；伏邪之所，汲人之精，助己之能，待日必患。是邪三变：或默而无息，或相持伯仲，或无出其右。

伏邪成瘀的特点有以下几个方面：（1）潜伏性，这一特点使很多感受伏邪的人在初期没有症状，因而忽略了伏邪的存在。（2）迁延性，伏邪侵入人体后多病程较长，从几个月到几十年不等，逐渐形成“瘀”。（3）破坏性，伏邪进入人体后，由于瘀阻的存在，伏邪不停的耗伤人的精气，使机体逐渐虚弱，更易感受其他病邪。（4）动态性，伏邪成瘀后，瘀会逐渐加重，病情逐渐加重，“瘀”不除则病不愈。（5）传递性，伏邪成瘀后，可以通过精气传递给子女甚至更多代。

2.2 伏邪成瘀的病机

伏邪成瘀的中医机制：先伏致瘀（引五邪），暗夺致虚，瘀虚交结，终致大乱，问之司命。论述总结起来病机过程如下：正能胜邪阶段：伏邪潜入人体→瘀阻形成→暗耗精气→伏邪壮大→机体受损。正不胜邪阶段：身体虚弱→瘀虚瘀交结→破坏健康甚或危及生命。

2.3 糖尿病肾脏病变是伏邪成瘀所致

糖尿病肾脏病变是由伏邪形成“瘀”，“瘀”逐损耗机体精气，生虚生热而成。其中《灵枢·五变篇》曰：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”描述了伏邪在胸中潜伏，形成瘀阻导致气血逆乱的过程。梁晓春教授［6］认为DKD的病机与“虚”“瘀”“浊”有关［9］。

现代医学对DKD的研究也从多个方面显示了与“伏邪成瘀”的一致性。一方面，虽然DKD具体成因尚未明确，但是DKD具有遗传易感性［7］已经得到证明，基因型是发生DKD的危险因素，这与“伏邪成瘀”中“伏于父母之身，承于子女之骸”是不谋而和的。另一方面，DKD具有慢性进展性和可逆性，慢性进展与“日久成瘀”是一致的，DKD的可逆性是中西医治疗疾病的基础。研究表明，DKD严格控制血糖后肾脏体积增大和肾小球滤过率的增高可恢复正常［8］，这有力的说明DKD病变过程具有可逆性，在伏邪成瘀理论指导下治疗DKD后，患者病情好转，蛋白尿减少，一定范围内逆转病情。此外，DKD的发生具有隐匿性，DKD患者较非DKD患者在发生其他疾病时有更高的发病率。DKD的隐匿性表现为早期没有症状，临床上不易被发现，这是DKD容易进展的重要因素之一，与“伏邪贼也”的论述如出一辙。临床上DKD患者体质虚弱，容易感冒，有更高的心血管发病率和死亡率，是恶性肿瘤的高危人群，这与“体羸弱，易感六淫，易生五邪”是一致的。特别值得关注的是现代研究表明DKD常合并发生大血管和小血管的病变，导致循环障碍，甚至发生血栓性疾病，这与“伏邪成瘀”也是一致的。

3 伏邪成瘀指导糖尿病肾脏病变的治疗

伏邪成瘀指导DKD的治疗：伏邪之治，仿上工圣人，治未病，治微病，救未乱。伏邪之治，拨乱反正，应四时之气，化瘀扶虚，调阴阳，畅气血，平寒热，通五脏，达六经。伏邪之治，最忌攻伐，杀敌自损，犹无胜家，上工伐谋，善邪送路，或逆流而返，自内向外，至太阳出腠理为汗；或气化三焦，治蓄水，疗蓄火，自上而下，出于清则为尿，出于浊则为便；或吐纳之功，自下而上，清降浊升，浊出而正气生，五脏元真充畅，是为安和。

3.1 见微知著识伏邪，条条大路引邪出

糖尿病患者持续的高血糖状态或者血糖波动是导致DKD发生的危险因素［9］，DKD患者中医治疗比单纯使用西药疗效更好［10］。所以，凡是糖尿病患者都应该早期进行合理的中医干预，减少DKD的发生。DKD患者在规范西医治疗的同时全程需要中医的介入，减少病情的进展。中医不排斥借用现代先进科技手段对疾病更加清晰的认识，Clq1与2型糖尿病和肾脏病密切相关［11］，Clq1+CysC诊断早期糖尿病肾病效能更高［12］。所以中医四诊合参，结合有效的现代技术，提高早期诊疗DKD的能力。

DKD患者的治疗，治“瘀”非常重要，引邪外出是治“瘀”的关键环节，邪有出路是化瘀的必由之路。李忱主任医师在治疗DKD时常四种途径引邪外出：（1）表解法，常用药物有麻黄、桂枝、葛根、升麻、藿香、白芷等。（2）利小便法，引邪从小便而出，常用药物有：淡竹叶、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、益母草、薏苡仁等。（3）通下法，引邪从谷道而出，常用药物有大黄、巴豆、玄明粉等。（4）吐纳法，引邪从口鼻而出，部分患者中药治疗同时按照李忱主任医师的建议习练八段锦，患者乏力、精神状态明显好于不习练者，学者黄敏玲等［13］人通过指导患者联系八段锦改善患者呼吸，提高生活质量。

3.2 寻根溯源缓化瘀，阴阳气血分补虚

DKD是伏邪成瘀所致，通过各种方法祛除伏邪，化解瘀阻治疗疾病，这就是“祛邪化瘀法”。DKD患者体质虚弱，较非DKD患者更容易感受“六淫”之邪，六淫潜伏最易化火化燥，六淫之中风邪为长。DKD患者容易阳气虚弱，水湿内停，内生“五邪”中最易生湿气，甚至有时会出现燥湿相混和寒热错杂的复杂病情。所以，治疗时需要寻根溯源，辨清病因病机，辨清形成“瘀”的到底是哪一种病邪，全面评估伏邪的情况，辨清是一种病邪还是多种病邪，是外感之邪还是内生之邪，或者是二者兼而有之。临床上李忱主任医师对燥湿相混和寒热错杂的病例常用猪苓汤、栝楼瞿麦丸、泻心汤、乌梅丸等方剂加减运用，疗效显著。

DKD治疗时需要辨别阴阳气血之虚，补虚以扶正，扶正以助化瘀，这就是“扶正化瘀法”。朱章志［14］发现“扶正祛邪”治疗DKD能改善肾脏的病理学改变，减少尿蛋白排出，阎晓萍［15］认为DKD的治疗总以“祛邪扶正”为治则。实际上，缓缓扶助正气较单独大量滋补更有意义，扶正后正气旺盛，伏邪无处可伏，正胜伏邪被驱退，给予伏邪外出之路,伏邪外出，瘀阻（病邪和病邪的产物）也就自然消除了，这样治疗机体损伤更小，可以实现不战而胜的目标。

DKD是伏邪成瘀所致，伏邪具有耗伤精气的特性，精气夺则虚，DKD对应的虚劳多伴随阴虚问题，阴虚则化生内热，化生燥邪，燥与瘀交结在一起，病程缠绵，治疗困难。很多学者用滋阴法治疗肾脏病取得良好效果，王暴魁教授［16］运用滋阴的方法治疗慢性肾脏病疗效显著，学者赵长松等［17］人用益气滋阴活血化瘀法治疗糖尿病肾病取得良好疗效，学者黄迎峰［18］用益气滋阴汤联合针刺的方法改善肾功能。但是，值得关注的是润燥容易加重瘀阻，治瘀之品又多具有辛散之性，容易加重瘀阻，所以我们采用以滋润为主少佐行气之品的方法，润化瘀阻，使滋阴而不助瘀，行瘀而不化燥，润以助化，化以祛邪，

4 结论

李忱主任医师总结认为：DKD与中医的虚劳相对应，它是由伏邪成瘀所致，DKD的病理过程离不开“伏邪”“瘀”“虚”三个因素。她运用引邪化瘀法治疗DKD，引邪化瘀分包括祛邪化瘀法和扶正化瘀法。引邪化瘀法的应用体现了“化”“引”“扶”三个特点，对内生之“瘀”给予化解，对外来伏邪则引其离开，给予其出路，对受损机体给予扶助，扶其弱，助其自愈，同时注意行气药物的运用。引邪化瘀法治“瘀”用化而不用攻逐、峻伐，对伏邪用引其外出而不是战伏邪于六经之中，对机体之虚用扶而不是盲用补法。这是整体观念的灵活运用，体现了中医动态中和的哲学思想，也是天人合一思想的体现，需要继承和发扬。