提升医保基金预算绩效管理水平的有效策略

［摘 要］随着基本医保制度体系的不断完善，医保基金在医疗健康保障中的作用愈发凸显。在党和政府的引领与支持下，医保参保范围持续扩大，参保人数日益增多，因病致贫返贫、看病难、看病贵等难题有所缓解。然而，人口老龄化加剧，加之医疗需求与医疗费用上涨，套保、骗保等问题频发，给医保基金预算绩效管理带来了巨大的压力。如何提升管理水平，是当前相关单位与部门的共同责任。本文首先简要分析提升医保基金预算绩效管理水平的意义，其次在相关单位与部门的视角下就当前医保基金预算绩效管理中存在的问题进行讨论，最后结合存在问题提出几点有效策略，旨在为完善医保基金预算绩效管理体系提供启发。

［关键词］医保基金；预算绩效；绩效管理

［中图分类号］F20文献标志码：A

2018年9月，《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》发布，明确指出要“构建全方位预算绩效管理格局”“建立全过程预算绩效管理链条”“完善全覆盖预算绩效管理体系”“健全预算绩效管理制度”“硬化预算绩效管理约束”，为医保基金预算绩效管理指明了方向。而從2019年起，对医保基金的飞行检查已进入常态化阶段。国家医疗保障局数据显示，2023年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2023年7月，国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委员会、国家中医药局联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，直击医保经办中容易发生套保、骗保的薄弱环节。面对医保基金监管趋严的形势，相关单位与部门应围绕如何“收好钱”“管好钱”“用好钱”等问题，着力提升医保基金预算绩效管理水平，推动医保事业高质量发展再创新绩。

1 提升医保基金预算绩效管理水平的意义

医保基金是社会保障体系的重要组成部分，党的二十大报告回答了如何健全社会保障体系的问题，并对其提出了新的要求。在此背景下，国家结合新医疗改革提出了多项政策与规范要求，进一步扩大了医保参保范围，让医疗健康保障覆盖更多群体，同时在很大程度上规范、约束了相关单位与部门的管理行为。医保基金预算绩效管理是政府治理、医保基金管理、预算管理的深刻变革，也是全面深化医保改革、构建多层次医疗保障体系的重要内容，同时还是优化配置医疗资源、合理控制公共医疗支出的关键举措。提升其管理水平，能够通过科学方法的有效运用来客观衡量、评价医保基金绩效，一方面通过了解医保基金政策的落实情况，为政策的革新提供有力依据；另一方面发现当前医保基金管理与监督的薄弱点，强化各级单位的内部管理能力，实现医保基金的高效运用［1］。

2 医保基金预算绩效管理中的问题

2.1 绩效目标及指标不合理

在医保基金预算绩效管理中，绩效目标是对期望实现的预算管控成果或表现的总体性描述，用于衡量医保基金绩效的达成情况。绩效目标的合理性将直接影响最终的绩效评价结果，若绩效目标设置不合理，则不利于实施管理改进。结合各地公开公示的绩效信息，目前所设置的绩效目标不够量化，且核心指标不够突出。例如，某市医保局2022年度部门整体支出绩效自评报告显示，该单位设置了多个整体支出绩效目标，具体有开展医保业务培训及宣传、通过集中整治与智能审核等加强基金监管能力、提升医疗保障待遇水平、深化医疗保障改革、经办服务能力不断优化等。虽然目标涉及医保改革、基金监管、服务管理等多个方面，但其目标不够量化，难以帮助单位有效衡量医保基金绩效的达成程度。除此之外，该单位还设置了运行成本、管理效率、履职效能、社会效应、可持续发展能力、服务对象满意度等指标，并对指标达成情况进行了详细阐述，但数量、质量、时效及预算执行等核心指标并不突出。

2.2 绩效运行监控不力

绩效运行监控不力，易降低预算执行率，甚至会出现管理漏洞，造成医保基金低效、无效、闲置、浪费。例如，某地于2023年7月发布关于2022年度预算执行与其他财政收支的审计工作报告，对2021年至2022年6月省本级与7个市本级单位的医保基金管理使用情况进行了重点审计调查。结果显示，有1个县存在挪用城乡居民医保财政补助资金的问题；有2个市到2022年底还没有完成之前年度大病保险资金清算工作；有4个市虽然已经完成了相应的资金清算工作，但并没有及时回收医保基金，充分反映了被调查单位医保基金绩效运行监控不力的问题。

2.3 绩效评价流于形式

要获得全面、准确、客观的绩效评价结果，相关单位与部门应严格按照相关政策法规的规定和要求来落实绩效评价工作。但从各地机构公开公示的绩效信息来看，绩效评价流于形式的问题较为普遍，主要表现为单位基本情况、自评工作情况等在自评报告中的占比较大，对于目标达成情况的评价较为笼统；未能深刻分析当前管理中的问题，没有作出更加明确且具有导向性的工作部署。例如，据某市医保局地方分局2022年整体支出绩效自评报告，该单位对城乡居民医保征缴情况、医保基金监管情况、医保服务情况、药品与医用耗材集采工作情况、预算管理情况等进行了评价，但对于项目预算管理的评价较为笼统，如“2022年各项目按进度进行，严格执行规定检查、监控、督促等管理”，没有对存在的问题进行深入分析，仅指出“绩效评价制度体系有待完善，缺乏相关绩效评价的知识储备和工作经验”。

2.4 结果反馈与应用不足

医保基金预算绩效管理主体较多，除相关单位与部门、医疗机构外，还有财政部门、人大常委会等组织机构的参与。《社会保险基金预算绩效管理办法》（以下简称《办法》）第十八条规定：“各统筹地区按要求分险种开展绩效自评工作，并于每年5月底前向省级层面报送上一年度绩效自评报告。”同时，第二十条规定：“要强化绩效评价结果应用。”因此，相关单位与部门应对医保基金预算绩效评价结果的反馈与应用予以高度重视。然而，有相当一部分单位对于其结果的反馈与应用有所不足。例如，某市医保局地方分局在2022年整体绩效自评报告中的今后改进措施部分指出要“充分利用绩效评价结果提高资金使用的效率和效益”，但对于如何利用未作详细说明，也未表示要将其结果应用于预算分配、项目立项、改进管理等方面。

3 提升医保基金预算绩效管理水平的有效策略

3.1 合理设置预算绩效目标及指标

《办法》第八条、第九条对于预算绩效的目标及指标设置进行了明确规定，相关单位与部门应以其规定要求为指引，结合医疗行业特性与单位实际需要合理设置预算绩效目标及指标。

预算绩效目标可分为总体目标与年度目标，前者要与中央、地方对于医保体系建设的总体部署紧密结合，能够反映未来一定时期的医保基金政策预期实施效果，而后者则是针对前者所设置的年度计划任务。在具体设置过程中，应注重目标的量化，简单而言，就是以量化指标形式对目标加以呈现。预算绩效指标以定性定量方式设定，包括决策、过程、产出、效益等方面。决策指标涉及医保基金政策的制定与完善；过程指标强调政策执行、预算管理与风险防控；产出指标至少有数量、质量等二级指标内容；效益指标除体现经济社会效益外，还要有可持续影响、满意度等。

医保局主要负责制定、完善、实施医保基金政策，并监督管理医疗保障基金与医药价格，而医保经办机构则负责政策执行，承担一定的预算绩效管理责任。对于医保经办机构而言，可从过程、产出、效益等三方面入手进行预算绩效指标的设置。比如，将过程、产出、效益设置为一级指标。其中，过程指标下设项目资金二级指标，设置项目预算执行率、预算下达及时率等三级指标。产出指标下设数量、质量、时效、成本等二级指标，数量指标细分为基本医保参保率、医保基金违规行为处罚数、医药机构全覆盖监督检查等指标；质量指标突出医保基金管理标准化发展；时效指标强调医保待遇发放的及时性；成本指标下设基本支出成本、项目支出成本等指标。效益指标由经济效益、社会效益、可持续影响、满意度等二级指标构成，经济效益指标下设医保基金结余率等指标，社会效益指标围绕异地住院费用结算、医保经办服务能力提升等进行设置，可将城乡居民基金滚存结余可支付月数纳入可持续影响指标范畴，满意度指标以参保对象满意度为准。对于满意度这样难以量化的指标，医保经办机构可考虑在辖区范围内发放问卷调查，了解辖区内参保人员对当前医保服务的满意度。

3.2 完善绩效运行监控机制

完善绩效运行监控机制是相关单位及部门发现、解决医保基金管理问题的有力手段，有利于提高预算执行率，助力医保基金绩效目标的实现。以《办法》第十二条对于绩效运行监控内容的规定为参考，将预算执行进度、目标实现程度、运行风险等作为重点监控内容［2］。可建立预算执行月度分析报告制度，相关单位及部门每月就当前预算执行中的问题与不足进行分析与讨论，以年度绩效目标为参照，深入挖掘导致预算执行率低、预算执行偏差大等问题的深层次原因，形成相应的分析报告，并采取针对性措施予以完善。同时，构建涵盖风险预测评估、预警防范与控制的全流程风险管控机制，强化风险预警与应对处置能力，做好对潜在风险的科学研判与有效应对。

在具体实践中，一要以监督检查为聚力点，常态化开展突击检查工作，围绕医保整治重点，检查当前是否存在套保、骗保等违法违规行为。二要以风险防范为着眼点，积极开展有关安全规范运用医保基金的主题宣传活动，充分利用医保经办窗口、公开举报投诉电话等渠道对医保基金监管政策法规进行深入宣传，选任思想觉悟、道德水平高与业务能力强的职工担任监督员，广泛搜集违法违规线索。三要以手段创新为深耕点，依托预算管理一体化系统、医保信息平台等信息管理系统，利用其智能监控功能，打造贯穿事前、事中、事后的安全技术防线，以保障医保基金数据的真实性［3］。

3.3 切实落实绩效评价工作

医保基金预算与其他政府预算有所不同，其绩效评价具有全面性、过程性、复杂性特点，不能简单地关注收支结余等数据的变动增长情况。相关部门及单位应坚持政策导向，通过建立与完善绩效评价体系来保障相关工作的落实。

绩效评价包括部门自评与上级部门评价，均以比较法为主，也就是将当前阶段的绩效情况与往期的绩效情况相比较，同样注重定性定量相结合。部门自评除了介绍机构设置、人员配置、职责职能、整体支出规模、资金使用方向及涉及范围等信息，还应对四本预算内容及部门整体绩效进行客观评价。就医保基金预算而言，其评价内容包括但不限于职工基本医保基金、大病医保基金、公务员医疗保险基金、离退休医保基金、城乡居民医保基金等收支情况与结余情况。对于部门整体绩效的评价，应关注DRG/DIP改革下的医保基金付费改革情况、医保经办服务提质增效情况、医保待遇保障体系建设情况、医保基金监管情况、医药集中带量采购情况、区域合作情况、医保经办规范化标准化建设情况等。

为获得更加全面、准确的绩效评价结果，有条件的单位及部门可引入第三方机构，基于自评报告、自评表、会计核算资料、预算项目实施情况等，对辖区范围内的医保基金使用情况进行复核，给出复核意见或建议。

3.4 注重结果反馈与应用

绩效评价结果的反馈与应用是构建医保基金预算绩效管理闭环的关键，相关单位及部门应对此予以高度重视和大力支持。

在绩效评价结果反馈方面，既要注重对外部财政部门、人大等各监管主体的反馈，又要注重对内部各管理层级的反馈。《中华人民共和国预算法实施条例》第七十七条规定：“各部门应当按照本级政府财政部门规定的期限和要求，向本级政府财政部门报送本部门及所属各单位的预算收支情况等报表和文字说明材料。”根据其规定要求，将绩效评价结果录入预算管理一体化系统，建立基于其结果的档案信息库，并向统计财政部门、人大等进行主动报告。同时，经政府门户网站、单位官网等渠道公开绩效评价结果，接受社会监督。在内部反馈中，通过信息与沟通机制的建立健全促进绩效评价结果信息的共享与传递，便于内部人员特别是关键岗位人员把握当前医保基金管理工作的问题与不足。

在绩效评价结果应用方面，促进其结果与预算分配、项目立项、改进管理等挂钩。比如，针对评价结果不同等级的项目，灵活采用优先安排、适当安排、压缩至不安排等方式进行分类管理。若评价等级为优，则在下一预算期的预算分配中，将其核减水平保持与上年同等，或降低核减比例；若预算目标完成度与预算执行率较低，则酌情压减预算分配额度。

4 结语

提升医保基金预算绩效管理水平对推动相关政策革新、实现医保基金高效运用等具有重要意义。面对当前存在的问题，相关单位及部门应严格按照中央及地方的战略部署贯彻落实医保基金政策法规，合理设置预算绩效目标及指标，加强对预算执行进度、目标实现程度、运行风险等方面的监控，并遵循全面性原则切实落实绩效评价工作，拓展评价范围，细化评价内容，同时注重对结果的反馈与应用，特别是要做好内外两方面的反馈工作，逐渐形成适用于高质量发展需要的医保基金预算绩效管理体系。

参考文献

［1］林韦然. 试析城乡居民医保基金预算绩效管理存在的问题及建议［J］. 商讯，2023（6）：184-186.

［2］崔建平. 医保基金全面预算绩效管理方式的完善途径［J］. 财会学习，2022（36）：46-48.

［3］金维加. 顶层构建全面绩效评价体系填补医保基金绩效管理“空白”［J］. 中国医疗保险，2020（12）：5-6.

［作者简介］张芳，女，山東荣成人，威海市医疗保险事业中心，中级经济师，本科，研究方向：预算管理。