舒芬太尼复合罗哌卡因麻醉对股骨近端骨折患者术后炎症应激反应和疼痛的影响

蔡进明

（如东县中医院麻醉科，江苏南通 226400）

股骨近端骨折是因为间接或直接遭受暴力后所致的一种下肢骨折类型， 在现代骨科临床中较多见，不仅会导致下肢肿痛、外形改变，而且还会显著降低患者下肢活动能力，甚至造成残疾[1]。外科手术治疗有利于股骨近端骨折患者康复。 但多数患者年龄偏大，多器官代偿能力随着年龄增长而逐渐减退，术中容易紊乱血流动力学，引起严重的应激反应，产生较多不良反应[2]。因此，股骨近端骨折患者手术治疗期间探讨一种高效、可靠的麻醉方案，以确保患者手术治疗安全，显得很有必要。 腰硬联合麻醉由于感觉运动阻滞时间长、麻醉深度可控、见效迅速而被广泛应用于股骨近端骨折患者的手术中[3]。 罗哌卡因是腰硬联合麻醉中一种镇痛效应突出的酰胺类麻醉药，可稳定循环系统，具有极低的心脏及神经毒性作用，但临床实践发现单一、 大剂量罗哌卡因应用容易产生较多副作用，使其临床应用受限，不利于心血管代偿[4]。 邱莹等[5]研究发现罗哌卡因与阿片类药物联合应用能够显著增强局麻药阻滞效果。而舒芬太尼是一种镇痛镇静功效显著的阿片类麻醉药，具有较高的临床应用价值[6]。基于此， 本研究选取150 例股骨近端骨折患者为对象，探讨股骨近端骨折手术患者腰硬联合麻醉中舒芬太尼复合罗哌卡因的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月—2023 年1 月如东县中医院收治的150 例股骨近端骨折患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组（n=75）、观察组（n=75），对照组男41 例， 女34 例； 年龄55～88 岁， 平均年龄（72.71±5.88）岁；骨折部位为左下肢40 例，右下肢35例；骨折原因为砸伤19 例，跌伤22 例，车伤25例，其他9 例。 观察组男43 例，女32 例；年龄56～89 岁，平均年龄（73.77±5.89）岁；骨折部位为左下肢39 例，右下肢36 例；骨折原因为砸伤17 例，跌伤25 例，车伤26 例，其他7 例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准： 经影像学检查证实股骨近端骨折；美国麻醉医师协会（ASA）[7]分级Ⅰ级、Ⅱ级；初次接受外科手术；凝血功能正常；均知情同意本研究。 排除标准：伴有严重感染；合并心、肝、肾器官功能不全；伴有中枢神经系统异常；合并高血压、糖尿病；存在精神障碍；怀孕妊娠及哺乳女性；伴有药物滥用史或成瘾史。

1.3 方法

所有股骨近端骨折患者在术前进行肝肾功能检查、凝血功能检查，明确血糖与血压，然后在术前半小时静注0.01 mg/kg 盐酸戊乙奎醚（锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20020606，规格：1 mL:1 mg）。将患者推送进手术室之后持续心电监护，动态监测体征；并创建静脉补液通路。患侧卧位，穿刺L3～4后置入腰麻针， 回抽脑脊液流出， 对照组患者给予0.75%、1.5 mL 罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 mL:100 mg）注入，观察组患者给予0.75%、1.5 mL 罗哌卡因和5 ug 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL:50 ug）注入。 结束用药后，将腰麻针退出，硬膜外导管经头端置入，再改为平卧，通过针刺法检查麻醉阻滞效果； 用药后10 min 发现麻醉平面＜T8，酌情通过硬膜外导管追加罗哌卡因，调控麻醉平面为T8水平。

1.4 观察指标

（1）麻醉阻滞效果。通过针刺法，测定最高麻醉平面达到时间、感觉阻滞起效时间、痛觉阻滞持续时间。

（2）围手术期血流动力学。在患者麻醉诱导前（T1）、麻醉后30 min（T2）、术毕时（T3）等不同时间节点监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）。

（3）炎症应激指标。 术前、术后48 h 常规抽取5 mL外周静脉血给予化验，离心10 min，半径11 cm，转速3 000 r/min，以获取血清，然后采用酶联免疫法（ELISA）测定皮质醇（Cor）、白细胞介素-6（IL-6）水平，采用放射免疫法测定C 反应蛋白（CRP）水平。

（4）疼痛。运用视觉模拟评分法（VAS）[8]评估患者术后6、12、24 h 的疼痛感受，从低到高0～10 分，评分越低表示患者痛感越轻。

（5）不良反应。观察患者围术期有无呼吸抑制、头晕、恶心、低血糖、低血压不良反应。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 麻醉阻滞效果、围手术期血流动力学、炎症应激指标、VAS评分等计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不良反应发生率等计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组麻醉阻滞效果对比

观察组最高麻醉平面达到时间、感觉阻滞起效时间均短于对照组， 痛觉阻滞持续时间长于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组股骨近端骨折患者麻醉阻滞效果对比（±s）

表1 两组股骨近端骨折患者麻醉阻滞效果对比（±s）

组别最高麻醉平面达到时间（min）感觉阻滞起效时间（min）痛觉阻滞持续时间（h）观察组（n=75）对照组（n=75）t 值P 值9.92±1.08 12.22±1.12 12.802 0.000 3.48±0.66 4.94±0.52 15.048 0.000 2.78±0.54 1.86±0.47 11.129 0.000

2.2 两组围手术期血流动力学对比

T1 时，两组MAP、HR 比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3 时，观察组MAP 高于对照组，HR 多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组T1、T2、T3 时MAP 与HR 差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组T2、T3 时MAP 低于T1，HR 少于T1， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组股骨近端骨折患者围手术期血流动力学对比（±s）

表2 两组股骨近端骨折患者围手术期血流动力学对比（±s）

注：与同组T1 对比，aP＜0.05。

组别T1 MAP（mmHg）HR（次/min）T2 MAP（mmHg）HR（次/min）T3 MAP（mmHg）HR（次/min）观察组（n=75）对照组（n=75）t 值P 值86.47±4.23 86.44±4.25 0.043 0.965 72.75±5.16 72.78±5.12 0.035 0.971 86.41±4.28 77.73±4.92a 11.527 0.000 71.75±6.48 68.03±5.75a 3.718 0.000 85.68±4.27 64.01±5.15a 28.052 0.000 71.82±6.63 66.38±6.37a 5.124 0.000

2.3 两组炎症应激指标对比

术前，两组CRP、Cor、IL-6 水平相比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48 h，两组CRP、Cor、IL-6 水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组股骨近端骨折患者炎症应激指标对比（±s）

表3 两组股骨近端骨折患者炎症应激指标对比（±s）

注：与同组术前对比，aP＜0.05。

组别Cor（ng/mL）术前术后48 h Cor（ng/mL）术前术后48 h IL-6（pg/mL）术前术后48 h观察组（n=75）对照组（n=75）t 值P 值7.86±1.43 7.78±1.45 0.340 0.734 14.87±2.25a 18.94±2.13a 11.376 0.000 208.79±16.53 208.77±16.67 0.007 0.994 285.25±13.44a 316.49±15.28a 13.294 0.000 21.38±2.45 21.39±2.44 0.025 0.980 28.95±3.79a 33.52±4.01a 7.172 0.000

2.4 两组术后VAS 评分对比

术后6、12、24 h， 观察组VAS 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组股骨近端骨折患者术后VAS 评分对比[（±s），分]

表4 两组股骨近端骨折患者术后VAS 评分对比[（±s），分]

组别术后6 h 术后12 h术后24 h观察组（n=75）对照组（n=75）t 值P 值2.15±0.67 3.38±0.62 11.669 0.000 2.87±0.36 4.34±0.61 17.973 0.000 1.92±0.47 2.75±0.56 9.831 0.000

2.5 两组不良反应发生情况对比

两组围术期不良反应发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表5。

表5 两组股骨近端骨折患者不良反应发生情况对比[n(%)]

3 讨 论

股骨近端骨折术中硬膜外麻醉虽然具有较高的安全性，但是难以控制麻醉平面[9]。腰硬联合麻醉方式相对新颖， 有机结合了硬膜外麻醉与腰麻优势特点，现阶段在下肢骨折外科手术中得到了广泛应用，但是多数患者高龄，心血管代偿能力较弱，对局部麻药具有更高的敏感性，术中控制不当，容易影响术中血流动力学稳定性，增大患者手术治疗风险。

罗哌卡因对神经阻滞作用轻微，小剂量应用时不易产生心脏毒性作用和神经毒性作用，安全可控，但是腰硬联合麻醉中单用罗哌卡因阻滞镇痛效果欠佳[10]。因此，有必要探讨一种镇痛高效的联合方案，以提高麻醉阻滞镇痛效果，确保患者治疗安全。 舒芬太尼镇痛作用强效，属于阿片类药物，能够激动u 型阿片受体，抑制神经末梢释放大量的兴奋性物质，进而阻断痛觉信号传输，达到理想化镇痛目的[11]。 本研究结果显示，观察组最高麻醉平面达到时间、感觉阻滞起效时间均短于对照组， 痛觉阻滞持续时间长于对照组（P＜0.05）。这说明舒芬太尼与罗哌卡因复合应用见效迅速、作用持久。 究其原因可能为：相比于芬太尼，舒芬太尼具有较高的脂溶性，可渗透血脑屏障，与血浆蛋白相结合，发挥出更高的镇痛强度，同时与罗哌卡因协同镇痛，故而起效快，痛觉阻滞时间更长[12]。另外，本研究还特此观察两组术中血流动力学， 结果发现，观察组T1、T2、T3 时MAP 与HR 无差异（P＞0.05），血流动力学波动幅度较小，而对照组T2、T3 时MAP 低于T1，HR 少于T1， 并且MAP 低于观察组，HR 少于观察组（P＜0.05），说明单用罗哌卡因不利于术中血流动力学稳定。这可能与二者协同作用持久有关。罗哌卡因阻滞脊髓以及神经根效果缓慢，有助于心血管代偿，并且运动阻滞强度较轻，有利于下肢改善静脉回流，与舒芬太尼复合应用，对交感神经负面影响小，故而可调控心排出量，稳定心率、血压[13]。

手术创伤疼痛刺激可兴奋交感神经，加重炎症应激反应，延长患者术后恢复进程。CRP、Cor、IL-6 是现代临床应用最广泛的炎症应激指标，当机体遭受炎症刺激而出现严重应激反应时，CRP、Cor、IL-6 会急剧升高，尤其是IL-6，波动变化尤为突出[14]。本研究结果显示， 两组术后48 h 的CRP、Cor、IL-6 水平明显升高，但是观察组CRP、Cor、IL-6 水平升高幅度比对照组更低， 且术后6、24、48 h 的VAS 评分也比对照组更低（P＜0.05）。这说明舒芬太尼复合罗哌卡因能够减轻炎症应激反应，缓解患者术后疼痛感受。 究其原因可能为：二者复合使用情况下，可通过交感-肾上腺髓质轴、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等多途径调控神经内分泌，促使炎症应激水平下调[15]。最后，观察组围术期呼吸抑制、头晕、恶心、低血糖、低血压等不良反应总发生率的9.33%与对照组的12.00%无差异（P＞0.05）。这说明舒芬太尼复合罗哌卡因应用安全性高，有利于患者减轻治疗负担，改善身心体验，早日促进康复。

综上所述，舒芬太尼与罗哌卡因复合应用于股骨近端骨折手术患者腰硬联合麻醉中能够稳定血压、心率，具有见效迅速、作用持久、疼痛轻等优势，值得借鉴。