单孔腹腔镜手术治疗小儿腹阴囊型鞘膜积液的临床效果

董光华，林国立，胡颜

（肇庆市高要区人民医院泌尿外科，广东肇庆 526000）

鞘膜积液为小儿阴囊部常见疾病，主要由儿童先天性的鞘膜内壁畸形导致腹腔内积液流入鞘膜腔，形成囊性肿块[1]。 腹阴囊型鞘膜积液体征与普通鞘膜积液相似，术中常发现其经腹股沟管向腹腔内延伸成菜花状，若不及时治疗，会引起睾丸萎缩，成年后影响生育功能[2]。 手术是治疗小儿腹阴囊型鞘膜积液的主要方式， 传统常采取开放性横切口鞘状突高位结扎术，可有效治疗疾病，但创伤较大，围术期患儿应激反应明显，不利于术后恢复[3]。 近年来，随着腹腔镜技术迅速发展，其手术入路从最初的三孔、两孔，逐渐演变至如今的单孔，较传统开放手术更为微创，且腹腔镜具备放大功能，便于术者清晰辨别解剖结构，避免引起较大损伤，愈发受到医师、患儿家属认可，但对于其具体临床效果仍需进一步研究[4]。基于此，本研究回顾性分析2018 年2 月—2022 年12 月广东省肇庆市高要区人民医院收治的85 例腹阴囊型鞘膜积液患儿的临床资料，分析单孔腹腔镜手术的治疗效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广东省肇庆市高要区人民医院收治的85 例腹阴囊型鞘膜积液患儿的临床资料。 纳入标准：经B 超、查体等检查，结合患儿日常表现确诊；符合手术指征，行手术治疗；凝血功能正常；精神无障碍。排除标准：合并急慢性感染患儿；合并先天性疾病患儿；存在自身免疫性疾病者；合并包皮过长等，且同期行手术治疗。根据手术方式的不同将研究对象分为对照组（n=42）和观察组（n=43）。 对照组年龄2～10岁，平均年龄（6.13±1.25）岁；位置为左侧17 例，右侧25 例。观察组年龄2～10 岁，平均年龄（6.16±1.31）岁；位置为左侧19 例，右侧24 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组行开放手术治疗。 术前1 晚、术日清晨使用开塞露通便，术前6 h 禁食，术前0.5 h 叮嘱患儿排空膀胱，不留置导尿管、胃管。 患者取平卧位，气管插管，全身麻醉。在下腹横纹作一切口，长15 mm 左右，使用血管钳钝性分离，至腹外斜肌腱膜止，显露腹外斜肌腱膜浅层，后将其拉向耻骨结节外上方，暴露外环口、腹股沟韧带，将精索、提睾肌分离，找到鞘突管，分离至腹膜外脂肪处，进行高位结扎。 利用注射器抽吸位于鞘状突的远端积液，并予以止血，复位精索、睾丸，缝合。

1.2.2 观察组

观察组行单孔腹腔镜手术治疗。 术前1 晚、术日清晨使用开塞露通便，术前6 h 禁食，术前0.5 h 叮嘱患儿排空膀胱，不留置导尿管、胃管。 患儿取平卧位，保持头低足高15～20°，并向健侧倾斜，角度15～20°，做好常规消毒、铺巾等准备，行气管插管基础麻醉，配以局部麻醉，于腹股沟穿刺部位、置入trocar 处注射0.5%利多卡因。 于患儿肚脐下作一切口，长3 mm 左右，建立人工气腹，维持压力8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并将3 mm 腹腔镜置入。经腹腔镜对腹腔进行全面探查。 若积液无法自行流入腹腔，则将其挤入腹腔，若属于远端闭合性积液囊，利用注射器抽取。选择潜在开放性鞘状突（PPV）内口皮肤投影中点为穿刺点，并做一1.5 mm 左右切口，将皮肤切开，穿入带线角针，达腹膜外脂肪层止，于腹腔镜下，在鞘突管内口上方， 约12 点方向， 以顺时针方向潜行缝合腹膜，共2～3 针，至内口6 点处，将丝线保留，于腹腔内出针。经同一通道，插入腹腔镜一次性腹壁缝合器，于腹膜外层鞘状突内口， 逆时针至6 点处进入腹腔，拉出线尾钳至腹外，缝合，将缝线两端皮下收紧，并打结。若患儿对侧存在潜在PPV，经家属同意后，同另一侧实施手术。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：记录两组手术及住院时间、切口长度、术中出血量、住院费用。 （2）应激反应：术前、术后24 h，抽取患儿3 mL 空腹静脉血，离心分离血清，通过酶联免疫法检测促肾上腺皮质激素（ACTH）、去甲肾上腺素（NE）、C 反应蛋白（CRP）水平，并通过放射免疫法检测皮质醇（Cor）水平。 （3）并发症：术后随访6 个月，统计两组患儿阴囊水肿、复发、皮下气肿、切口感染等发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组手术及住院时间、 切口长度均较对照组短，术中出血量较对照组少，住院费用较对照组多，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组腹阴囊型鞘膜积液患儿手术相关指标比较（±s）

表1 两组腹阴囊型鞘膜积液患儿手术相关指标比较（±s）

组别手术时间（min）切口长度（mm）术中出血量（mL）住院时间（d）住院费用（元）对照组（n=42）观察组（n=43）t 值P 值23.82±3.55 17.92±2.61 8.745 0.000 15.82±1.83 3.09±0.25 45.192 0.000 6.82±1.03 2.15±0.37 27.946 0.000 3.21±0.43 2.12±0.16 15.558 0.000 7 161.75±128.94 7 963.55±132.69 28.245 0.000

2.2 两组应激反应指标比较

术前，两组应激反应指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，观察组ACTH、NE、CRP、Cor水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组腹阴囊型鞘膜积液患儿应激反应指标比较（±s）

表2 两组腹阴囊型鞘膜积液患儿应激反应指标比较（±s）

组别ACTH（pg/mL）术前术后24 h NE（mmol/L）术前术后24 h CRP（mg/L）术前术后24 h Cor（ng/mL）术前术后24 h对照组（n=42）观察组（n=43）t 值P 值20.79±3.94 20.45±3.96 0.154 0.878 26.13±5.12 23.27±4.22 2.813 0.006 2.60±0.31 2.63±0.33 0.432 0.667 4.05±0.89 3.25±0.53 5.049 0.000 3.72±0.67 3.68±0.63 0.284 0.777 23.37±5.48 18.25±2.39 5.606 0.000 106.35±9.88 107.12±9.72 0.362 0.718 132.26±12.69 117.30±10.29 5.977 0.000

2.3 两组并发症发生情况比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 两组腹阴囊型鞘膜积液患儿并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

鞘膜积液是小儿泌尿外科常见病，发病率为1%～3%，腹阴囊型作为其中的特殊类型，病因尚不明确，临床普遍认为由阴囊内鞘膜积液张力过高引起，具体表现在体外类似于普通鞘膜积液，部分可见体外包块偏大[5-6]。 鞘膜积液较多时，产生张力较高，会压迫睾丸，导致睾丸血液循环受阻，影响睾丸功能、形态，严重者甚至会造成睾丸萎缩[7]。因此，临床需采取有效方式治疗鞘膜积液，改善患儿预后。

手术是治疗鞘膜积液的主要方式，传统开放式手术需将腹股沟管切开，找到未闭合的鞘状突，以进行高位结扎，但因小儿鞘状突管较细小，术中不易寻找，可能会误伤输精管、精索血管等，影响成年后的生育能力[8]。同时，开放手术创伤较大，术中出血多，影响术后恢复进程。 本研究结果显示，观察组手术及住院时间、切口长度均较对照组短，术中出血量较对照组少，术后24 h ACTH、NE、CRP、Cor 水平均较对照组低（P＜0.05），提示在腹阴囊型鞘膜积液患儿中采取单孔腹腔镜手术对优化围术期指标、减轻患儿应激反应效果显著，利于促进术后恢复。 其原因可能为单孔腹腔镜手术由传统三孔、两孔发展而来，手术切口较小，能够有效减轻患儿创伤，减少术中出血量，且不会对其他器官、组织造成较大影响，利于加快患儿恢复。 同时，与传统开放手术相比，单孔腹腔镜手术切口长度较短，手术时间较短，不会引起患儿较强烈的应激反应，对促进术后恢复亦有利[9]。 本研究结果显示，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 其原因可能为相较于传统开放手术，单孔腹腔镜手术无需解剖腹股沟管， 可一定程度上减轻对周围组织损伤，降低并发症发生风险，但任何事情均具有两面性，相较于开放手术，行腹腔镜手术时，若套管针穿刺操作不当，易引起皮下气肿，且患儿腹壁肌肉相对较薄，拔除Trocar 时，若速度过快，可能会造成负压，引起戳孔疝[10]。此外，相较于传统开放手术，单孔腹腔镜手术住院费用较多，家属可在医生建议下，综合患儿具体情况、家庭状况选择适宜手术方式治疗。

综上所述，腹阴囊型鞘膜积液患儿应用单孔腹腔镜手术较传统开放手术效果更好， 可减轻应激反应，加快患儿恢复进程，且并发症少。