胸腔镜辅助漏斗胸矫形术在先天性漏斗胸患儿中的应用效果研究

张衍年

（济南市第三人民医院胸外科，山东济南 250101）

漏斗胸（PE）是指胸壁先天性畸形，新生儿发病率为0.1%～2.5%，以男性为主[1]。 PE 患儿往往有严重胸廓畸形，会导致心脏明显受压移位，影响心肺功能，并伴有较高上呼吸道、肺部感染等发生风险，甚至引起心力衰竭，威胁患儿生命安全[2-3]。 临床尚未明确阐述PE 发病机制，认为其与呼吸道阻塞、肋软骨发育障碍等均相关，手术是主要治疗方案，传统改良Ravitch 手术临床效果较好，但存在创伤大、出血多等缺点，且并发症发生风险较高，影响患儿恢复进程[4]。 近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，其辅助下的漏斗胸矫形术逐渐应用于临床PE 治疗，但对于其具体应用效果尚需进一步研究。 基于此， 本研究选择本院2020 年6 月—2022 年10 月收治的82 例先天性PE患儿为对象，以传统改良Ravitch 手术为对照，分析胸腔镜辅助Nuss 术在患儿中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的82 例PE 患儿作为研究对象。纳入标准：符合《漏斗胸外科治疗中国专家共识》[5]中PE 的诊断标准；符合手术指征；未合并其他器质性性疾病；凝血功能正常。排除标准：合并免疫功能异常患儿； 由先天性心脏病手术等引起的胸壁凹陷畸形患儿；合并急慢性感染患儿；合并呼吸系统疾病患儿；合并视听障碍患儿。 本研究已获院医学伦理委员会审批，患儿家属均签署知情同意书。 按照随机数字表法将研究对象分为对照组与观察组， 每组41 例。 对照组：男患儿31 例，女患儿10 例；年龄5～16 岁，平均年龄（10.53±1.26）岁；Haller 指数2～8，平均指数（5.11±0.49）；畸形类型为非对称型凹陷26 例，对称型凹陷15 例。 观察组：男患儿33 例，女患儿8 例；年龄5～15岁，平均年龄（10.48±1.31）岁；Haller 指数2～8，平均指数（5.16±0.52）；畸形类型为非对称型凹陷25 例，对称型凹陷16 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用传统改良Ravitch 手术。 患儿取仰卧位，气管插管全身麻醉，于胸壁凹陷处行一约10 cm 的纵行切口，游离肌肉，使畸形胸骨、肋软骨暴露，切开并游离畸形肋软骨膜，将双侧畸形肋软骨切除。 于胸骨凹陷上缘V 形截断胸骨前板，采用钢丝线缝合2 针予以固定，将凹陷矫平。必要情况时，在胸骨后放置克氏针或钢板作为支撑，交叉缝合肋软骨，关闭骨膜，并于胸骨后常规放置硅胶引流管，术后3～5 d 即可拔出。

1.2.2 观察组

采用胸腔镜辅助Nuss 术。 患儿行气管插管全身麻醉，取仰卧位，双上肢外展，稍垫高胸部，常规消毒铺巾。根据患儿拟矫正胸廓外形用折弯器调整肋骨矫形器至适当弧度备用。 于患儿胸骨凹陷最低水平，取两侧胸壁腋前线至腋中线间各做一2～3 cm 横切口。切开各层至肋骨，两侧切口处沿肌层下向内侧游离隧道至胸骨两侧肋骨最高点，右侧切口下游离腔隙至足够可容纳固定片。自右侧切口处穿刺入5 mm Trocar，将胸腔镜置入，于直视下观察。鼓出少量CO2气体，建立人工气胸，在胸腔镜监视下，将引导器小心自右侧切口经隧道置入， 从肋骨右侧肋骨最高点处入胸腔，缓慢向前通过胸骨凹陷处，紧贴胸骨后，钝性分离并穿至左侧胸腔，自左侧肌层下隧道穿出。抬起导引器，按压两侧肋骨塑形，经导引器牵引，将弯折的肋骨矫形器沿隧道带入胸骨后， 确认肋骨矫形器到位后，翻转使其凸面朝前。 胸廓矫形满意后，自右侧套入固定器，用丝线向其缝合在肋骨骨膜上，经胸腔镜再次检查，确认无活动性出血后，膨肺排气，关闭胸壁切口，缝合皮肤，完成手术。

1.3 观察指标

（1）术后恢复情况：记录两组患儿住院时间、重症监护室（ICU）滞留时间。

（2）手术效果：术后6 个月，评估胸廓外观对称、患儿及家属满意、胸部X 线片示胸骨无凹陷、胸廓伸展性及饱满度等良好四个方面。其中符合四项的视为优，符合3 项的视为良，符合2 项的视为中，符合1 项或未符合任一项的视为差。 手术优良率=（优+良）/总例数×100%。

（3）并发症：统计两组气胸、胸腔积液、肺部感染、血胸、皮下气肿等情况。

（4）家属满意度：采用院内自制满意度调查表进行评价，包括专业技能、术后恢复等方面，评分≤60分为不满意，61～89 分为部分满意，≥90 分为非常满意。其Cronbach's琢系数为0.851，重测效度为0.860。总满意率=（非常满意+部分满意）/总例数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后恢复情况比较

观察组ICU 滞留、住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组PE 患儿术后恢复情况比较（±s）

表1 两组PE 患儿术后恢复情况比较（±s）

组别住院时间（d）ICU 滞留时间（h）对照组（n=41）观察组（n=41）t 值P 值6.98±1.29 5.77±1.13 4.518 0.000 10.47±1.66 8.53±1.34 5.823 0.000

2.2 两组手术效果比较

术后6 个月， 观察组手术优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组PE 患儿手术效果比较[n(%)]

2.3 两组并发症比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组PE 患儿并发症比较[n(%)]

2.4 两组家属满意度比较

观察组家属满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组PE 患儿家属满意度比较[n(%)]

3 讨 论

先天性PE 发生与遗传具有相关性，约40%患儿有遗传病史，临床以胸骨凹陷为主要特征，并伴有凹胸、凹肚、心肺功能下降等症状，病情严重会造成患儿右心室受胸骨压迫，极大影响心功能，不利于患儿生长发育[6-7]。 外科矫形手术是治疗先天性PE 的主要方式，传统常用的矫形手术包括Wada 手术、Ravitch 手术，通过矫正患儿胸壁凹陷，可改善其心功能，防止心脏移位等情况的发生，但需切除肋软骨、胸骨截骨，具有较大创伤，术后易发生胸廓狭窄等并发症，临床应用预防受限。

随着临床医学技术快速发展，相关改良技术逐渐衍生，Nuss 术具有创伤小、操作简单等优点，可通过矫形支架重塑患儿胸廓，矫正其胸部凹陷，从而有效改善患儿心肺功能，预防心脏移位等的发生[8]。 然而，Nuss 仍具有一定缺陷， 其应用的盲穿法虽可减少切口数量，但手术效果受医者操作水平影响较大，易引起胸膜破损等并发症。 研究结果显示，观察组ICU 滞留、住院时间均短于对照组，手术优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组， 家属满意度高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），这提示与传统改良Ravitch 手术相比，在先天性PE 患儿中行胸腔镜辅助Nuss 术对提高手术效果、 减少并发症发生率效果显著，利于加快术后恢复，提升家属满意度。其原因可能为胸腔镜辅助手术可扩大手术视野，便于医者准确放置、固定矫形支架，利于防止对其他组织造成损伤，减少术中出血量，加快患儿术后恢复进程[9]。 Nuss 矫正术在胸腔镜辅助下，能够避免引导器进出点离胸骨过远， 准确确定支撑钢板顶于胸内胸骨凹陷最低点处，利于提高手术效果[10]。 此外，传统Nuss 术采用盲穿法，对医者经验、技能水平要求较高，若经验不足，伴有较高并发症发生风险， 而胸腔镜辅助下Nuss 术能够扩大医者手术视野，方便矫形支架置入、固定，能够避免损伤其他组织，显著减少相关并发症的发生。 本研究仍存在一定局限性，如样本量少、观察时间短等，后续研究中，临床仍需将样本量继续加大，延长观察时间，深入分析胸腔镜辅助下Nuss 术的应用效果，以为临床治疗先天性PE 提供更为可靠借鉴。

综上所述，相较于传统改良Ravitch 手术，胸腔镜辅助Nuss 术能够有效提高先天性PE 患儿手术效果，减少并发症发生，促进术后恢复，进而提升家属满意度。