阶梯式康复训练在胫骨平台骨折术后患者膝关节功能恢复中的应用价值

蔺美霞，白玉

（1.荥阳市高村中心卫生院康复科，河南荥阳 450100；2.郑州市骨科医院颈肩腰腿痛科，河南郑州 450000）

胫骨平台骨折是指胫骨顶部膝盖处的骨折，主要是由于患者膝关节遭受到高强度冲击或暴力时导致的压缩性损伤， 患者典型症状表现为膝关节周围畸形、关节积血、疼痛、肿胀、活动受限等[1]。 胫骨平台是人体最重要的负重区域之一，当其发生骨折后，则无法再承受外力冲击，在经手术治疗后虽能有效固定骨折部位，促进关节正常力线的恢复，但患者仍需要进行较长时间的康复训练[2]。 目前临床所采用的常规康复训练方式虽能在一定程度上促进局部血液循环和关节功能恢复，但传统康复训练内容不具体，缺乏针对性，导致部分患者由于训练计划模糊而降低康复效果[3]。阶梯式康复训练是指在术后早期开始的阶段性、持续性功能康复计划，此处“阶梯”是按照患者术后康复的不同关键时间节点所设置，能够为患者在不同的时间段提供相对应的训练计划，通过明确各训练阶段的内容来保证康复训练的有效性，避免患者误判自身运动状态，在康复阶段盲目训练加重疼痛甚至关节损伤，从而加强患者康复速度[4]。该训练模式曾在髋关节置换术、慢性心力衰竭等患者群体中取得了显著效果[5]。基于此，本研究选取郑州市骨科医院2020 年10 月—2022 年7月收治的87 例胫骨平台骨折术后患者为对象，分析阶梯式康复训练对其膝关节功能、术后疼痛症状、疼痛应激指标的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州市骨科医院收治的87 例胫骨平台骨折术后患者为研究对象。 纳入标准：符合胫骨平台骨折诊断标准[6]；首次骨折；意识清楚，可配合康复训练；具备正常沟通交流能力；患者本人同意参与研究并签订书面协议。 排除标准：开放性骨折；合并精神障碍；肝肾功能严重不全；合并凝血功能障碍。 本研究已获院医学伦理委员会审批。按照随机数字表法将研究对象分为对照组与观察组。 对照组（n=43）中男23 例，女20 例；年龄22～64 岁，平均年龄（40.47±13.64）岁；骨折原因为车祸伤20 例，坠落伤10 例，运动伤13 例。观察组（n=44）中男23 例，女21 例；年龄22～63 岁，平均年龄（39.39±11.97）岁；骨折原因为车祸伤19 例，坠落伤11 例，运动伤14 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规康复训练。手术完成后返回病房，将患者患肢抬高30°，避免患肢浮肿加重；术后6 h 左右可指导患者在床上进行简单踝关节活动；术后1 d指导患者在床上进行股四头肌伸屈和伸缩练习；术后3 d 依据患者耐受程度协助其被动活动膝关节，尽可能增大活动度；术后3 周根据患者恢复状态可开始进行床下活动，从床旁活动训练逐渐过渡至独立行走训练。 锻炼期间根据患者疼痛程度适当给予止痛措施，必要时遵医嘱给予止痛药镇痛。

观察组采用阶梯式康复训练。 （1）术后1～3 d：指导患者将患肢适当抬高，进行下肢肌肉收缩训练，采用冰袋局部冷敷辅助减轻患者疼痛感，10 min/次，3次/d。 （2）术后3 d～2 周：患者取适宜体位，指导患者将患肢抬高，置软垫于小腿部位，协助患者进行踝关节趾屈、背伸训练，训练程度以患者耐受为宜，10 min/次，3 次/d，做好康复进程记录。 （3）术后3～8周：指导患者屈伸膝关节，维持时间应超过10 s/次，3 次/d，训练强度以感受到患者训练部位出现酸胀感为宜；引导患者利用健肢帮助患肢完成用力抬起沙袋训练，沙袋质量可由低到高逐渐增加，初始质量2 kg，训练3次/d，10 min/次，后期根据患者恢复状态协助患者使用拐杖进行站立、躯体转移、步行训练等。（4）术后3～6 个月：指导患者进行压腿、下蹲等练习，20 min/次，3次/d，并根据患者恢复状态和反馈信息对训练计划进行及时调整，制定相应肌力训练内容。

两组患者均持续干预6 个月。

1.3 观察指标

（1）术后疼痛症状：术前、术后3 d 及1 周，采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估，VAS 分值范围0～10分，分值越高提示患者疼痛程度越高。

（2）疼痛应激指标：干预前和干预1 周后，采集两组患者晨间空腹静脉血4 mL， 经抗凝、 离心等操作后，采用全自动生化分析仪检测血清P 物质（SP）、前列腺素E2（PGE2）、神经肽Y(NPY)水平。

（3）膝关节功能：干预前和干预6 个月后，采用Lysholm 膝关节功能评分量表进行评估，其中疼痛、屈曲能力、肿胀、行走能力评分范围分别为0～30 分、0～20 分、0～10 分、0～30 分，分值越高提示患者膝关节功能越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以n表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后疼痛症状对比

术前，两组VAS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d 和术后1 周，观察组VAS 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组胫骨平台骨折术后患者VAS 评分对比[（±s），分]

表1 两组胫骨平台骨折术后患者VAS 评分对比[（±s），分]

组别术前术后3 d术后1 周对照组（n=43）观察组（n=44）t 值P 值7.37±0.58 7.45±0.63 0.619 0.540 4.51±0.74 3.64±0.84 5.122 0.000 2.67±0.47 2.20±0.41 4.974 0.000

2.2 两组疼痛应激指标对比

干预前，两组患者PGE2、SP、NPY 水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1 周后，两组PGE2、SP、NPY 水平均高于干预前，且观察组PGE2、SP、NPY水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组胫骨平台骨折术后患者疼痛应激指标对比（±s）

表2 两组胫骨平台骨折术后患者疼痛应激指标对比（±s）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05。

组别PGE2（pg/mL）干预前干预1 周后SP（μg/mL）干预前干预1 周后NPY（pg/mL）干预前干预1 周后对照组（n=43）观察组（n=44）t 值P 值100.67±7.82 101.80±7.92 0.670 0.505 77.14±5.99a 59.80±4.09a 15.800 0.000 3.39±0.34 3.42±0.34 0.412 0.682 2.90±0.52a 1.78±0.53a 18.828 0.000 155.02±12.83 155.62±13.28 0.214 0.831 94.85±6.76a 74.86±5.68a 14.946 0.000

2.3 两组膝关节功能对比

干预前，两组患者疼痛、屈曲能力、肿胀、行走能力评分对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月后，两组疼痛、屈曲能力、肿胀、行走能力评分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组胫骨平台骨折术后患者膝关节功能对比[（±s），分]

表3 两组胫骨平台骨折术后患者膝关节功能对比[（±s），分]

注：与同组干预前比较，bP＜0.05。

组别疼痛干预前干预6 个月后屈曲能力干预前干预6 个月后肿胀干预前干预6 个月后行走能力干预前干预6 个月后对照组（n=43）观察组（n=44）t 值P 值17.58±1.30 17.57±1.35 0.035 0.972 20.47±2.81b 23.91±2.57b 5.961 0.000 8.02±1.99 8.16±2.05 0.323 0.747 12.16±2.55b 14.50±2.79b 4.081 0.000 4.00±1.40 4.05±1.33 0.171 0.865 6.12±1.45b 7.52±1.69b 4.143 0.000 6.53±1.72 6.61±1.69 0.219 0.827 21.88±3.14b 24.55±2.93b 4.102 0.000

3 讨 论

膝关节受到较强的内翻应力或外翻应力合并轴向负荷过载时极易发生关节内骨折，主要为胫骨平台骨折[7]。近年来，外科手术在胫骨平台骨折患者群体中取得了较好的治疗效果，但相关研究指出，患者术后若未积极接受康复训练将会严重影响骨折恢复状态，极易造成膝关节力线不稳、活动度降低等症状，对患者生活质量造成严重影响[8]。目前临床多采用常规康复训练对患者进行干预，通过指导患者进行关节活动、局部肌肉收缩、辅助行走等训练，帮助患者改善肢体功能，提高生活质量。但传统训练内容缺乏针对性[9]。而阶梯式康复训练能够根据患者术后不同阶段制定针对性的康复训练内容，能够尽可能做到训练内容与患者身体状态相适应，保证各阶段康复训练质量，从而发挥出更好的训练效果，进一步提高患者康复速度。

疼痛是各种类型骨折发生后患者最典型的症状之一，剧烈的疼痛刺激会导致患者出现严重的负性情绪，导致治疗依从性降低，无法高质量完成康复训练，进而影响肢体功能恢复速度[10]。 本研究结果显示，干预1 周后，观察组PGE2、SP、NPY 水平均低于对照组，术后3 天和术后1 周，VAS 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示采用阶梯式康复训练能够有效降低患者疼痛应激指标，缓解术后疼痛症状。 分析原因为，传统康复训练主要致力于患者肢体功能恢复和骨折部位的愈合，在患者对于疼痛的耐受程度方面有所忽视，而阶梯式康复训练则充分考虑了患者骨折后疼痛的问题，将训练内容按照强度高低划归为不同阶段， 降低训练过程中产生的疼痛刺激，使患者对于各阶段的康复训练内容能够高质量完成，且各训练内容与患者的病情相适应，主动、被动训练方法相结合进行训练，有利于促进血液循环，做到对骨折部位关节、肌肉的充分锻炼，促进血液循环、避免局部组织粘连， 从而有效降低疼痛应激指标水平，缓解患者术后疼痛症状[11-12]。

胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，骨折发生后的手术处理、 康复训练与膝关节功能的恢复密切相关，若未接受科学合理的康复训练则易造成膝关节力线不稳、肌力降低等情况，严重影响膝关节功能，降低患者生活质量[13]。本研究结果还显示，干预后，观察组膝关节Lysholm 量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示采用阶梯式康复训练能够有效促进患者膝关节功能恢复。 分析原因为，阶梯式康复训练体现了术后功能锻炼的早期性、持续性、阶段性原则，具有清晰、明确的训练计划，能够按照患者骨折恢复状态提供相对应的阶段训练，针对性较强，避免过早进行强度过高的训练对骨折部位造成二次伤害，同时能够依据个体状态调整训练内容，不断制定新的训练目标，使患者清楚地认识到自身在康复训练过程中的进步，提高患者训练积极性，形成康复训练的递进式发展，以最大限度促进膝关节功能恢复[14-15]。

综上所述，对于胫骨平台骨折术后患者，采用阶梯式康复训练效果明显， 能够提高患者膝关节功能，缓解术后疼痛症状。 本研究不足之处在于，未考虑骨折术后患者的情绪问题对手术及后续康复的影响，且研究选取样本较少，结果具有局限性，今后将进行大样本、多中心的研究对该结果深入验证。