基于调气解毒学说论治玄府络脉并病之肺结节

李 娟 刘 瑞 花宝金

(1 北京中医药大学,北京,100029; 2 中国中医科学院广安门医院,北京,100053)

由于低剂量薄层螺旋CT广泛应用于临床,以影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺结节报告逐年增加。目前大约30%的胸部CT图像可检测到肺结节,其中存在恶性化征象的结节发生肿瘤的概率可达10%～50%[1]。临床对于肺结节主要以定期观测为主[2-3],缺乏有效的早期干预手段,但有0%～67%的过度诊断率,故不必要的检查和侵入性操作常见[4]。“调气解毒学说”为花宝金教授继承肿瘤“扶正培本”思想,结合自身丰富临床经验而创立的中医防治肿瘤学术思想,强调气机失调、毒邪内聚是肿瘤的核心病机[5]。肺结节是一种中医“治未病”理念中“既病防变”的重点疾病[6]。本文从玄府络脉入手,基于调气解毒学说论治肺结节,望为临床提供新思路。

1 玄府络脉之中医认识

玄府一词始见于《素问·水热穴论篇》,“肾汗出逢于风,内不得入于藏府,外不得越于皮肤,客于玄府……所谓玄府者,汗空也”,意为汗孔,以透泄卫气及汗液之用,此谓狭义之玄府。后至金元时期,刘完素将玄府概念进一步扩展和深化,在《素问玄机原病式》中提出“玄府者,无物不有,人之脏腑皮毛,肌肉筋膜,骨髓爪牙,至于世间万物,尽皆有之”。为遍布人体各处的一种微细的孔窍,还包括各孔窍间的联系络脉,即广义玄府[7]。论其功能作用,刘完素提出“乃气出入升降之道路门户也”“气液出行之腠道纹理”,强调了玄府为气液运行的腠道门户。气机升降出入是一切生理活动的体现,以推动和激发为用,为动力基础;津液是全身正常水液的统称,其中清稀者为津,稠厚者为液,以滋润濡养、充养血脉为用,为物质基础。后世医家从津血同源,气为血帅,血舍神等角度出发,将玄府功能进一步拓展为畅达气机,流通精血、津液,运转神机,调理阴阳等方面[8]。

络脉是经脉支横别出的分支,包括别络、浮络、孙络、五脏六腑之络,如《灵枢·脉度》言:“经脉为里,支而横者为络。”络脉自络穴别出经脉后,其中一支向上走在本经脉循行部位的浅层,上可达头面,内可进入胸腹腔走在脏腑之间。其沟通十二经脉,网络周身、联系内外前后左右而灌渗气血以濡养全身,重在气血。

玄府强调开阖特性,络脉强调通路特性,玄府的正常开阖确保了气血津液等精微物质在玄府络脉体系中的正常环流输布[9],二者共同构成了人体运行气机精液的最微小通路,以通为善,是传统中医所能认识到的最细微功能单位。

2 玄府络脉与肺密切相关

从结构分布上,肺主司呼吸,通过调节呼吸运动沟通内外气体交换,排浊吸清,以此作为其主气及宣发肃降的基础。血气屏障及皮毛是肺主呼吸的主要组织,陆鹏等[10]提出气血屏障的结构、分布与玄府相似,并且在气血互渗的认识上相吻合。微小肺泡与毛细血管内的血液通过组织间血气屏障进行气体交换,皮毛上的汗孔开阖调节体温和排泄汗液,亦随着肺气的宣降进行着体内外的气体交换。从结构、位置上二者与遍布全身的精微玄府络脉结构相似。

从生理功能上,肺主宣发肃降,为水之上源,朝百脉主治节,其在气机、水液、血液代谢上具有重要意义,为肺之宏观功能体现。肺系的玄府络脉结构则为微观的功能单位,进行着无数精微的气血津液沟通运输作用,为肺之细微功能体现。而人为统一整体,肺发挥正常生理功能需要脾主运化,肝主疏泄,肾主收藏等脏腑气机调节的共同作用。玄府络脉的正常开阖运通亦受各脏腑功能影响,脾胃为后天之主,产生谷物精微,通过五脏六腑调节运转的机体气机输送到身体各处,滋养细微玄府及络脉使其各司其能。

总的来说,玄府络脉是肺系的细微功能单位,是肺发挥主气,主治节等整体功能作用的细微运行途径,“是以升降出入,无器不有”;二者均受全身脏腑气机升降的调节而行使正常生理作用。

3 气机失常,玄府络脉并病是肺结节的主要病机

肺结节归属于中医“窠囊”“积聚”“痰核”“肺积”等范畴,临床医者多认为其生成责之痰瘀互结于肺[11]。张晓梅等[12]更多责之六淫雾霾等外邪直犯肺脏,损害肺部、耗伤肺气发生病变。朱丽娜和刘丽坤[13]认为正气亏虚,卫气不固,邪气乘虚而入,肺气郁闭而化生结节。我方团队认为,肺结节属藏匿于窠囊之中的内痰虚痰,无论内外因素均可导致身体气机失常,脏腑失运,化生内痰,日久与瘀搏结于肺系络脉而成窠囊[14]。但临床肺结节多为独立或偶发,形态微小,对于痰瘀之邪发于细微之处的原因仍需要更多地理解。

3.1 气机失常,肺玄府络脉失司 人体正常气机升降出入是一切生命活动的基础,是精、血、津液相互转化的媒介,气机的升降失调(如推动、温煦、固摄、防御、气化等功能的失常)致使正常的气血津液不能正常化生或者转化,从而引发百病。是故“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”“血气不和,百病乃变化而生”。

内外致病因素均可导致人体气机失常,而肺为娇脏,不耐寒热,无论外感、内伤,易累及肺,亦影响肺玄府络脉正常的开阖运输作用。刘完素曾指出“热气怫郁,玄府闭密”“由寒能收敛,腠理闭塞,无汗而燥”故无论寒热均可导致气机不能散越,怫热内作,玄府闭塞,产生病变。叶桂在《临证指南医案》中提出“初为气结在经,久则血伤入络”,点明肺之络脉首先由于脏腑气机失调,经络气机流动紊乱,因而“络气还经”的过程受阻,出现络脉瘀闭,为由气至血。详细来说,外邪侵犯,或外感六淫,邪犯肌肤腠理,郁遏卫气,气失外达而郁闭肌肤玄府;或粉尘、雾霾、烟雾等有形浊气随口鼻直入肺脏,沉积堵塞肺内精细玄府,使其不得行使正常吸清排浊之通气功能,继而与肺内毛细血管气体交换受阻,络脉失于清气滋养而运行气血无力,玄府与络脉并病。五脏皆藏神,主宰人之情志活动,七情不调,均可影响气机畅达,则出现“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收……”肝失疏泄,化火犯肺,气机冲逆而玄府络脉气血失序,肺失宣肃。饮食不节,劳逸失度亦可使气机升降不调,脏腑功能失司,或脾胃失运化生有形痰湿,上行于肺,“肺为储痰之器”;或久食肥甘厚腻,湿热之邪内蕴肠腑,日久熏蒸上干于肺,堵塞肺系局部玄府络脉;或正气亏虚,精微物质生成输布不达而使细微组织失养,不能发挥玄府正常开阖作用,甚至闭塞。

3.2 玄府络脉并病,痰瘀内结而生窠囊 玄府为络脉之门户,二者通过彼此间的气血津液交互相辅相成,共同完成肺之宣发肃降。若玄府闭塞则可生癥瘕之邪,刘完素在《黄帝素问宣明论方·积聚论》言:“世传冷病,然瘕病亦有热,或阳气郁结,怫热壅滞而坚硬不消者。”肺系局部玄府开阖失司,闭塞则气失宣通,气机郁遏而生怫热;津液运行受阻,停滞之处,津液过剩聚而成湿;局部怫热蒸腾湿邪而化内痰。《诸病源候论》提出痰之病因为“气脉闭塞,津液不通”,与微观玄府闭塞不通,化生局部痰邪相契合。玄府之变必影响络脉,《类证治裁》提出“若营气自内所生诸病,为血为气,为痰饮,为积聚,种种有形,势不能出于络外,故经盛入络,络盛返经,留连不已”。清代叶桂认为“络中乃聚血之地……凡久恙必入络,络主血”,强调络在血分。玄府闭塞,局部气血屏障受阻,影响气血间互渗,络脉血气运行不畅,渐生瘀闭。局部内痰与瘀阻互结,留滞肺内细微局部,有形之邪进一步阻遏气液畅达,对周围玄府络脉产生级联反应,痰瘀互结更盛,终成窠囊。

因其发生于肺之细微功能单位,汗吐下等法均难去除,正如喻嘉言《寓意草》之形容“如蜂子之穴于房中,如莲子之嵌于蓬内,生长则易,剥落则难”。窠囊已成,从细微渐成宏观积聚,影响肺之宏观气机升降及水液代谢,进而损及其他脏腑,导致全身代谢失常,气血津液运行于窠囊局部受阻,增其痰瘀之势,造成恶性循环,日久甚至郁化癌毒,转为恶性。

综上所述,气机升降失常贯穿于肺结节的发生发展,玄府络脉并病进一步加重气机运行的失调,最终致使出现痰瘀互结之窠囊,正如《局方发挥》所述:“自气成积,自积成痰,痰夹瘀血,遂成窠囊。”

4 基于调气解毒学说之论治思路

4.1 调气扶正,复升降之常 气机升降失常是导致肺内窠囊的根本原因,故以调气扶正为先,恢复机体正气与脏腑气机,推动气血津液正常化生或者转化。《灵兰要览》云:“治积之法,理气为先。”《金匮要略》中亦提及“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”。调,即为调和之意,花宝金教授提出以固正气、重升降、调情志为调理气机的3大要点[5]。

其中以脾胃为重,以其为后天之本,为气血生化之源,《诸病源候论》指出“凡脾胃不足,虚弱失调之人,多有积聚之病”。脾胃化生水谷精微充养肺之细微玄府络脉以行开阖通利之用;与肺吸入之清气合于胸中产生宗气,从而使肺行使其主气之用。脾胃位于中央,为气机升降之枢纽,脾主升清,胃主降浊,一升一降,使气机得顺。常以黄芪益气健脾补肺,扶虚损之正气,并配合防风、白术取玉屏风散以益卫固表。选用旋覆代赭汤健脾和胃,引气机顺降;补中益气汤升清降浊,合脾胃一升一降之特性,调畅气机。此外亦关注情志致病,肺结节患者常忧于疾病恶化进展,日久情志过极,导致肝之疏泄不足,气机失调。情绪障碍不仅可导致失眠、焦虑等影响患者生命质量,还可能导致免疫功能失调和轻度炎症反应[15],影响肺结节的发展。临床针对情志不畅的患者,常以柴胡剂、四七汤、半夏厚朴汤等以疏肝理气开郁,畅达情志。

4.2 开玄通络,透郁结之邪 玄府以开通为顺,以闭阖为逆[16];朱震亨言:“经络隧道,以通畅为和平。”络脉以通为用。玄府络脉闭塞不畅,有形之邪郁闭局部,使窠囊始于微而渐著,故治疗时应开玄通络,透散郁结之邪,畅达局部气机。黄文博等[17]以开玄散结为法,运用经方辅以风药治疗肺结节,获得较好疗效。王洮等[18]认为辛味风药有升阳以降阴,入络脉等功效,可用于“络阻风动”之肺腺癌转移。

在临床中常以升降散作为开玄通络之基本处方,以其宣透郁热,气血兼顾,清肺解毒之用,其中蝉蜕辛凉、僵蚕辛平,辛味二药升阳中之清阳,疏散郁闭怫热,宣发肺气;大黄苦寒、姜黄苦温,苦味二药降阴中之浊阴,通利湿浊,肃降肺气;一升一降,畅通玄府络脉,使郁闭之邪随气运得消。对于干咳无痰,舌红少苔之郁热较重者,常加连翘、金银花、柴胡、桑叶等辛凉之品,助清热宣透之力。对痰多胸闷,苔腻之痰湿较重者,辅以半夏、薏苡仁、焦三仙运脾胜湿化痰,解“生痰之源”。对于大便黏腻臭秽,苔黄厚腻之下焦湿热者,巧用四妙丸,取“肺与大肠相表里”之意,通利中下焦之痰湿以降浊升清,畅肺之气运。但临床在使用时需要注意辛散药品易耗气伤阴之弊,肺喜润恶燥,须时时顾护津液,以养阴不腻之南北沙参,麦冬等固其阴液。

4.3 逐痰祛瘀,解癌毒之势 窠囊痰瘀已成,在顾护气机的基础上,当须逐痰祛瘀,除有形之实邪,避免癌毒凭势而起,化为癌肿。姜良铎教授提出从通从毒以除窠囊,对于已成结节,利湿化痰祛浊,活血散瘀,配以搜剔性强、通利经络的药物以通络散结,消除积聚[19]。郭静等[20]亦提出对于形成期肺结节,需要把握消痰祛瘀,通达营卫,畅通肺络之治则,而对于癌变期结节,需要重视解毒散结,以延缓癌变期肺结节进展。

临床常以瓜蒌薤白半夏汤通阳行气,开玄络以散结,除胸中痰凝血瘀,合肺窠囊之病位病机,对胸闷气短者尤善。临床常合莪术、石见穿、浙贝母、葶苈子、白芥子、夏枯草等增破瘀逐痰散结之力。对于热毒明显,郁结在里者,选用蒲公英、半枝莲、生石膏、龙葵、白花蛇舌草等清热解毒,防癌毒内生。并选升麻、桔梗等引经之药,载药上行达肺。此外,因窠囊位起玄府络脉,无情草木恐难直达病所,叶桂善用虫蚁蠕动之性以搜剔通络治疗络病[21],以达“飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通”,常以全蝎、地龙、蜈蚣、穿山甲等药增强通络之功,攻积除坚。

5 总结

立足于中医学的“治未病”角度,关口前移,防治结合是未来中医药降低肺癌高危人群癌变率的基础手段及努力方向[22]。肺结节以其高检出率和癌变风险受到临床关注,中医药多成分、多靶点优势在干预肺结节尤其是延缓癌变期肺结节进展方面存在优势。本文以肺结节发于细微之处入手,提出玄府络脉系统为肺之微小功能单位,气机升降失常是其闭塞之因,痰瘀互结局部是其病变之征。并基于调气解毒学术提出了调气扶正、开玄通络、逐痰祛瘀的论治思路。深入探讨了宏观脏腑气机升降与微观单位气机通闭之间的联系和互作,拓展了中医“治未病”及调气解毒学说的理论范畴。未来仍需要加强中医理论思维在微观病变中的应用,以期构建中医药干预肺结节的诊疗思路及标准。