基于中医体质学说论治肺结节

王立玉 陈 舲 龚亚斌 谢国群 许 玲

(1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海,200437; 2 上海中医药大学公共健康学院,上海,201203)

随着现代医学技术的发展,检查手段的普及和不断更新,越来越多表现为肺结节的早期肺癌得到诊断。伴随着高检出率的肺结节,对其合理的管理模式对内外科医师具有一定的挑战性。目前根据肺结节影像学特点、肺癌危险因素和手术风险等评估,治疗手段主要包括外科手术切除、非外科手术活检和内科CT随访[1-2]。国际上对于肺结节的诊治尚未达成公认的共识,肺结节治疗仍很棘手,很多肺结节定位困难,手术风险较大,恶性概率较低,外科手术治疗有些结节术后证实为良性病灶,对于性质不明确结节在内科随访治疗空窗期可能演变为肺癌。反复影像学CT检查受到医院设备、医生技术水平和患者依从性等多方面的影响,存在假阳性或是假阴性结果,易造成失治误治,且无干预手段的随访期患者易焦虑抑郁,承受巨大心理压力,而且增加家庭及社会经济负担。中医药早期干预治疗可以一定程度上降低肺结节癌变率,减少或消除良性肺结节,同时还可以缓解患者焦虑。由于肺结节通常“无证可辨”,因此将中医体质学应用于早期中医药干预的临床管理中,根据王琦院士倡导的“辨体-辨病-辨证”模式[3],以期通过“辨体-论治”思维调节偏颇体质,使机体“阴平阳秘”,改善肺结节微环境,延缓肺结节发生发展和演变。肺结节无症状随访空窗期介入中医药治疗为最佳时期且优势显著。

1 中医对肺结节的认识

古代中医中并无“肺结节”之名。《杂病源流犀烛》曰:“邪积胸中,阻塞气道,气不得通,为痰……为血,皆邪正相搏,邪既胜,正不得制之,遂结成形而有块。”结合肺结节病位在肺、病理产物为有形之积,现代学者多认为本病属于中医“肺积、痰核”范畴。其病因病机为本虚标实。中医认为肺结节多为本虚标实,虚实夹杂。《黄帝内经》云:“壮人无积,虚则有之。”阐明正虚可致积。《景岳全书》曰:“积聚之病,凡饮食、血气、风寒之属,皆能致之。”提出外感、内伤、饮食等均可导致积聚。李泉旺教授认为肺结节病在肺络,病机为“肺气亏虚,毒阻肺络”,病起气虚,渐至气滞,久而由气入血,导致痰聚血瘀,日久化生毒邪,疾病的进展“毒”阻肺络,故毒并含“痰毒”与“瘀毒”,立“调气扶正,解毒通络”为大法[4]。潘永福教授认为肺小结节病机特点为肺经郁热,脾虚湿蕴,肝郁气滞,痰毒内结,重视调理脾胃及运用疏肝理气法[5]。朱佳教授认为肺结节多为气阴两虚、痰瘀内结,将益气养阴、化痰消瘀散结作为治疗要点[6]。马战平教授主张以痰为出发点干预肺结节,提出化痰散结是肺结节的重要治法[7]。张晓梅认为肺结节病机主要为肺虚痰瘀内阻,治疗以益肺、化痰、散瘀、通络为原则[8]。张怡等[9]总结整理中医文献中肺积的治疗,指出肺积可选用归经为肺、脾、胃经;性味以辛、甘、苦及温热之品为主的方药以扶正补虚、化痰祛湿、理气活血、以毒攻毒等治疗。刘丽坤教授将肺结节患者辨证分为气阴两虚、痰瘀互结、气滞血瘀、脾虚痰湿、阴虚痰热5类证型[10]。

2 中医体质学说理论

中医体质学说是在中医理论指导下研究人类各种体质特征、体质类型的生理、病理特点,从而指导疾病预防和治疗的一门学说[11]。早在《黄帝内经》中就有对体质的认识,《灵枢经·阴阳二十五人》云:“先立五行金木水火土,别其五色,异其五形之人,而二十五人具矣。”根据阴阳五行学说理论,结合阴阳属性、个体体态、形志苦乐等角度,将体质分为共25种。《伤寒杂病论》结合临床病理体质的认识将个人体质划分为“强人”“瘦人”“盛人”“羸人”等不同类型。经过历代医家不断探索实践,反复论证,将体质分类逐渐变得科学化、规范化。现代公认的较为完善的中医体质分类系统即王琦体质九分法,即正常质、气虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质[12]。

中医体质辨识是依据人的体质偏颇,为疾病预防和管理提供依据,与中医辨证论治之精髓高度一致。疾病的内在因素很大程度上取决人的体质,邪气只是疾病发生的外在因素。《黄帝内经·素问·评热病论篇》云:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”《黄帝内经·灵枢·五变》云“肉不坚,腠理疏,则善病风……;五脏皆柔弱者,善病消瘅……;小骨弱肉者,善病寒热……;粗理而肉不坚者,善病痹……;皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤脾胃之间,寒温不次,邪气稍至。蓄积留止,大聚乃起”。阐述了体质与发病易感性和发展的关系。除平和质之外,其余8种体质在特定环境下都会对疾病的发生和转归产生影响。因此一定程度上人体体质偏颇决定疾病的症状和中医证候的演变,影响疾病治疗的疗效、转归和预后。因此,重视中医体质辨识,纠正偏颇体质,调节气血阴阳的平衡,促进脏腑功能的恢复,使体内正气充旺,提高机体免疫功能,可以延缓疾病进展,稳定病灶,防治恶化,提高患者生命质量。因此中医体质学说运用于中医“治未病”的思想,将疾病消灭在未病阶段,对于解决当今乃至今后阶段人类的健康问题有着重大的指导意义。

3 从中医体质学说基本理论探析肺结节发生发展

中医体质学说的基本原理,即禀赋遗传论、形神相关论、环境制约论和体质过程论[3]。

3.1 肺结节与禀赋遗传论 先天禀赋和遗传是决定体质形成和发展的主要内在因素,先天禀赋的不同决定了体质差异的存在,而肺结节与先天禀赋遗传有着密切联系。正如古人所言:“壮人无积,虚人则有之。”如患者先天禀赋充足,体质壮实、强盛则脏腑功能活动旺盛,气血津液充足,正气旺盛则不易发病。《诸病源候论·虚劳上气候》中言:“肺主气,气属阳。”若人之先天禀赋不足,阳气不足,脏腑功能减退,气化不足,温煦推动乏力,气血津液不能正常输布运行,阴不化精,聚而为水湿、痰饮、瘀浊、毒邪等,日久相互搏结而成积。个人和家族肿瘤史为肺结节临床评估一方面,且影响肺癌的发病[13-14]。

3.2 肺结节与形神相关论 人是形神统一的机体,体质是特定躯体素质与一定心理素质的综合体。生理和心理因素可为肺结节发生病因及发展促进因素。《诸病源候论·气病诸侯·结气候》曰“结气病者,忧思所生也。心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内”。情志调摄失宜为结节发病的重要因素。情志不遂,气机郁结,久则气滞血瘀,津凝为痰,痰瘀互结,停于肺。情志可影响机体免疫系统,生理和心理压力能激活包括辅助性T细胞17、调节性T细胞在内的神经系统中的免疫细胞,诱导炎症介质的释放,从而导致神经递质改变和行为改变[15]。情志失调,机体免疫功能被抑制,可促进恶性肿瘤发展[16]。

3.3 肺结节与环境制约论 环境包括自然环境和社会坏境,对体质的形成、发展起着重要调节和制约作用。同时环境因素是肺结节主要病因。肺为娇脏,居高位,通口鼻,外和皮毛,易受邪毒侵袭。环境恶化、大气污染,职业暴露等有害物质通过口鼻而入,最先犯肺,有害颗粒物的吸入会引起肺组织发生炎症反应,炎症反应通过包裹、机化或形成肉芽肿形成肺结节。研究发现PM2.5可能通过激活核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(Nucleotide-binding Oligomerization Domain-like Receptor Protein 3,NLRP3)炎症小体以及相关白细胞介素-1β受体的途径参与从而发生炎症反应,引发各种肺部疾病[17]。肺结节的病因复杂,50%的肺小结节病理因素由炎症引起[18],炎症与肿瘤之间密切相关,早期研究发现约25%的肿瘤由慢性炎症引起[19]。

3.4 肺结节与体质过程论 体质是一种按时相展开的生命过程,随着自身发育的不同阶段而发生演变,不同阶段的体质的生理特征具有差异性。年龄为肺结节临床癌变的危险因素。《黄帝内经·素问·上古天真论篇》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更……八八,则齿发去。”机体功能随年龄增长而呈衰弱趋势,人体随年岁增加肾中之精气逐渐衰竭。肺为娇脏,主一身之气,年老体衰,正气亏损,肺脏受损,影响气的生成,易致气虚,气虚无以行血和津液,阴亏不足以润脉,气不布津而痰凝,气结血阻而成瘀。从功能失调进而病及形体,从无形之邪结为有形之体。肺结节患者以中老年人群多见,与肾精不足正气亏虚,痰瘀内积相关,符合肺积的发病机制。研究发现肺结节患者临床癌变风险在40岁以上逐年升高,65岁以上肺癌的发病率高达55%[20]。

4 “辨质-论治”肺结节的中医治则

肺结节一般无临床症状,单纯依靠传统辨证论治的中医诊疗模式可能面临“无证可辨”的困境,因此可以发挥中医“治未病”“既病防变”思想,借鉴中医体质辨识,运用“辨质-论治”思维,从调理体质入手论治,改变“土壤”,延缓肺结节发生发展和演变。有学者对肺结节中医体质调查发现以气郁质、阳虚质、气虚质最为多见[21-22]。徐佳仪[23]对250例肺小结节患者调查发现中医体质以气虚、气郁质多见。刘伟等[24]对80例肺结节患者进行了证候学及体质辨识研究,发现肺结节初期患者多为气阳两虚之证。夏逸飞等[25]认为,肺部结节病机为气虚、气郁或阴虚导致痰瘀互结而成,与患者体质偏颇密切相关,通过纠正偏颇体质可以增强人体正气,有助于诊治。张晓梅认为,肺结节的发生与机体状态相关[8]。郑同宝等[26]研究肺癌中医体质以气虚和阴虚为多见。由此可见肺结节患者多为偏颇体质,以气虚质、气郁质、阳虚质、阴虚质等虚性体质多见,针对肺结节患者个体化方案,合理运用中医体质学,在肺结节早期治疗中具有重大作用。

4.1 气虚质 气虚质是为先天元气不足,脏腑功能状态低下为主要特征的体质。多表现为语声低微,精神不振,气短懒言、神疲乏力,动则易出汗,舌淡胖脉虚缓等。医家孙思邈云“众病积聚,皆起于虚,虚生百病”。王清任在《医林改错》曰:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”《医宗必读·积聚》载:“正气不足,而后邪气踞之。”指出气虚多兼血瘀。正气亏虚为肺结节基本病机。肺主气,司呼吸,居上焦,为五脏之华盖,肺为娇脏,易外邪侵袭,正气亏虚,脏腑阴阳失调,外邪乘虚而入,正虚祛邪无力,搏于脏腑之气,日久化生结节。脾胃为五脏之本、卫气之源,脾为后天之本,因此肺结节治疗“不离乎肺,然不止于肺”,脾为气血生化之源,脾肺母子相生,采用益气健脾扶正培本为主,辅以解毒散结,调节脏腑功能,正气充足则祛邪散结,卫外有权,宣降有常,有助于病机的有利转化,即“养正积自除”。朱佳琪等[27]根据体质特点,对气虚质者,给予玉屏风散合六君子汤加减。李素云分脏论治,肺气虚者以止嗽散合补肺汤加减,肺脾气虚者以自拟补肺健脾方加减、肺肾气虚以自拟补肺益肾方加减。肺肾气阴两虚,兼有血瘀,以自拟益气滋肾方合血府逐瘀汤加减(太子参、黄芪、熟地黄、天麦冬、五味子、百合、山茱萸、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参等)[28]。许玲主任通调气机,善用补中益气汤治疗。

4.2 气郁质 气郁质多是情志不舒、气机郁滞的体质状态,多表现为情绪低落、多愁善感、忧郁脆弱、敏感多疑等。《黄帝内经》云:“内伤于忧怒,而积皆成矣。”叶桂曰:“肝从左而升,肺从右而降,升降得宜,则气机舒展。”肝与肺二脏互相调节,互相影响,调节机体气机疏泄。肺主气,司呼吸,宣发肃降调畅气机。肝主疏泄,主升发。气郁不畅,上壅于肺,肺失宣发肃降,气血失调,终致痰瘀互结,阻滞于肺,而成肺积。肺结节发生发展是长期的从无到有的过程。现代研究发现焦虑、抑郁与肺结节发生密切相关[29],长期抑郁或焦虑可通过丘脑-垂体-肾上腺轴及交感神经系统影响机体激素分泌,从而使免疫功能紊乱,导致肺结节的发生发展[30]。早期肺结节无明显症状,多为无形之气郁结,“气不行则郁难开,痰不化则结难散”,肺结节虽是痰、瘀的蓄积,但痰瘀是气郁气滞的病理产物,治疗当谨守病机,重在疏肝理气为主,辅以化痰散结,气顺痰化结消,治疗须徐徐图之,不可急功近利一蹴而就,注意顾护正气,平衡阴阳[31]。许玲主任以调畅气机,平衡气血阴阳为大法,善用小柴胡汤、柴胡疏肝散等方治疗[32]。史锁芳重在疏肝理气、化痰散结,常选用二陈汤燥湿化痰、越鞠丸疏肝解郁、消瘰丸解郁化痰,疗效显著[33]。朱佳琪等[27]对气郁致病者,给予柴胡疏肝散。

4.3 阳虚质 阳虚质是机体阳气不足、虚寒为主要特征的体质状态。多表现为精神不振,畏寒怕冷,手足不温,面色苍白,喜热饮,舌淡胖嫩、脉沉迟等。《黄帝内经·灵枢·百病始生》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积矣。”《难经·五十五难》提出积证为阴气凝结而成,表明积聚与阳气不足、寒凝瘀滞有关。巢元方在《诸病源候论》中明确指出了“寒气在内”是积聚形成的最根本原因。机体内在气血津液等精微物质皆有赖于阳气的温化推动作用,进而周流全身发挥濡养脏腑的功能。阳气亏虚,卫外功能失职,易致外邪;在内气化不足,温化推动无力,气血津液运行失调,阴不化精,痰湿、瘀血、毒邪内停,久而搏结为积。阳气不足多为结节关键病机。肺结节治疗应调整机体阴阳,使阴平阳秘,结节自消。可选用温阳扶正之法改善阳虚体质。治疗应在温阳化气的基础上辅以活血化痰、解毒散结之品。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》记载了用息贲丸治疗肺积。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中柴胡桂枝干姜汤通过通阳散寒治疗肺结节。王明福主任治疗阳气不足之痰饮的肺结节患者,常用苓桂术甘汤加减[34]。郑玉玲教授发现温阳方剂如参附汤、阳和汤、四逆汤等均能增强免疫力,诱导肿瘤细胞的凋亡,抑制肿瘤细胞增殖,有利于治疗癌前病变[35]。现代药理研究证实,阳和汤可改善肿瘤患者阳虚体质,提高免疫力和生命质量[36]。除内服药物之外,还可以配合传统中医外治之法,如通过艾灸培补人体一身之阳气,督灸温肾壮阳通络等,以消阴翳。

4.4 阴虚质 阴虚质是机体阴亏内耗、燥热伤阴为主要特征的体质状态。多表现为口咽干燥、渴欲饮水、手足心热、盗汗、失眠等表现。《丹溪心法》有云“偏于阴虚,脏腑燥热”。肺为阴脏,主行水,喜润恶燥,多阴虚燥热同存。阴虚者,津液不足,肺失濡养,外邪内侵易化热伤津,肺金受灼,热毒稽留肺窍,炼液成痰,气血运行不畅,痰瘀互结,进一步壅塞肺气,碍其宣降,加重伏痰血瘀,易成结节,甚至恶化。治疗以益气养阴为主,辅助祛痰消瘀散结。朱佳琪等[27]对阴虚致病者,予以沙参麦冬汤。

4.5 结合攻邪之法因证而施 《黄帝内经·素问·至真要大论篇》云“结者散之”。治疗肺结节除外以上改善虚性体质的基础上,应当结合攻伐之品,灵活选用化痰散结、化瘀散结、解毒散结等法以祛邪。王清任《医林改错》中“治胸中血府血瘀之症”的之血府逐瘀汤,正是治疗肺结节“痰瘀窠囊”之象的方药。此外化痰散结,常选半夏、白芥子、黄芩、浙贝母、瓜蒌等剔痰;化瘀散结常选用川芎、地龙、僵蚕、蜈蚣、桃仁、丹参、红花、牡丹皮、郁金等逐瘀;解毒散结常选用蒲公英、金荞麦、鱼腥草、胆南星、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒。

5 小结

早期肺结节无临床症状,但对其采取积极有效的治疗方法至关重要。以中医体质理论为指导,从整体出发,“见微知著”“司外揣内”,对肺结节进行早期干预,基于中医体质学说理论,通过中医药干预平衡体质偏颇,整体改善肺结节生长环境,防止结节恶变,为肺结节的防治提供新的思路。