中医药在挪威的发展现状及策略

许 凯 李亚敏 梁丽娜 黄子杨 李晓宇 周 维 左倩倩

(中国中医科学院眼科医院,北京,100040)

中医药有着数千年的历史,是中华民族长期同疾病作斗争的经验积累和理论总结,是我国具有原创优势的科技资源。中医药作为“一带一路”文化交往的重要内容,正逐渐获得国际社会的认可和接受。挪威王国(简称“挪威”)位于北欧斯堪的纳维亚半岛西部,东邻瑞典,东北与芬兰和俄罗斯接壤,南同丹麦隔海相望,西濒挪威海[1],是“一带一路”倡议中重要的枢纽国家,与中国是彼此重要的贸易伙伴。2016年12月19日,我国发表《中华人民共和国政府与挪威王国政府关于双边关系正常化的声明》[2],中挪关系正式开启新时代。习近平主席在会见挪威王国首相埃尔娜·索尔贝格时强调,中挪双方可以在“一带一路”倡议框架内开展合作,共同促进欧亚大陆互联互通和共同发展[3]。近年来,两国在各领域的合作均有所加强,这为中医药在挪威的发展带来了机遇,但亦面临着一些挑战。现就此进行分析,并对存在的问题提出建议,推动中医药在挪威的传播。

1 挪威医疗卫生现状

1.1 国民基本健康状况 挪威是君主立宪政体国家,拥有现代化工业,是欧洲十大经济国之一。截至2020年底,挪威总人口数538.5万,86%为挪威人,约0.56%为萨米族人。2020年挪威国内生产总值(Gross Domestic Product,GDP)约4 026亿美元,人均GDP约7.9万美元[1]。据华盛顿大学医学院健康指标与评估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation,IHME)2017年统计数据显示,挪威男性平均寿命80.5岁、女性平均寿命84.2岁[4]。2019年统计数据显示,挪威生育率1.6%;国民平均受教育时间13.8年[4]。导致该国成人死亡的主要疾病依次为缺血性心脏病、中风、阿尔茨海默病(Alzheimer Disease,AD)、慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases,COPD)及肺癌,与2009年比较,AD的致死率同比增长13.4%,胰腺癌、前列腺癌及COPD的致死率也呈上升趋势,分别增长13.8%、10.6%及10.5%[5]。

1.2 医疗卫生政策状况 挪威是典型的“高福利”国家,具备完善的政府医疗保障制度,本国公民、拥有挪威永久居住证或长期签证的人均可享受。挪威所有医院均为公立性质,是国家预算体系的一部分,下设4个区域卫生局(Regional Health Authority,RHA)。RHA实行国有企业化的管理机制,首席执行官(Chief Executive Officer,CEO)不定期向RHA报告,RHA通过理事会审议绩效[6]。挪威公共卫生包括健康促进、躯体和心理疾病预防、健康社会决定因素对策措施等[7],其管理采取统分结合、以地方为主的管理机制,由国家、省、自治市三级组成。国家制定法律法规,并承担全额财政保障;自治市负责主要公共卫生任务,包括预防保健(如预防性体检、疾病筛查、疫苗接种等)、康复服务和居家医疗照护[6]。挪威医疗保健包括初级卫生保健、医院保健及老年保健3部分,采取公费医疗制度。初级卫生保健实行“合约全科医师计划”,为提高服务质量,全科医师分别与自治市政府及患者签订契约合同。除偏远地区、行政管理等仍保留一定数量的公共雇员外,大部分全科医师已转为与政府签约的私人医师[8]。全科医师除负责所管辖名单内的居民基本医疗服务,还需负责各项体检、疾病治疗以及病历更新等任务[8]。居民可自愿签约,但1年内签约医师最多调整2次;若未签约医师,会有诸多就诊问题,如医院专科医师不接受诊治、个人需承担更高的医疗费用等。据统计,2004年居民与全科医师签约率达99.5%[9]。2017年,挪威全科医师每百万人约903名,提供了居民60%的门诊服务,但花费只占总门诊费用的27%[6]。1990—2019年间,挪威的全民健康覆盖(Universal Health Coverage,UHC)有效覆盖指数由72提高至94.2[10]。2019年全球卫生筹资数据库资料显示,在健康保障方面挪威政府支出约6 924美元,自付费用1 149美元;预计到2050年,政府支出升至9 629美元,但自付费用基本持平,约1 147美元[11]。

2 挪威中医药发展现状

2.1 针灸 在挪威,西医占主导地位,针灸治疗与其他中医疗法、整脊疗法、顺势疗法和足底反射等被视作“补充和替代治疗”,尚未获得法律上的认可,从业人员的注册和资质认证等尚缺乏规范的评估及监管体系,这导致多数传统医学从业者只能获得针灸师、理疗师的身份,未得到政府认证,不隶属于医疗系统,也不能进入公立机构工作,只能以个人诊所、个人公司或诊室合作的形式执业[12]。近年来,随着人们对中医疗法需求的增加,挪威政府逐渐重视相关工作。1997年,挪威国家卫生部负责成立替代医学委员会,Aarbakke教授任主席。1998年,该委员会向政府提交报告,主要介绍挪威传统医学现状,提出如何从立法的角度管理传统医学,并就替代医学的评价原则、注册计划、如何将替代医学纳入国家医疗保健之中以及执业和专业认可等方面提出建议[13]。2000年,挪威国家补充替代医学研究中心(National Research Center in Complementary and Alternative Medicine,NAFKAM)在特罗姆瑟大学成立,专门进行推进、实施、协调挪威的补充替代医学研究[13]。2002年,挪威颁布国际传统/替代医药的国家政策并开始实施国家计划[14]。2003年,颁布《挪威替代性药物法案》,确定补充与替代医学在挪威的合法地位,保证接受此疗法的患者健康和安全,并对实施此疗法的主体进行规制[16],授权挪威市场理事会和消费督察员实施监督管理,接受患者的投诉[16]。该法规定,替代医疗既可由医师实施,也可由非医师实施,创设了自愿的注册机制,医师或非医师都可根据卫生部的规定申请成为替代医疗从业者,均可实施替代医疗。但非医师只能实施增强机体免疫力、减轻西医治疗不良反应及缓和症状等的治疗手段,对于可能给患者带来健康损害的医学干预或治疗以及可能危害公共健康的传染性疾病治疗等只能由医师实施,这为针灸师、理疗师的执业治疗设置了诸多限制条件。在实施中医治疗时,需要根据挪威卫生部要求,在与医院治疗不冲突的情况下使用[17]。

2.2 中药 与针灸治疗比较,中药在挪威的使用有限。中药、植物药等传统药物在挪威被称为草药药品(Herbal Medicinal Product,HMP),对草药药品的管理要遵守《欧洲药典》、草药药品委员会(Committee of Herbal Medicinal Products,HMPC)专论、《药品生产质量管理规范》(Good Manufacture Practice of Medical Products,GMP)和《药用植物种植和采收质量管理规范》(Good Agricultural and Collection Practices,GACP)[18]。这一方面为中药以药品身份进入挪威提供法律依据,另一方面,严苛的条件也提高了中药药品身份的准入门槛。并且,挪威专业人士对中药仍持怀疑态度,认为中药治疗属于化学疗法,存在成分无法量化,疗效不明确等问题,不敢轻易尝试[12]。部分单一药物以保健品、香料、食品、食品调味剂等形式进行销售,供民众购买和使用。

2.3 中医药教育与交流合作 挪威的中医药教育主要有学校教育、社会教育和科普3种形式。20世纪70年代,挪威一名西医师到中国学习针灸后回国开办了挪威针灸学校。此后,学校每年组织学生来中国学习针灸、推拿及中成药的合理应用等内容,并联合举办培训班,普及中医药知识[19]。20世纪90年代,经挪威政府批准,挪威针灸学校升格为挪威针灸学院,可授予针灸本科学士学位,成为挪威中医教育的高等学府,大部分的针灸师都毕业于该校[19]。2008年,挪威针灸学院与南京中医药大学国际教育学院签订协议,正式本科学位联合办学[19]。此外,克里斯蒂安尼亚大学学院也设有针灸学士学位课程。除学校外,挪威针灸协会对针灸师进行从业资格认证并提供保险保障,同时协会官网提供学习课程、会议及行业信息内容,供针灸师学习[12,20]。

近年来,中挪两国在中医药领域的交流合作不断增加。2004年,挪威卫生与保健服务大臣安斯加尔·加布里埃尔森与时任中国卫生部常务副部长高强在奥斯陆签署了两国在中医药领域开展合作的协议[21]。2010年,挪威科技大学校长托尔比约恩弗尔·狄格尼斯一行访问中国中医科学院,双方就中医药学的生物学机制和临床疗效研究等方面进一步加强合作,并签署合作备忘录[22]。2018年9月,“中国-挪威中医药中心”在挪威最古老的城市滕斯博格正式揭牌,该中心获国家中医药管理局中医药国际合作专项资助,由中国中医科学院眼科医院与挪威圣·奥拉夫眼科诊所共建,中心的建立推进了两国中医医疗、教育、科研、文化等多方面合作。2019年10月,中国中医科学院院长黄璐琦率团视察“中国-挪威中医药中心”建设,肯定了中挪双方的工作,并对中心进一步建设提出建议[23]。

3 挪威中医药发展存在的问题

3.1 针灸的临床疗效尚未被认可 在挪威,针灸治疗尚未纳入医疗保险系统,针灸的临床疗效尚未被认可。在私立理疗机构,物理治疗(Fysioterapi)、整骨疗法(Kiropraktur)的治疗费用可从医疗保险中支出,但只有极少数的医疗保险公司(如Flack)在理疗机构或针灸师与之签署协议的前提下接受针灸类保险报销[12]。除此以外,针灸治疗的所有费用基本都需自行承担,导致部分患者因经济问题而放弃中医治疗。随着民众对针灸等中医疗法的关注,越来越多的具备相关认证的针灸师和理疗师希望开展传统医学实践,这需要进行医师资格认证,并对诊疗行为进行监督与规范,而这些均需要中医药相关法律法规作为保障。同时,反观传统中医针灸之所以难以被挪威医学界认可,主要原因在于西方和中国对事物及世界本原的认知存在差异、传统针灸理论体系本身的不足、真正的理论内涵难以被理解、对临床疗效评价缺乏系统性的评述以及国家间贸易问题的阻碍等。

3.2 中药的生产与使用欠完善 虽然挪威对中药管理进行专门立法,但由于中药在挪威多用于食品调味剂类,故民众均可购买和使用,这虽然促使了中药的广泛应用,但因长期误用、滥用导致的使用问题不利于中药的长远发展。造成中药在挪威发展缓慢的主要原因可能在于:部分中药炮制不规范;中药从种植到加工炮制监管不到位;部分中药治疗稳定性较差,产品批次间质量难以统一;非专业使用造成中药的滥用、误用;方法学的欠缺,缺乏科学、严谨、有效的循证医学证据。

3.3 中医药教育有待提高 目前中医药教育在挪威尚属起步阶段,仍存在一些问题。首先,开设中医药教育课程的学校较少。目前,随着人们对健康需求的不断提高,中医药等传统疗法在挪威受到普遍关注,现有教学的质量与数量不能满足现有需求,专业人士会选择前往其他国家系统地学习中医相关知识。其次,重视技能轻视理论。中医学理论来源于中国古代哲学思想,以整体观和辨证论治为指导,具有完整的医学理论体系,针灸、中药及其他中医疗法的使用,只有在中医理论指导下才能保证治疗的有效性和安全性。并且中医是一门临床经验医学,挪威临床实践教学缺乏系统学习过中医理论的专业老师,学生无法通过充分的临床实践理解中医理论,很难建立独特的中医临床思维或运动辨证论治诊治疾病。同时,中医专业术语的翻译有时不规范、难以达到中挪文化理解一致,也是阻碍挪威中医药受限的原因之一[24-25]。

4 挪威中医药发展的政策建议

4.1 完善针灸学理论体系,构建临床疗效评价机制 基于针灸在挪威难以被认可的反思,要实现针灸国际化的前提就是现代化、标准化。一方面,时代在发展,临床需求在变化,针灸国际化让我们看到了传统针灸学理论体系的不足,要在实践发展中不断丰富、充实和完善,从传统理论上回归本源,基于对临床的指导,要吸纳新知,完善与重构针灸理论体系[26-27]。另一方面,针对针灸的诊治特点,建立符合针灸自身特点的疗效评价体系,将个体化治疗与随机对照试验有机结合[28]。使用国际公认的循证医学研究方法,对针灸治疗进行系统的定性分析和质量评价,全面评估针灸治疗的可应用性和真实性,借助一级证据证明针灸的临床有效性,指导临床治疗决策,推动针灸在挪威的发展[29]。

4.2 推出符合挪威市场的中药产品,建立与国际接轨的质量、技术标准 要进入对中医文化缺少认同、药品监管法规严格的挪威市场,传统的中药复方组分过于复杂,很难对其中的有效成分进行定量分析。但成分单一的植物药以及提取物作为食品补充剂已被挪威市场认可,中药企业可以中药提取物这种被接受的中药产品形式为突破点,以成分与作用明确的中药为重点,开发和申报能够满足临床需求的中药产品。同时,面对不断变化的国际市场和日趋严格的技术规范,我国应制定与国际接轨的法律、法规,并完善我国现有的中药生产质量管理规范、中药材生产质量管理规范、中药新药临床试验质量管理规范等技术规范,使我国的中药种植、炮制、生产、销售、新药上市等技术标准与国际一致,在植物药国际标准制定方面掌握主动权。

另外,按照中挪两国中医药研究实际需求,以“中国-挪威中医药中心”为依托,在临床研究和基础研究方面开展国际科研合作。在临床研究方面,以当地常见病、多发病、难治性疾病为突破口,共同开展临床试验,运用循证医学方法联合完成临床疗效评价,形成高级别证据。此外,结合前期工作基础,针对临床疗效确切的中医药治疗方法,采用现代研究手段开展机制探讨,为临床进一步提供理论依据,逐步形成具有较强创新能力的科技合作基地和研究团队。

4.3 加强中医药教育国际交流 挪威中医药发展是否良好,与挪威的中医药人才培训教育密切相关。挪威的中医药教育已有一定基础,要在此基础上进一步加强。鼓励国内医疗科研机构、中医药高等院校,如中国中医科学院、中医药大学等,与挪威医科大学合作,积极开展挪威针灸师、传统疗法治疗师、西医师的中医药培训,提高其业务水平,促进中医医疗、教学、科研的一体化发展。加强挪威中医药教育师资队伍水平,利用现代化传媒手段,充分发挥“中国-挪威中医药中心”作用,组织中国优秀中医师采用“互联网+”的教育模式开展培训。通过联合培养或短期交换等方式开展双方医学生交流,促进中挪两国国际人才交流,提高学生综合素质水平,为中医药发展做优秀人才储备。

5 小结

如今,“一带一路”日渐成为全球合作共赢的新纽带,也为中挪两国的共同发展开启了新纪元。中西医学在挪威的交流与碰撞,也为中医药在海外的发展提供了实践的契机与挑战。在此过程中,应依托“一带一路”来促进中医药走向世界,这是中医药国际化自身发展的客观要求,也是推进“一带一路”建设、形成全方位开放新格局的需要,是新时代中医药走向世界的战略方向。

利益冲突声明:无。