负压伤口治疗中负压值与伤口疼痛及周围皮肤损伤的相关性分析

朱玉玲,谢郝婷,蒋琪霞,王华军,李秀芸,王 倩,王 豹

解放军东部战区总医院烧伤整形科,南京 210002

负压伤口治疗(negative pressure wound therapy,NPWT)是通过NPWT系统实施的一种伤口治疗技术,可改善组织灌注和肉芽增殖,促进愈合[1]。NPWT在全球急性和慢性伤口治疗中已成为标准化方法[2-3],但负压泵和负压值选择国内外有差异,国外多使用可精确控制压力和吸引模式的智能泵,根据不同伤口类型负压值设定于-75～-175mmHg[1-2]。而在治疗骨髓炎创面时国外有报道建议采用-300～-600mmHg的负压值结合生理盐水或抗菌溶液灌注实施滴注式NPWT,以达到清洁创面、控制感染的目的[3]。国内既有使用智能泵[4-6],也有中心负压实施NPWT的报告[3]。考虑到中心负压连接管道有压力衰减作用,国内专家共识建议负压值>-80～-125mmHg[7]。实际应用中多采用-150 ～-300mmHg的负压值[8],还有专家认为>-450mmHg的负压值引流效果更好[9]。而笔者观察到,当负压值较大时,患者常主诉伤口疼痛加重,时有压力相关性周围皮肤损伤出现。为此,课题组采用观察性研究设计,旨在分析负压值与伤口疼痛、周围皮肤损伤之间的关系,并探明适宜的负压值,为临床安全、有效使用NPWT技术提供参考依据。

资料与方法

1 纳入和排除标准

纳入标准:(1)研究期内入住东部战区总医院烧伤整形科,在清创后实施NPWT的各类伤口患者;(2)意识清楚,语言沟通正常;(3)年龄≥18岁;(4)性别不限;(5)未使用预防性镇痛药。排除标准:(1)病情危重需抢救;(2)有心理和精神问题;(3)NPWT干预不足1d,失访。本研究收治NPWT成年患者100例,患者及家属均签署知情同意书,本研究获得笔者医院医学伦理委员会批准(2019NZKY-010-01)并在中国临床试验中心注册(ChiCTR1900022165)。

2 NPWT应用方法

纳入研究的观察组均采用中心负压并实施持续模式的患者,治疗时间≥5d,填充敷料统一选择美国产聚氨酯泡沫敷料(GranuFoamTM,黑色泡沫敷料)填充创面,自粘性半透膜封闭创面、外置吸引管(吸盘式负压引流管)连接中心负压表。治疗后7d对植皮、皮瓣创面换药,其余创面隔日1次进行创面打开评估、处理伤口和更换填充敷料。

3 资料收集工具

课题组经过两轮讨论,修改制定了资料收集表,内容包括一般资料(性别、年龄、伤口类型)、负压伤口治疗相关资料[负压治疗部位、墙式负压表显示的负压值、引流液量、周围皮肤有无损伤(包括浸渍、发红和水疱)]、伤口疼痛评估资料 [包括视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、是否使用止痛药]、预后评估资料(包括是否二次手术、伤口是否愈合)。

4 资料收集方法

课题组统一培训相关护士有关资料收集表的内容和观察、记录方法,观察、收集资料时,护士使用相同的问候语和引导性语言说明目的,舒缓患者情绪,取得配合,避免使用暗示性语言。例如在使用VAS评估患者疼痛时,使用客观性语言“你能否标出你所感受到的疼痛强度”让患者在10cm的痛尺上选择疼痛计分,而不使用“你是否感到伤口很痛或不痛”此类暗示性语言。每次评估结束,及时记录评估结果,0分=无痛,1～3分=轻度疼痛,4～6分=中度疼痛,7～10分=重度疼痛[10]。观察周期从开始NPWT至结束,患者出院时收集记录愈后资料。

5 质量控制

为确保资料收集的准确性,研究开始前课题组制定培训计划,包含资料收集工具内容与使用方法、流程与方法,并采用线下授课培训方式培训全科相关护士。培训后进行问卷星及案例考核,得分≥90分获得资料收集资格,6名参研护士均考核合格。将数据收集时间设定为上午7:00,固定的时间可以缩小数据误差,并排除日间集中治疗对患者情绪及伤口感受产生影响,同时避免环境因素干扰对患者的疼痛评估确保数据准确性。

6 统计学分析

结 果

1 一般资料

本研究共纳入100例,NPWT时间5～9d,平均6.9d;年龄18～85岁,平均50.8岁;其中男性66例、女性34例。伤口类型:慢性伤口18例(压疮8例,下肢溃疡10例),烧创伤82例(烧伤16例,电击伤6例,皮肤撕脱伤33例,皮肤切割伤27例)。本组患者接受NPWT后均接受了植皮或皮瓣移植手术,伤口愈合出院83例,愈合不良再次手术者17例。负压治疗部位分别为头面颈部12例,躯干24例,上肢20例,下肢44例。负压值按照医嘱设定在-75～-450mmHg(0.01Mpa=75mmHg),平均压力-208.2mmHg。

2 NPWT期间周围皮肤损伤评估结果及相关性分析

本组NPWT期间共出现周围皮肤损伤13例,发生率13%,其中水疱6例(6.0%),发红5例(5.0%),浸渍2例(2.0%)。发生时间:以负压值分组,不同负压组发生皮肤损伤比例比较差异无统计学意义(χ2=9.646,P=0.380),见表1。Spearman相关性分析结果:相关系数r=-0.089,P=0.377。

表1 不同负压组周围皮肤损伤发生率比较(%)

3 NPWT期间伤口疼痛评估结果及相关性分析

采用配对t检验两两比较分析100例患者1～7d的负压值,发现差异无统计学意义(P均>0.05)。采用配对t检验两两比较分析100例患者治疗后1～7d的伤口疼痛计分,发现差异也无统计学意义(P均>0.05),说明术后压力和疼痛计分在术后1～7d内均无明显变化。采用Pearson相关性分析,发现NPWT 1～3d VAS与性别(r=-0.042,P=0.680)、年龄(r=-0.121,P=0.232)、伤口类型(r=0.163,P=0.106)、负压治疗部位(r=-0.147,P=0.143)、负压治疗时间(r=-0.041,P=0.684)均无明显相关(P>0.05)。分析1～7d NPWT的负压值和疼痛计分之间的关系,结果显示,均有正相关关系,表明随着负压值增加,疼痛程度也加重,以治疗后1～2d最明显(r≥0.40)。见表2。

表2 负压值与疼痛计分之间相关性分析结果

讨 论

1 负压治疗期间负压值对伤口相关性疼痛的影响

伤口相关性疼痛(wound related pain,WRP)指与开放性伤口有关的不愉快感觉与情感体验,主要分为伤害性疼痛和神经性疼痛[11]。NPWT治疗期间由于压力对伤口局部会产生宏观形变作用(机械性牵拉伤口边缘向中央收缩),因此给伤口带来刺激性疼痛。本研究重点观察了术后负压压力机械性刺激相关的伤口疼痛。结果显示(表2),NPWT 1～7d的负压值与疼痛计分呈正相关关系(P均<0.05),表明压力越大疼痛越明显。此结果与美国FDA报告和国内研究报告一致,即NPWT实施过程中患者出现疼痛或疼痛加重通常与负压值有密切关系[3,11]。分析此结果可能与下列因素有关:(1)NPWT在伤口产生的机械应力是NPWT发挥促进肉芽组织增生和增强伤口血管化作用的重要媒介。负压值增加后,机械应力也增加,对伤口边缘牵拉作用也增强,一方面发挥收缩伤口、促进敷料与伤口基底接触、平均分布负压压力和清除伤口渗出以及感染源的作用[1],另一方面也可能因为机械性刺激伤口末梢神经而引起疼痛。本研究在临床观察也发现了此特征,当中心吸引负压值达到-300mmHg时,9例患者主诉疼痛明显加剧,负压值调至-150mmHg时疼痛转为轻度,据此可以推测,负压值增加的机械应力有可能增加伤口的疼痛。(2)NPWT期间周围皮肤损伤会增加患者疼痛的感受,本组6例水疱中5例出现在-151～-300mmHg负压组,发生率高达9.3%。水疱是表皮损伤,神经末梢分布丰富,疼痛敏感,因此会增加患者的疼痛感受。研究[12]表明医院内对疼痛处理延迟,是引起医患矛盾主要因素之一,而有效管理疼痛也可以降低病死率、缩短住院时间,提高患者满意度。从相关系数分析,负压值与疼痛在1～7d呈正相关关系,其中1～2d相关系数最大(r=0.440、0.401,P均<0.001),术后3d相关系数开始逐渐降低。分析结果可能有以下原因,术后1～2d由于术后创伤炎性介质释放带来的相关性疼痛,这也同样说明了止疼泵的应用原理。1～2d内负压宏观形变作用会加剧伤口刺激性疼痛,术后3d组织开始进入修复状态,负压的宏观形变作用对伤口刺激逐渐减少,表现为疼痛计分的逐渐下降。由此可以推测,1～2d的负压值对于术后相关疼痛更加明显,因此可以适当降低负压值缓解伤口疼痛,但究竟降低多少压力值,有待临床进一步研究。因而,在使用NPWT时应当重视患者的疼痛感受。NPWT期间应控制负压值在适宜范围内以减轻WRP,当患者主诉伤口局部疼痛时可以适当调整压力值,增加患者的舒适度和对NPWT的耐受性。基于-75～-150mmHg负压组疼痛最轻、皮肤损伤发生率最低的结果,结合指南推荐急性伤口实施NPWT的初始负压值以-75mmHg或-80mmHg为宜,后逐渐增加至-125mmHg,可提高患者的耐受性的建议分析[1],课题组认为,适宜的负压值应该设定为-75～-150mmHg,此结果与专家共识和文献报道也一致[3,5-6]。

2 负压治疗期间负压值对周围皮肤损伤的影响

NPWT期间出现的水疱与机械应力有关,所以又称张力性水疱,作为NPWT的并发症不但会延迟伤口愈合,还会增加局部感染发生率[1]。国内研究报告指出,负压是周围皮肤张力性水疱形成的重要原因[13]。本研究发现,在负压宏观形变作用下,相关区域皮肤在压力作用1～3d开始出现发红,3～6d开始出现水疱。张力性水疱的发生率在-151～-225mmHg高压力组下显示最高,为13.3%。据此推测,维持NPWT适宜负压值,可以降低患者皮肤张力性水疱的发生率,减轻患者痛苦。但由于各组间患者数量不均衡,尤其高压力组病例数少,未能探明负压值与周围皮肤损伤之间的相关关系,该问题需要进一步探索。

本研究虽然总样本量达到100例,但作为观察性研究设计,无法使不同负压值组样本量均衡,因此所获结果有一定局限性。今后可采用干预性研究设计,纳入足量样本,并进行随机分组对照研究,以获得更为确切的结果,指导临床安全、有效使用NPWT技术。

作者贡献声明：朱玉玲:酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、文章撰写;谢郝婷、王华军、李秀芸、王倩、王豹:采集数据、支持性贡献;蒋琪霞:设计实验、分析/解释数据、修改文章