冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注情况及其与近期预后的关系

柏华英，剧仲华，杜密稳

国药同煤总医院心血管内科，山西大同 037003

目前，冠心病患者多采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI），该方法可快速扩张狭窄管腔，改善血流，并可在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄，其治疗效果已得到临床普遍认可［1-2］。但PCI仅以机械方式改变血管腔几何形态，并未消除冠心病危险因素，对冠状动脉粥样硬化的生物学进展无明显缓解作用，术后可能会引发心血管不良事件（MACE），严重影响患者预后［3-4］。近年来研究显示，实时心肌超声造影（RTMCE）能评估冠心病患者心肌功能障碍区域内的微血管完整性，判断心肌灌注情况，检测存活心肌，预测功能障碍区再灌注后功能恢复的可能性，从而对患者的预后情况进行评估［5-7］。本研究采用RTMCE 评价冠心病患者PCI 前后的心肌灌注情况，并探讨其与患者近期预后的关系，为冠心病PCI 后的预后评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①因胸闷、胸痛、呼吸困难等症状初次就诊，且经冠状动脉造影检查确诊为冠心病；②拟行PCI 手术；③自主行为能力良好，无沟通交流障碍。排除标准：①合并恶性肿瘤；②既往有心脏手术史者；③合并心肌炎、风湿性心脏病等其他心脏疾病；④合并急性脑血管疾病；⑤合并严重感染性疾病。选取2020年10月—2022年10月我院收治并符合上述标准的冠心病患者102 例，其中男62例、女40 例，年龄（59.49 ± 6.73）岁，BMI（24.63 ±1.64）kg/m2，合并症：高血压28 例、糖尿病20 例、高血脂31 例，有冠心病家族史34 例，吸烟（每天抽烟≥1 支，连续吸烟时间＞6 个月）39 例，饮酒（每日饮白酒≥100 mL或啤酒≥1 000 mL）24例，病变血管：≥3支32 例、＜3 支70 例，Killip 分级：≥Ⅲ级29 例、＜Ⅲ级73例。本研究通过医院伦理委员会审核，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 RTMCE检查方法 患者入院后行PCI，分别于术前及术后3个月，应用PHILIPS EPIQ 7C 超声诊断仪［安装RTMCE 和脱机分析软件（CUSQ1.4）］进行RTMCE 检查。RTMCE 检查方法：将造影剂与注射用生理盐水5 mL 充分震荡产生六氟化硫微泡，采用20 G 静脉针经左肘静脉将造影剂稀释液2 mL 匀速注入，2 min 内推注完毕，并使用生理盐水5 mL 进行冲管；待心肌内有充分的造影剂充填后，触发高能量脉冲，破坏心肌内造影剂微泡。观察低能量实时造影状态下显示心肌内造影剂微泡的再充填过程，由两名经验丰富的心脏超声医生进行操作及观察。采集自高能脉冲发放后的15 个心动周期的连续心尖两腔观、心尖四腔观和心尖左室长轴观图像，存入光盘并进行脱机分析。计算机自动计算出曲线上升平台期的平均斜率（β）、心肌显峰强度（A），并计算局部心肌血流量（MBF），MBF = A × β。记录患者PCI手术前后前壁、下壁、侧壁的β、A、MBF。

1.3 MACE 发生情况观察 记录患者PCI术后6 个月MACE 发生情况，包括由心血管原因所导致的死亡、心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院、短暂性脑局部缺血发作、缺血性脑卒中、心力衰竭事件等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料采用K-S正态性检验，呈正态分布以表示，结果比较采用配对t检验；非正态分布以M（P25，P75）表示，结果比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，结果比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析冠心病患者PCI 术后6 个月发生MACE 的独立影响因素。绘制术后3 个月前壁、下壁、侧壁β、A、MBF 预测冠心病患者PCI 术后6 个月发生MACE 的受试者工作特征（ROC）曲线，并分析其预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病患者PCI 手术前后RTMCE 前壁、下壁、侧壁β、A、MBF比较 见表1。

表1 冠心病患者PCI手术前后前壁、下壁、侧壁的β、A、MBF比较（n = 102，）

表1 冠心病患者PCI手术前后前壁、下壁、侧壁的β、A、MBF比较（n = 102，）

注：与术前比较，*P＜0.05。

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2.2 冠心病患者PCI 术后6 个月MACE 发生情况102 例冠心病患者PCI 术后6 个月发生MACE 15 例（14.7%），其中非致死性心肌梗死6 例、心绞痛复发4例、心力衰竭3例、心律失常2例。

2.3 RTMCE 检查结果对冠心病患者PCI 术后6 个月MACE 发生的影响 PCI 术后6 个月发生MACE的15 例冠心病患者中，男10 例、女5 例，年龄≥60 岁14 例、＜60 岁1 例，BMI≥24 kg/m29 例、＜24 kg/m26例，合并高血压6 例、糖尿病5 例、高血脂9 例，有冠心病家族史6 例，吸烟7 例，饮酒5 例，病变血管：≥3支9 例、＜3 支6 例，Killip 分级：≥Ⅲ级9 例、＜Ⅲ级6例；PCI 术后6 个月未发生MACE 的87 例患者中，男52 例、女35 例，年龄≥60 岁52 例、＜60 岁35 例，BMI≥24 kg/m248 例、＜24 kg/m239 例，合并高血压22 例、糖尿病15 例、高血脂22 例，有冠心病家族史28 例，吸烟32 例，饮酒19 例，病变血管：≥3 支23 例、＜3 支64 例，Killip 分级：≥Ⅲ级20 例、＜Ⅲ级67 例；发生MACE 的患者年龄≥60 岁、病变血管≥3 支、Killip 分级≥Ⅲ级及合并高血脂的比例均高于未发生MACE的患者（P均＜0.05）。PCI 术后6 个月发生MACE 的冠心病患者术后3 个月前壁、下壁、侧壁的β、A、MBF 均低于未发生MACE 者（P均＜0.05），见表2。以冠心病患者PCI 术后6 个月是否发生MACE 为因变量（1 = 是，2 = 否），基线资料及RTMCE 参数中P＜0.05 的相关因素为自变量（前壁、下壁、侧壁不同部位的RTMCE参数存在相关性，为避免重复导致模型过拟合，合并为多位置的平均值带入），建立冠心病PCI 术后6 个月发生MACE 危险因素的Logistic 回归模型；结果显示，年龄≥60岁、病变血管≥3支、合并高脂血症、Killip 分级≥Ⅲ级及术后3 个月β、A、MBF 降低均是冠心病患者PCI 术后6 个月发生MACE 的独立危险因素（P均＜0.05）。见表3。

表2 发生与未发生MACE者术后3个月前壁、下壁、侧壁的β、A、MBF比较（）

表2 发生与未发生MACE者术后3个月前壁、下壁、侧壁的β、A、MBF比较（）

注：与未发生MACE者比较，*P＜0.05。

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表3 冠心病患者PCI术后6个月发生MACE的多因素Logistic回归分析结果

2.4 RTMCE 参数对冠心病患者PCI 术后6 个月MACE发生的预测价值 见OSID码图1～3及表4。

表4 RTMCE参数预测冠心病患者PCI术后6个月发生MACE的ROC曲线分析结果

3 讨论

随着PCI 的广泛开展，冠心病患者的预后得到明显改善，但仍有部分患者术后可能出现非致死性心肌梗死、心绞痛复发甚至心力衰竭等MACE，导致患者再住院率及病死率升高［8］。MACE 的发生与患者术后心肌微循环灌注及心肌运动功能状态密切相关［9］。因此，了解冠心病患者PCI术后心肌微循环灌注及心肌运动功能状态的变化，对于预防术后MACE的发生有重要指导意义。

RTMCE 能较准确地定量评价局部心肌节段的血流灌注情况，可为慢性冠心病及心肌梗死的临床个体化治疗提供有价值的信息［10-11］。潘涛等［12］研究表明，RTMCE 可准确、真实反映心肌灌注状态，对临床诊治冠心病具有重要意义。RTMCE所用的微气泡经肺循环至左心系统，最后进入心肌组织，高机械指数能冲破心肌内微泡，继而变成低机械指数，通过观察心肌内造影剂微泡的再充填过程，可准确评估心肌血流灌注状态［13］。RTMCE参数中A为平台期局部心肌造影强度值，反映局部心肌血容量；β 值为曲线上升的平均斜率，反映局部心肌血流速度；而MBF则可反映局部心肌血流量［14］。本研究结果显示，冠心病患者PCI 术后前壁、下壁、侧壁RTMCE 参数β、A、MBF均升高。分析原因，可能是冠心病患者经PCI手术后冠状动脉管腔扩张，冠脉血流量得到改善，局部心肌血容量、血流速度及心肌血流量增加，因此前壁、下壁、侧壁β、A、MBF 升高［15］。这也提示RTMCE参数可能有助于评估冠心病患者PCI的手术疗效。

本研究结果显示，部分冠心病患者PCI 术后发生MACE，且发生MACE者术后3个月前壁、下壁、侧壁β、A、MBF 均低于未发生MACE 者。我们推测冠心病患者PCI 术后短期内较低的RTMCE 参数可能会增加MACE 发生风险。前壁、下壁、侧壁β、A、MBF 降低，提示患者术后局部心肌血容量、血流速度及心肌血流量降低，反映狭窄管腔未得到良好扩张，致使冠状动脉血流量较低，心肌细胞缺血缺氧状态未得到明显改善，从而可能引发MACE。本研究Logistic回归分析结果显示，术后3个月β、A、MBF降低均是冠心病PCI 术后6 个月发生MACE 的独立危险因素，进一步证实RTMCE参数有助于评估冠心病患者PCI 术后发生MACE 的风险。此外，本研究显示冠心病PCI 术后发生MACE 的独立危险因素还包括年龄≥60 岁、病变血管≥3 支、Killip 分级≥Ⅲ级、合并高脂血症，提示冠心病患者PCI 术后预后不良的危险因素较多，对存在上述危险因素的患者，临床应积极采取预防性措施，以降低MACE的发生风险，改善患者短期预后。本研究ROC 曲线分析结果显示，冠心病患者PCI 术后3 个月前壁、下壁、侧壁β、A、MBF 在预测MACE 发生方面均具有一定应用价值，尤其是侧壁A预测MACE的曲线下面积高达0.812，可为临床预测冠心病患者PCI 术后MACE 的发生提供参考依据，有助于改善患者的短期预后。

综上所述，冠心病患者PCI 术后心肌灌注情况改善，其前壁、下壁、侧壁RTMCE 参数β、A、MBF 均升高，上述指标降低与患者术后6 个月MACE 的发生有关，侧壁A 对于患者近期预后具有较高的预测价值。但本研究样本量较少，尤其是冠心病PCI 术后发生MACE 的患者例数较少，有待后续研究中扩大样本量进一步证实。