血清铁蛋白、MMP-9及阴道分泌物B 族链球菌检测在胎膜早破致绒毛膜羊膜炎诊断中的应用

陈芳，戴骏骏，袁夫娟

1 蚌埠市中医医院妇产科，安徽蚌埠 233000；2 蚌埠医科大学附属医院妇产科

绒毛膜羊膜炎是胎膜早破的常见并发症，可导致胎儿宫内感染或缺氧，进而引起流产、早产、胎死宫内、胎儿畸形等不良妊娠结局［1-2］。宫内感染早期患者症状及体征不典型，临床缺乏有效的特异性诊断指标。胎盘胎膜病理检查是宫内感染诊断的金标准，但需产后才能实施，无法早期提供有效参考。铁蛋白是细胞免疫防御系统激活程度的生物标志物，在感染性疾病的诊断与鉴别诊断中具有重要作用［3］。基质金属蛋白酶9（MMP-9）可由人体蜕膜、绒毛膜和羊膜产生，在宫内感染、胎膜羊水中的表达升高［4］。B 族链球菌（GBS）是寄生于人体泌尿生殖道与消化道的一种细菌，也是围生产期感染的主要病原菌之一［5-6］。近年来，临床上已有关于铁蛋白、MMP-9 及GBS 对绒毛膜羊膜炎及其所致宫内感染诊断及预后判断的相关研究［7-8］，但三者联合的相关研究较少。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合绒毛膜羊膜炎诊断标准［9］；②孕周35～41 周；③入院前1 周内未接受过免疫调节剂等药物治疗。排除标准：①生殖道长期用药；②生殖道手术史；③子宫先天畸形、胎位不正。选取2018 年1 月—2022 年12 月蚌埠市中医医院收治并符合上述标准的胎膜早破致绒毛膜羊膜炎孕妇96例作为观察组，年龄（28.57 ± 3.85）岁，孕周（38.25 ± 1.16）周；另选取同期无绒毛膜羊膜炎的胎膜早破孕妇96 例作为对照组，年龄（29.04 ±4.17）周，孕周（38.39 ± 1.26）周。两组年龄、孕周均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 血清铁蛋白、MMP-9 检测 两组入组后（观察组治疗前）取静脉血2 mL，3 500 r/min 离心15 min（离心半径8 cm），取上层血清。采用放射免疫技术检测血清铁蛋白，ELISA法检测血清MMP-9。

1.3 阴道分泌物GBS 检测 两组入组后（观察组治疗前）取截石位，常规外阴消毒，使用窥阴器暴露宫颈，采用无菌拭子于阴道中下1/3、阴道后穹窿、宫颈处行旋转擦拭，留取分泌物于无菌试管，置于37 ℃培养箱中温育18～24 h。若未发现可疑菌落，则继续培养72 h，若仍无可疑菌生长则为GBS阴性。若有可疑菌落，则需进行革兰染色，将灰白、圆形的GBS 可疑菌落接种至培养基上做分离培养，使用VITEK-2 COMPACT 全自动微生物分析仪进行菌落鉴定，鉴定结果显示有GBS菌株为GBS阳性，无GBS菌株为GBS阴性。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。计量资料采用K-S正态性检验，呈正态分布以表示，两组间比较采用t检验；非正态分布以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验。以胎膜早破致绒毛膜羊膜炎作为因变量，将血清铁蛋白、MMP-9 水平及阴道分泌物GBS 阳性作为自变量，纳入多因素Logistic 回归分析模型，分析其对胎膜早破致绒毛膜羊膜炎的影响。绘制血清铁蛋白、MMP-9 水平及阴道分泌物GBS 阳性诊断胎膜早破致绒毛膜羊膜炎的受试者工作特征（ROC）曲线，分析其单独及联合检测的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清铁蛋白、MMP-9 及阴道分泌物GBS阳性率比较 观察组与对照组阴道分泌物GBS 阳性分别为19 例（19.79%）、6 例（6.25%），两组比较P＜0.05。观察组血清铁蛋白、MMP-9 水平均高于对照组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组血清铁蛋白、MMP-9水平比较（）

表1 两组血清铁蛋白、MMP-9水平比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.2 血清铁蛋白、MMP-9 及阴道分泌物GBS 阳性对胎膜早破致绒毛膜羊膜炎的影响 见表2。

表2 血清铁蛋白、MMP-9及阴道分泌物GBS阳性影响胎膜早破致绒毛膜羊膜炎发生的回归分析结果

2.3 血清铁蛋白、MMP-9 及阴道分泌物GBS 阳性单独及联合检测对胎膜早破致绒毛膜羊膜炎的诊断效能 血清铁蛋白、MMP-9 及阴道分泌物GBS 阳性单独及联合诊断胎膜早破致绒毛膜羊膜炎的ROC曲线见OSID 码图1，其AUC 分别为0.729、0.820、0.568、0.950，联合诊断的AUC最大。见表3。

表3 血清铁蛋白、MMP-9及阴道分泌物GBS阳性单独及联合诊断胎膜早破致绒毛膜羊膜炎的效能

3 讨论

妊娠期由于孕妇对外源性组织抗原—半同种胎儿“移植物”耐受，血免疫球蛋白水平改变，多形核白细胞的黏附性、趋化性自妊娠中期起被抑制，且可能存在细胞免疫改变，导致孕妇和胎儿易受多种感染侵袭，当胎膜发生破裂时病原体出现上行感染，会导致绒毛膜羊膜炎［10-11］。如果出现绒毛膜羊膜炎的症状，胎儿宫内感染概率会增加，胎儿宫内窘迫率及产褥感染率也会增加，可导致妊娠失败（早产、流产等）及不良妊娠结局（胎儿畸形、胎儿宫内生长受限等）［12-13］。关于绒毛膜羊膜炎，临床常用WBC、C 反应蛋白（CRP）水平动态监测进行诊断，但其特异度低，羊水培养所需检查时间长且假阳性率高，均难以提供有效的早期参考价值［14］。

铁蛋白是维持机体健康必不可少的一种可溶组织蛋白，可以为机体储存必需的铁元素，由肝细胞、巨噬细胞、Kupffer 细胞分泌，存在于机体各组织与细胞中，其不仅仅是体内铁缺乏最灵敏的指标，还会在机体发生急、慢性炎症时非特异性升高。细菌或病毒感染时，机体急性时相蛋白及细胞因子参与调节铁转运和代谢过程，从而打破了铁平衡，导致循环中铁离子浓度下降，铁蛋白水平升高［15-16］。研究显示，血清铁蛋白对产妇宫内感染有较高的诊断价值，且与感染严重程度相关［17］。胎膜内层为羊膜，其致密层含间质胶原Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ，以保持羊膜张力。MMP-9可在人体蜕膜、绒毛膜和羊膜中产生，MMP-9可促进胶原分解，增强胎膜脆性，是引发胎膜破裂的重要因素［18］。绒毛膜羊膜炎或其导致的宫内感染可引起大量炎症因子浸润，胎膜水肿、变脆，是胎膜破裂的另一重要原因，且二者互为因果［19］。研究显示，胎膜早破致绒毛膜羊膜炎者血清MMP-9 水平更高［20］。陈强等［21］研究采用腹腔注射脂多糖（LPS）的方法构建宫内感染孕鼠模型，结果显示其血清MMP-9 水平升高，进一步证实MMP-9 水平升高与宫内感染的发生密切相关。胎膜早破致绒毛膜羊膜炎可影响滋养细胞一氧化氮（NO）代谢，诱导MMP 表达升高，并刺激细胞膜Fas 表达，进而促进滋养细胞凋亡，导致不良妊娠结局。

GBS 是一种条件致病菌，30%左右的孕妇妊娠期间携带GBS，是导致其产褥期感染的重要诱因，且50%的孕妇可在分娩过程中感染给胎儿，引发新生儿感染。GBS 可通过宫颈、消化道及泌尿道等上行感染胎膜，引发宫内感染。研究显示，GBS阳性的孕妇宫内感染率达37.5%，且可对新生儿预后产生严重影响，新生儿早发型感染达20%［22］。一项纳入了966 例妊娠晚期孕妇的研究结果显示，GBS 阳性未干预组宫内感染、羊膜炎、胎膜早破、产褥感染、胎儿窘迫、新生儿感染发生率均高于GBS阴性组［23］。

本研究结果显示，观察组血清铁蛋白、MMP-9水平及GBS 阳性率均高于对照组，提示血清铁蛋白、MMP-9 水平及GBS 感染可能与胎膜早破患者发生绒毛膜羊膜炎有关；Logistic 回归分析结果显示，血清铁蛋白、MMP-9 水平升高及阴道分泌物GBS 阳性均是胎膜早破致绒毛膜羊膜炎发生的独立危险因素，且三者联合诊断胎膜早破致绒毛膜羊膜炎的AUC 最大，提示三者联合检测可发挥协同作用，提高诊断价值，对临床预测胎膜早破患者绒毛膜羊膜炎的发生具有重要意义。

综上所述，胎膜早破致绒毛膜羊膜炎患者血清铁蛋白、MMP-9 水平及阴道分泌物GBS 阳性率均升高，与胎膜早破患者发生绒毛膜羊膜炎有关，联合检测有助于该病的诊断，可为该病的早期干预提供依据，对提高孕产质量、降低新生儿残障率有重要意义。