南昌市某小学1起诺如病毒GⅡ型胃肠炎病例暴发调查

郭燕萍,王信颖,闵建华,张艳云（南昌市东湖区疾病预防控制中心,江西 南昌 330008）

诺如病毒是人类非细菌性急性胃肠炎的主要病原体[1]，传染性强，常在学校和托幼机构等集体单位暴发流行[2-3]。近年来秋冬季节，南昌市内学校诺如疫情比较频发。2020年12日6日下午3时许，接南昌市某小学电话报告，该校26名学生自12月4日-5日陆续出现呕吐、腹痛等不适症状，为控制疫情蔓延，查明此次事件发生的原因，东湖区疾病预防控制中心立即组织人员开展调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象 调查对象为南昌市某小学学生、教职工。

1.2 调查方法

1.2.1 病例定义和病例搜索 疑似病例为2020年12月1日-12月8日期间该校学生、教职工中出现呕吐（≥2次/24h）和/或腹泻（≥3次/24h）且有性状改变者；确诊病例为疑似病例中粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性者。通过查阅校医就诊记录、晨检和缺课登记记录，询问校医和班主任，电话随访学生家长等方式进行搜索。

1.2.2 流行病学调查 对搜索到的病例进行个案调查，采用回顾性队列研究，先对两个班级的罹患率进行卡方检验，再对所有病例按距离呕吐物远近分成两组，距离≤3.5米学生为暴露组，距离＞3.5米学生为非暴露组，比较不同组罹患率，以3.5米分组是根据距离呕吐物四周三个课桌位置来划分。

1.2.3 环境卫生学调查和实验室检测 对学校的基本情况、环境、饮食和饮水及呕吐物处置情况进行调查。采集6份病例肛拭样本和两个教室各一份环境样本进行检测。

2 结果

2.1 基本情况 学校位于南昌市中心老城区，属公办学校，6个年级，22个班，867名学生，56名教职工，学生均为走读生，无住宿生。学校环境较好，空间较大，通风、采光良好，教学楼未设置厕所，在教学楼对面楼栋的一楼设有男女公共厕所各1个，供学生使用，教师办公楼设有专用教师厕所。该校未设置食堂，学生及教师的午餐均由某配餐公司统一配送。班级没有饮水机，学生自带饮用水。2020年12月4日-5日，该校共搜索到26例病例，均为学生病例，罹患率为2.82%（26/923），其中二（4）班20例，二（3）班6例，无危重病例和住院病例。

2.2 临床特征 病例的临床表现以呕吐（84.62%）、腹泻（30.77%）为主，少数病例出现头晕（3.85%）及恶心（15.38%)等症状，无重症和死亡病例，见表1。

2.3 流行病学特征

2.3.1 时间分布 首发病例为二（4）班学生，12月4日早上8点来校时自觉头晕，在教室用完午饭后感到恶心，13时30分在教室内呕吐。发病高峰集中在12月4日17时-20时，病例数为22例，占总病例数的84.62%。该起疫情特点为发病时间短，发病时间集中，人数迅速上升后下降，流行曲线为单峰，提示为点源暴露，见图1。

图1 病例流行柱状图

2.3.2 空间分布 学校分两栋楼，二年级在其中一栋教学楼的一楼，发生的26例病例均在其教学楼一楼的二年级，主要在二（3）班、二（4）班。病例座位分布图提示空间聚集性，二年级教室分布见图2。

图2 二年级教室分布

2.3.3 人群分布 26例病例均为学生，年龄在7-8岁之间，男生16人，女生10人，男女性别比为1.6∶1。其中二（3）班6例，二（4）班20例，班级罹患率存在显著性差异，见表2。

表2 病例班级分布情况

2.4 危险因素调查

2.4.1 饮食情况 学生午餐均由快餐公司分餐配送，各班级学生菜肴品种一致，餐具为塑料餐盘，统一清洗和消毒，近期食用的均为烧煮的热菜，未发现贝类等可疑食物。经食物/餐具传播的可能性小。

2.4.2 饮水情况 生活用水为市政自来水，学生饮用水均为家中自带水杯，学校未提供饮水机，其他班级学生和教师均无类似病例发生。饮水卫生学调查提示经水传播的可能性小。

2.4.3 呕吐物处置 首发病例为二（4）班学生，于2020年12月4日13:30在教室内呕吐，呕吐位置靠近讲台，呕吐发生后有多名学生围观，呕吐物由几名学生未经消毒直接用扫把清理后扔进学校操场旁的大垃圾桶，因处于冬季，当时教室窗户紧闭，未进行开窗通风，打扫完后，老师未将学生转移至备用教室上课，14:00-15:30期间该班学生继续在该教室内上课。班级共有36名学生，教室采光较好，通风状况一般，无空气消毒设施。截至调查时（间隔72h），仅用84消毒液消毒了首发病例呕吐污染的一小块地面，教室其他地方仍未消毒。

2.4.4 二（3）班病例暴露于呕吐物情况 学校午餐配送至教室内，学生在教室用餐，因二（4）班有部分学生回家吃饭，为凑齐一箱盒饭人数，二（3）班有12名学生（包括6例病例）到二（4）班教室用餐；12名学生中有部分学生用餐后至首发病例呕吐时仍在二（4）班教室驻留嬉戏。

2.5 回顾性队列研究 将二（4）班36名学生和二（3）班在二（4）班就餐的12名学生按距离呕吐物远近分成两组，距离≤3.5米学生为暴露组，距离＞3.5米学生为非暴露组，比较不同组罹患率。结果显示暴露于呕吐物3.5米内的发病风险是未暴露者的3.49倍，见表3，提示呕吐物产生的气溶胶是导致这起疫情暴发的原因。

表3 学生座位队列研究

2.6 实验室检测 采集6份学生肛拭样本、2份环境样本，经RTPCR法检测，其中5份肛拭样本、1份环境样本检出诺如病毒II型，见表4。

3 讨论

诺如病毒（Norovirus）属于人类杯状病毒科诺如病毒属，目前被认为是引起急性无菌性胃肠炎暴发的最主要病原体。学校和托幼机构等人口密集单位是诺如病毒感染暴发流行的主要场所[4]。在我国主要发生在冬春季，诺如病毒Ⅱ型是最常致病的基因型别[5]。本起暴发疫情，根据流行病学调查、卫生学调查、临床表现及实验室检查结果显示为一起诺如病毒GⅡ型引起的胃肠炎暴发疫情，为局部范围共同暴露于呕吐物及其产生的气溶胶污染教室环境引起的点源传播。首发病例呕吐后，未将呕吐物消毒则直接扫走并弃于垃圾桶，呕吐物及拖把未能及时有效消毒，清扫过程可能将呕吐物中的病毒通过气溶胶播散至整个教室；疫情发生初期病例隔离不及时，呕吐后不久，即在该教室内上课，未将学生转移到新的教室；当时正值冬季，天气较冷，教室门窗关闭，呕吐物在教室内形成气溶胶而造成班级大面积感染。呕吐物产生的气溶胶具有高度传染性，学校诺如病毒感染暴发疫情多与呕吐物有关[6]。

诺如病毒传播途径包括人传人、经食物和经水传播，其中人传人是主要的传播途径。本起疫情排除了饮水、饮食传播的可能性。首发病例呕吐初期，学校未引起重视，未规范处置呕吐物，也未及时转移学生，造成疫情的暴发。对于首发病例感染来源，查阅各班因病缺课记录，未找到相关症状的学生，且通过饮食、饮水调查，基本排除校内感染，推测其可能感染来源为社会接触。

4 结论

通过此次疫情，发现辖区学校对诺如病毒感染相关防控知识的宣传不到位，疫情发生时未能引起老师的注意，由此可见，应对学校师生加强诺如病毒防控知识的宣教，同时要加强学校疫情监测，做到早发现、早报告、早处置。采取严格病例隔离、把好复课关口、发现有呕吐症状的学生时，应加强对卫生员的消毒防控培训，规范有效地处理呕吐物，防止诺如病毒形成气溶胶颗粒导致多人出现感染。