经皮肾镜钬激光碎石术对复杂性肾结石患者肾功能及并发症的影响

廖高源,何超,徐勤（四川省德阳市第二人民医院,四川 德阳 618000）

复杂性肾结石是一种较特殊的泌尿系结石症，多指鹿角形结石或多发性结石，且直径通常≥2.5cm[1]，主要可导致腰腹部疼痛、恶心及呕吐等症状，部分甚至有肾绞痛的临床表现，严重影响到患者的身体健康及生活质量。由于药物保守治疗效果较差，目前临床针对复杂性肾结石的治疗多借助外科手术取石[2]。经皮肾镜钬激光碎石术（PCNI）是近年国内临床逐步开展的一种微创取石术式，具有创伤较小、出血较少等优势，常被用于各种上尿路结石的治疗，且结石清除效果普遍较理想[3-4]。本研究重点探讨了PCNI对复杂性肾结石患者肾功能以及并发症的影响，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年4月-2022年10月采取手术处理的84例复杂性肾结石患者入组研究，按照随机数字表法设两组，对照组与观察组各42例。对照组男25例，女17例；年龄（52.38±6.42）岁；病程（3.05±0.57）年；结石直径（2.97±0.31）cm。观察组男28例，女14例，年龄（51.79±6.23）岁；病程（3.03±0.54）年；结石直径（2.95±0.28）cm。两组间一般资料相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准[2021（03）]。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：经泌尿系CT、彩超检查等确诊，符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》[5]中的判定依据；属于单侧发病，且尿道及输尿管无异常；患者意识及交流正常；患者明确研究目的，并已签署入组研究协议。排除标准：处于妊娠或哺乳阶段女性；并发恶性肿瘤者；伴严重精神认知异常者；伴严重泌尿系感染者；有手术禁忌证者；中途退出者。

1.3 方法 对照组行传统肾切开取石术。在气管插管全麻后，于健侧卧位下抬高腰桥，做一切口于第11肋间，逐层剥离组织，找到肾脏、肾盂和输尿管上段后予以游离，再将肾盂纵向切开，将结石取出；针对结石体积较大、数量较多者，可往肾窦内方向切开至合适位置，以便取石；对于巨大鹿角状结石，则可将肾实质切开适当长度以取出结石，完成后对肾盂进行常规冲洗和缝合，开放肾蒂，处理出血点，并取双J管留置。

观察组行PCNI。在硬膜外麻醉、膀胱截石位下，于患侧输尿管逆向置F6输尿管导管并注水，再转换为俯卧体位，腰部保持稍微上抬，于B超辅助定位下对肾盂进行穿刺，然后开通经皮肾通道，导入斑马导丝，在导丝引导下置筋膜扩张器，由F8逐步扩张至F16后，取出扩张器并置镜，再于输尿管镜抵达肾盂或肾盏位置后将导丝取出。镜下探查结石，并结合结石体积、位置及数量等情况，合理调整钬激光碎石机参数，利用钬激光从结石边缘开始逐步击碎、冲洗结石，对于体积较大的结石，可通过鳄嘴钳取石；术毕取双J管及导尿管放置。

1.4 观察指标 ①对比两组间的手术基本指标，包括手术时间、下床活动时间、住院时间及术中出血量4项。

②对比两组间手术前后的肾功能指标。于术前及术后1周，各抽取患者晨起空腹静脉血3mL离心（转速3000r/min，离心半径13.5cm，离心时间10min），并按照酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）；于术前及术后1周晨起留尿3mL，离心（参数设置同上）后按照ELISA法测定损伤分子-1（KIM-1）。

③对比两组间手术前后的机体应激反应指标。于术前及术后1周，各抽取患者晨起空腹静脉血3mL离心（参数设置同上），按ELISA法测定皮质醇（Cor）、白细胞介素-6（IL-6），按化学发光法测定去甲肾上腺素（NE）。

④对比两组间的并发症发生情况，包括切口感染、尿瘘、肾积水以及器官损伤等。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0版本软件进行统计学分析，计数资料以卡方（χ2）检验，显示为%；计量资料以t检验，采用±s显示呈正态分布的数据，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间手术基本指标记录结果 观察组四项手术基本指标值（手术时间、下床活动时间、住院时间及术中出血量）均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组间手术基本指标情况比较(±s)

表1 两组间手术基本指标情况比较(±s)

组别（n=42） 手术时间（min） 下床活动时间（d） 住院时间（d） 术中出血量（mL）观察组 55.78±10.32 2.48±0.75 6.25±1.82 61.25±16.82对照组 79.26±14.85 4.01±1.31 8.93±2.35 94.38±23.96 t 8.414 6.568 5.843 7.334 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组间手术前后的肾功能指标测定结果 术前，两组间KIM-1、BUN及Scr值对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组上述三项肾功能指标值相比术前均升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组间手术前后的肾功能指标比较(±s)

组别（n=42）KIM-1（ng/L） BUN（mmol/L） Scr（umol/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 76.42±8.93 83.98±6.755.48±0.59 5.83±0.4752.03±4.3856.89±2.97对照组 77.05±10.2489.23±9.125.50±0.62 6.05±0.3951.92±4.1158.93±3.58 t 0.300 2.998 0.151 2.334 0.118 2.842 P 0.764 0.003 0.880 0.022 0.905 0.005

2.3 两组间手术前后的机体应激反应指标测定结果 两组术前Cor、IL-6及NE值对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组上述三项机体应激反应指标值相比术前均上升，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组间手术前后的机体应激反应指标比较(±s)

表3 两组间手术前后的机体应激反应指标比较(±s)

组别（n=42）Cor（ug/L） IL-6（pg/mL） NE（ng/mL）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 133.24±24.85 253.24±31.48对照组 132.49±22.58 156.08±20.49 7.39±1.26 8.79±1.43 214.75±23.89 291.46±36.59 t 0.1447 7.518 0.074 3.835 0.213 5.131 P 0.885 ＜0.001 0.940 ＜0.001 0.831 ＜0.001 201.32±33.18 7.37±1.19 10.25±2.01 213.68±21.95

2.4 两组间并发症的例数统计结果 观察组切口感染、尿瘘等并发症的统计例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组间并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

目前复杂性肾结石在临床上相当常见，尤其是近些年，受人们饮食结构及生活习惯转变的影响，其患病率也呈现出逐年升高的态势。该疾病需要尽早治疗，以免伴随病情发展导致肾衰竭，甚至危及患者的生命安全。传统肾切开取石术适用于体积较大结石的治疗，对复杂性肾结石的治疗作用已得到大量临床实践的肯定，但术中某些操作（如切开肾实质、阻断肾蒂血管等）会加重肾损伤程度，对患者术后早期功能恢复较不利[6-7]。PCNI是治疗复杂性肾结石的另一种常用手术方式，其利用高能脉冲式钬激光击碎结石，钬激光参数可调，对机体软组织穿透性较低，损伤较轻，符合现代外科学提倡的微创理念，同时，该手术还具有结石清除彻底、术中出血量少、安全性高等特点，因此自临床应用以来深受患者青睐[8]。有研究[9]报道称，PCNI用于复杂性肾结石的治疗并发症较少，手术安全系数高于传统取石手术。

本研究结果显示，观察组在手术时间、下床活动时间、住院时间及术中出血量方面均优于对照组（P＜0.05），表明对复杂性肾结石患者行PCNI治疗的效果较传统肾切开取石术更理想。其原因在于，PCNI采用瞬时峰高能量的钬激光击碎结石，碎石时间较短；利用内窥镜获取的术野清晰，便于术中精准定位和操作，能够缩短手术时间；同时术中无需进行肾实质切开等操作，也能够减少创伤出血，加快术后恢复。观察组术后三项肾功能指标值（KIM-1、BUN及Scr）以及三项机体应激反应指标值（Cor、IL-6及NE）均低于对照组（P＜0.05），提示PCNI用于复杂性肾结石的治疗还有助于减轻机体应激反应，改善肾功能指标；这与何青松[10]等人的研究报道观点大致吻合。分析原因为，PCNI对机体组织造成的创伤较小，并且钬激光可被人体组织正常吸收，在人体软组织中的穿透深度也较低，能够在保障碎石效果的同时尽量减轻炎性反应及氧化应激刺激，对肾功能起保护作用。此外，本研究还发现，观察组并发症发生例数相比对照组更少（P＜0.05），说明PCNI在治疗复杂性肾结石方面也具有较高安全性。PCNI对患者机体造成的整体损伤相比传统术式小，且碎石过程不会产生热效应，可避免损伤邻近正常组织，进而减少了并发症的发生。

综上所述，对复杂性肾结石患者开展PCNI治疗，手术基本效果较好，并发症较少，机体应激反应较轻，对促进患者术后肾功能恢复相对更有利，值得临床借鉴及推广。