基于旴江谢氏“开音穴”神经电生理疗法对术后声音嘶哑的临床研究

洪静,涂厚姝,万志超,黄新梅,周蓝飞,邓琤琤,谢强△（.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006;.江西中医药大学,江西 南昌 330006）

喉返神经对声带运动起着至关重要的作用，颈部手术常常会牵涉到喉返神经，喉返神经一旦损伤即可引起声带运动障碍，若损伤一侧，则会出现声音嘶哑、咳嗽等症状，若损伤双侧，症状则明显加重，主要表现为发声困难、呼吸憋闷、困难，严重时甚至会导致窒息。有研究[1-2]表明，术后声音嘶哑发生率为1.33%-29.73%之间，发生后一般采用激素冲击、营养神经、抗炎、消肿等治疗方案，但是并无良好的治疗效果，所以主要还是以术中预防为主。临床中常用经皮电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）的方式来治疗神经损伤性疾病，如脑中风、上下肢神经损伤等，常被用于神经损伤的辅助或者主要治疗方案。开音穴是国家级名老中医、江西省国医名师、江西省名中医、旴江五官流派代表人谢强教授的经验穴。临床治疗声音嘶哑疗效明显，但手术患者常常因为恐惧针刺的二次损伤或刺痛而拒绝针刺治疗。鉴于此，本院开创性使用TENS联合开音穴无创治疗术后声音嘶哑的方法，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2021-2023年于我院住院手术致声音嘶哑的患者10例为研究对象，随机分为两组，试验组和对照组各5例。观察组男性3例，女性2例；对照组男性4例，女性1例。观察组年龄46-72岁，平均年龄（56.2±10.64）岁；对照组年龄42-70岁，平均年龄（55.8±11.10）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 病例选择标准 ①明确为术前嗓音正常，术后喉返神经损伤致声音嘶哑者；甲状腺术后、胸科手术、颈部手术等喉返神经损伤但未离断者。②仅限于单纯声音嘶哑患者，无其他并发症，如：呼吸困难、吞咽障碍等。

1.2.1 纳入标准 ①符合诊断标准；②年龄在18-80岁之间（包含80岁），男女性别不限；③术前无声带疾病史，术后单侧声带活动受限者；④仅限初次手术术中喉返神经损伤未离断，但有明显神经钳夹、刮、牵拉、热损伤事件等；⑤在试验过程中同意本治疗方案且不使用其他可能干扰本研究的治疗；⑥病程术后3个月以上者；⑦电子喉镜显示：单侧声带正中位或旁正中位，双声带闭合不全或代偿性全。

1.2.2 排除标准 ①不符合任何一条纳入标准者；②心、肝、脾、肺、肾等脏器有严重的原发疾病或伴有精神、心理疾病患者；③根据研究者判断，无法配合者；④家属不能坚持陪同者；⑤非初次手术后损伤者；⑥术后非仅喉返神经损伤者。

1.3 治疗方案 试验组：应用多功能神经康复诊疗系统，频率30Hz，脉宽200ms；刺激患者患侧开音1号穴（正极）与开音2号穴（负极），以颈部肌肉明显收缩为适宜强度，肌肉无法收缩者以可耐受为度，20min/次，1次/天，连续治疗6天休息1天，总疗程为1个月。

对照组：采用常规毫针针刺，取双侧穴：开音1号、开音2号、廉泉、合谷、天突、足三里。每天1次，10天为一个疗程。除开音穴以外，其余穴位均常规进针，使用平补平泻手法。

开音穴针刺操作方法[3]：先用棉签蘸取0.5%碘伏规范消毒患者取穴处皮肤，再用无菌1寸毫针于“开音1号”“开音2号”穴进针，朝向环甲关节处斜刺入0.7寸。采用雀啄法，刺入皮下后一边捻转（角度不得超过30°）一边缓缓进针，当针下有疏松空隙感方可渐进刺入，若稍有硬物阻碍感则将针后退，稍改变针尖方向，继续寻找疏松空隙感渐进进针；刺入约0.7寸时则停止，然后捻转针柄约30°以候气，不可提插，待患者觉喉局部有鱼骨卡喉的胀麻感时为得气，留针20分钟。在此期间每隔10分钟行针1次，每次行针10秒，共行针2次。在留针20分钟期间，嘱患者做喉腔声门深呼吸运动，即快速深吸气，再缓缓地呼气；在做深呼吸运动时，患者喉痛和紧束感可立即得到缓解，喉部轻松舒畅。治疗结束后针孔用消毒干棉签按揉1分钟。

开音穴定位[4]：开音1号穴位于颈正中线甲状软骨上缘向外旁开1寸处，距人迎穴0.5寸，即紧贴甲状软骨上缘外侧处。针尖向喉结部（甲状软骨边缘）斜刺0.5-0.7寸。开音2号穴位于颈正中线甲状软骨下缘向外旁开1寸处，距水突穴0.5寸，即紧贴甲状软骨下缘外侧处。针尖向喉结部（甲状软骨边缘）斜刺0.5-0.7寸。

1.4 观察指标及疗效评价

1.4.1 嗓音GRBAS评估量表[5]该量表分为正常、轻度、中度、重度四个级别，对应0-3分，见表1。

1.4.2 喉镜检查Sittel检测分级标准[3]测算声带活动度，共分为3级，声带固着于正中位，无内敛和外展活动为0级；声带活动受限，内敛和外展活动无法达到正常程度为1级；声带内敛和外展运动完全正常为2级。

1.4.3 嗓音障碍评价 嗓音障碍指数量表（Voice Handicap Index，VHI-10）[6]属于主观的嗓音自我评价量表（见表2），包含生理、功能和情感三个方面。对各个问题进行打分，总分共分为五个水平：0分为0级，正常；1-11分为1级，轻度障碍；12-22分为2级，中度障碍；23-33分为3级，重度障碍；34-40分为4级，极重度障碍。

表2 噪音障碍指数量表

1.5 统计学方法 采用SPSS统计学软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，比较采用秩和检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 总嘶哑程度积分比较 治疗前与治疗后组内对比，P值均小于0.05，说明两组治疗后总嘶哑程度均得到改善，两组治疗后组间的总嘶哑程度对比，显示P=0.003＜0.05，有统计学意义，且试验组总嘶哑程度较对照组轻，见表3。

表3 两组总嘶哑程度积分比较

2.2 VHI-10评分量表比较 两组治疗前与治疗后组内对比，P值均小于0.05，说明两组治疗后VHI-10的评分均得到改善，两组治疗后组间的总嘶哑程度对比，显示P=0.012＜0.05，有统计学意义，且试验组总嘶哑程度优于对照组，见表4。

表4 两组VHI-10积分比较

2.3 电子喉镜评分Sittel分级比较 两组治疗后喉镜下Sittel分级，试验组0级1例，1级2例，2级2例，总有效率80%；对照组0级2例，1级1例，2级2例，总有效率60%，见表5。

表5 两组治疗后Sittel分级比较

3 讨论

喉返神经损伤常见于甲状腺手术、胸科手术、颈部手术等，损伤后主要影响为声音嘶哑，呛咳甚至呼吸困难。短暂性声音嘶哑一般一周后逐渐恢复[7]，1-2个月恢复正常。长久性的损伤则较为难治，目前治疗方案不确切，主要以术中预防为主[8]。外科损伤导致声音嘶哑，《诸病源候论》中就有相关论述：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈后，乃令痹不仁也。”其指出喉返神经术中损伤是由于外伤筋肌、气血失衡、经脉不通[9]所致。现代中医辨证上对此病研究较多，主要认为气阴两虚[10]、瘀阻喉窍、气郁阻滞[11]是术中喉返神经损伤发生的核心原理，机体组织局部气血濡养不足、局部微环境改变[9]等是导致术中喉返神经损伤难以恢复、长久失音的主要原因。

开音穴是旴江医派谢强教授经验穴，1988年发现后即广泛应用于嗓音疾病的治疗。经过前期对开音穴的研究，笔者认为开音穴针对嗓音疾病疗效明显的主要机制有以下几点[12]：①该疗法对声带病变进行早期干预治疗可舒郁安神、利喉开音、活血化瘀，调理机体全身功能进而调动抗病御邪功能，达到平衡阴阳、疏导心理和康复嗓音的效果。②“开音1号穴”“开音2号穴”的解剖位置与颈部神经广泛相关，于此穴位处针刺作用直接，疗效较快。③现代医学研究证实，物质和能量代谢的异常是导致各类虚实证候的共同因素之一。针刺过程中的呼吸和吞咽动作可能也参与了机体代谢过程，进而发挥了类似补泻的作用。呼气时副交感神经紧张，针刺可兴奋副交感神经，抑制交感神经，而吸气时作用相反，可缓解喉部紧张状态。④大量研究表明，声带必须同时具备肌肉运动及足够的声门下压力这两个条件才可完成振动[13]，而呼吸可控制声门下压力，在针刺治疗过程中配合喉腔声门深呼吸运动，既增加了针灸感传，又可舒缓声带肌及其黏膜，利于声带功能的恢复。

经皮神经电刺激已经被广泛应用于各种脑损伤的后期康复治疗。经皮神经电刺激相关部位可以通过刺激患者外周运动神经来提高神经肌肉兴奋性[14]，使相关肌肉舒缩功能逐渐恢复。而且神经电刺激对神经的传入纤维有明显的刺激作用，能够促使患者的相关脑皮质区域功能重建，这对损伤的神经网络具有明显促进作用[15]。

本研究开创性地将经皮电神经刺激应用于喉部新发现的穴位点上，对神经物理创伤进行修复，经上述研究证实，经皮电神经刺激开音穴对喉返神经损伤具有修复作用，研究结果较为满意，但是本研究也存在一定的局限性，如病例数少、研究时间短、研究方案的细节欠缺等，需要在今后的研究中进一步完善。