妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征发病风险预警模型构建

吴寅,周思,徐雅萍（南昌大学第二附属医院,江西 南昌 330006）

妊娠期糖尿病是女性孕期常见的并发症之一，其患病率随着生育政策的改革呈逐年增长趋势，经调查数据显示，我国妊娠期糖尿病的总体患病率为14.8%[1-2]。妊娠期糖尿病会显著增加母婴不良结局的发生风险[3]。新生儿呼吸窘迫综合征以发绀、呼吸窘迫、肺顺应性下降、呼吸困难等为临床表现，是新生儿常见的肺部急性炎症性疾病，其具有起病急、病情重的特点，并且其发病率和病死率较高，严重威胁新生儿的生命安全[4]。因此，及时评估新生儿呼吸窘迫综合征的风险、积极预防干预显得尤为重要。然而，目前鲜有针对妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征发病危险因素的相关研究，因此，本研究旨在探讨影响妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征的危险因素，并构建风险预警模型，为识别新生儿呼吸窘迫综合征高危人群及预防措施的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年2月-2023年2月于我院定期产检的196例妊娠期糖尿病产妇，依据是否发生新生儿呼吸窘迫综合征将其分为新生儿呼吸窘迫综合征组（n=48）和非新生儿呼吸窘迫综合征组（n=148）。纳入标准：①产妇妊娠期糖尿病符合《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[5]中的相关诊断标准；②新生儿呼吸窘迫综合征符合《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识指南：2016版》[6]相关诊断标准；③单胎妊娠；④产检、分娩及胎儿资料完整。排除标准：①非单胎妊娠者；②合并其他妊娠并发症；③新生儿患先天性肺部畸形、气胸、吸入性肺炎或感染性肺炎；④新生儿合并心源性肺水肿、多器官功能障碍，临床资料不完整。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法 一般临床资料收集：通过医院信息系统收集研究对象的基本资料，采用双人录入的方式对临床资料进行收集与整理，并进行核对。记录的资料包含产妇的年龄、有无妊娠前超重肥胖、胎次、不良孕产史、生殖道感染、分娩方式、有无宫内窘迫、新生儿性别、胎龄、新生儿体重、Apgar评分、有无胎粪吸入、有无宫内感染、血糖管理情况、有无低蛋白血症、糖化血红蛋白等。超重肥胖：通过计算体质指数BMI，BMI≥24kg/m2为超重肥胖。血糖管理达标：经饮食或药物干预后，产妇餐前及空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L，夜间血糖≥3.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜5.5%[5]。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件分析数据，计数资料用（%）表示，采用卡方检验，多因素采用Logistic回归进行分析，用Hosmer-Lemeshow检验评估预测模型的拟合优度，检验水准α＝0.05。采用受试者工作特征（ROC）曲线构建风险预测模型，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 196例妊娠期糖尿病产妇新生儿呼吸窘迫综合征的发生率为24.5%。单因素分析结果显示，新生儿呼吸窘迫综合 征组的年龄、胎次、不良孕产史、生殖道感染、新生儿性别、新生儿体重、Apgar评分、胎粪吸入，与非新生儿呼吸窘迫综合征组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；新生儿呼吸窘迫综合征组的妊娠前超重肥胖、分娩方式、宫内窘迫、胎龄、宫内感染、妊娠血糖管理、低蛋白血症、糖化血红蛋白，与非新生儿呼吸窘迫综合征组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征的单因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析 采用Logistic回归进行多因素分析，将妊娠期糖尿病产妇是否发生新生儿呼吸窘迫综合征纳入因变量（赋值：是=1，否=0），详见表2。将单因素分析中差异有统计学意义的影响因素纳入自变量。Logistic回归分析结果显示，妊娠前超重肥胖、分娩方式、宫内窘迫、胎龄、宫内感染、妊娠血糖管理、低蛋白血症、糖化血红蛋白是妊娠期糖尿病产妇新生儿呼吸窘迫综合征的独立危险因素（P＜0.05），详见表3。

表2 变量赋值表

表3 妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征的Logistic多因素分析

2.3 检验模型预测效果 Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，χ2=10.734，P=0.151；ROC曲线下面积为0.864（95%CI：0.805-0.924，P＜0.001），灵敏度为72.9%，特异性为89.2%，最大约登指数为0.621，表明该模型拟合优度良好，具有较好的预测效能。模型回归方程Logit（P）=1.286×妊娠前超重肥胖+0.899×分娩方式+1.482×宫内窘迫+1.439×胎龄+1.725×宫内感染+1.343×妊娠血糖管理+1.019×低蛋白血症+1.260×糖化血红蛋白，详见图1。

图1 模型的ROC曲线

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征是由于肺部发育不成熟或肺泡功能不全使患儿肺表面活性物质缺乏，导致肺泡张力增加甚至塌陷，使呼吸功能受损，由于其病情重、发病率高以及死亡率高的临床特点，已成为新生儿死亡的重要原因之一[7-8]。研究[9-10]发现，新生儿呼吸窘迫综合征多见于产后6-12小时，其危险期持续至产后3天，急危重症的患儿会遗留视网神经以及神经系统等严重后遗症，严重影响患儿的正常生长，且急性新生儿呼吸窘迫综合征的死亡率超过50%，给家庭带来了沉重的打击以及身心负担。近来有研究[11]表明，全部呼吸窘迫综合征的发病率中新生儿呼吸窘迫综合征占据2/3以上，并呈现明显的上升趋势。此外，妊娠期糖尿病属代谢紊乱性疾病，可导致早产、巨大儿、妊娠期高血压、产后出血、新生儿呼吸窘迫综合征等母婴不良妊娠结局的发生风险明显增高[12-13]。因此，筛查妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征发病的相关因素对早期预防及干预措施的制定有指导性意义。

本研究Logistic回归分析结果显示，妊娠前超重肥胖、分娩方式、宫内窘迫、胎龄、宫内感染、妊娠血糖管理、低蛋白血症、糖化血红蛋白是妊娠期糖尿病产妇新生儿呼吸窘迫综合征的独立危险因素（P＜0.05）。综合文献分析，其可能原因如下：①妊娠前超重肥胖可使围生期不良结局发生风险增加[14]，其可能原因是产妇超重肥胖易导致胎盘炎症、胎盘重量增加、胎盘血管障碍，使拮抗糖皮质激素分泌或水溶性与脂溶性磷脂酶间平衡紊乱，促进肺泡表面活性物质释放、肺泡Ⅱ型细胞合成，从而使肺表面活性物质的分泌受阻，且抑制PS合成，影响胎肺的发育，使肺部发育成熟延缓[15-16]。②阴道分娩过程中，宫缩能促进胎儿肾上腺皮质激素分泌，促使肺表面活性物质合成，同时产道的挤压能够降低新生儿湿肺以及呼吸窘迫的发生风险；而通过剖宫产的新生儿，由于未经宫缩刺激，影响新生儿激素的合成与分泌，导致胎儿因肺部发育未成熟而无法促使肾上腺皮质激素以及肺表面活性物质的分泌，从而对新生儿的肺功能造成影响[17]。③宫内窘迫可引起胎儿缺氧，阻碍肺泡Ⅱ型上皮细胞的发育甚至损伤，降低肺表面活性物质（PS）的活性，同时会损伤PS的内蛋白，使肺的顺应性功能下降[18]。而低胎龄产妇易患绒毛膜羊膜炎，并且在发生宫内感染时，炎症细胞与促炎因子会损害血管内皮细胞及肺泡上皮细胞，使血管屏障功能障碍、通透性增加，同时炎症反应会损伤肺泡Ⅱ型细胞、促使PS降解，导致肺泡萎陷以及透明膜形成[19]。④妊娠血糖管理达标时，血糖控制良好，可降低不良妊娠结局的发生风险和减少母婴并发症[20]；HbA1c可用于评估产妇2-3个月的整体血糖水平，若血糖水平升高，则会损伤血管内皮，导致胎盘血管堵塞、痉挛、供氧不足，引发胎儿缺氧；此外，低蛋白血症会引发多种生化指标异常，是不良妊娠结局的高危因素[21]。

本研究结果显示，Hosmer-Lemeshow 拟合优度：χ2=10.734，P=0.151；ROC曲线下面积为0.864（95%CI：0.805-0.924，P＜0.001），灵敏度为72.9%，特异性为89.2%，最大约登指数为0.621，表明该模型拟合优度良好，具有较好的预测效能。因此医护人员应重视以上因素对新生儿呼吸窘迫综合征的影响，并及时识别与规避相关危险因素，以减少妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

综上所述，妊娠期糖尿病产妇新生儿呼吸窘迫综合征的发病受多重因素影响，基于危险因素构建的预测模型具有良好的预测效果，可为临床工作者预防及干预措施的制定提供参考依据，以降低妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。