整体护理对急诊科重症监护病房脑出血患者的影响

黄 梅,张国兰,刘珊珊

(黎川县人民医院 江西 黎川 344600)

脑出血作为常见的神经外科疾病,疾病常伴随由于血管破裂造成的出血,临床常表现为头晕、呕吐、出现语言或肢体障碍等,威胁患者生命安全[1]。肺部感染为脑出血常见并发症,脑出血的发生导致机体抵抗力下降,由于意识障碍,咳嗽和吞咽反射减弱,痰液不易咳出,同时因为气管切开后易造成细菌侵入、鼻饲误吸等一系列因素,导致细菌在口腔内迅速增殖,增加了肺部感染发生率,不仅加重病情,还可能导致多器官功能衰竭,不利于患者预后[2]。常规护理干预应用效果有限,整体护理作为一种新兴的护理模式,护理人员不仅加强对患者本身的关注,还重点观察包括环境及其心理和物理因素,核心为护理程序,综合应用临床护理和护理管理,以满足生理、心理、文化、社会多方面的需求为目标,提供适宜的护理干预[3]。本研究将整体护理应用于预防急诊科重症监护病房(EICU)脑出血患者肺部感染发生的护理工作中,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2022年6月30日我院EICU收治的101例脑出血患者为研究对象。纳入标准:①符合中华医学会全国脑血管学术会议修订的脑出血诊断标准[4],且经MRI或CT等影像学方法确诊者;②入院24 h内未发生肺部感染者。排除标准:①合并肺结核病疾病史者;②重度脑出血导致昏迷或脑疝者;③合并严重心、肝、肾功能疾病者;④合并免疫或凝血障碍者;⑤存在严重脏器损伤,存在动静脉畸形者;⑥合并全身感染性疾病者。根据随机数字表法将患者分为对照组50例和观察组51例。对照组男28例、女22例,年龄45～75(62.30±5.34)岁;出血部位:脑基底节出血15例,丘脑出血13例,脑皮层下出血13例,硬脑膜下出血9例。观察组男27例、女24例,年龄44～75(62.68±5.61)岁;出血部位:脑基底节出血16例,丘脑出血14例,脑皮层下出血11例,硬脑膜下出血10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准通过,患者和(或)家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。护理操作必须做到无菌操作要求,密切关注患者生命体征变化,并采用常规生理盐水棉球擦洗法进行口腔护理,定时对患者进行翻身叩背,采用传统叩背护理方法,固定叩击频率、时间、力度,手指弯曲,掌侧呈杯状,从肺底由外向内、由下向上叩击背部,确保其呼吸道的通畅,注意清除口鼻腔分泌物和痰液,防止窒息和误吸的发生。提供住院环境的舒适,做好相应的消毒工作。

1.2.2 观察组 实施整体护理干预。成立整体护理干预小组,小组成员包括1名护士长、9名相关责任护士,小组成员均经考核合格上岗。根据患者疾病状态分为早期、相对稳定期,依据患者具体情况实施给予整体性护理干预。①早期护理干预。a.患病后7 d内,护理人员定时对患者进行体位摆放,健侧、患侧、仰卧位交替,注意保持关节功能位,防止关节僵硬与肌肉萎缩。b.建立吞咽功能:发病后第2天,将床头抬高15°～30°,帮助患者取健侧卧位,注射器抽取温开水少量,每次2 ml,3～4次/d,由健侧口角注入,若无呛咳可自主吞咽,则可缓慢增加喂水量,逐渐向流食过渡。c.气道湿化护理:增加人工湿化干预,根据患者痰液的黏稠度,利用高流量或加温加湿器调节湿化强度,既减轻患者气道干燥,又辅助患者痰液排出。d.肢体按摩和关节活动:发病后第2天开始,按摩患者上、下肢肌肉,每次10～20 min,2次/d;发病3 d后血压平稳时,被动进行小幅度活动,每次20～30 min,2次/d。②相对稳定期干预。发病后7～14 d,此期患者血压相对稳定且脑水肿消退。a.心理干预:控制患者心理因素导致的恶性循环,给予患者主动热情的关怀和细心细致的解释,依照患者病情及心理变化,针对性与患者沟通,帮助其保持乐观的心态,建立战胜疾病的自信心,以关心和鼓励的语言向患者提供指导和帮助,及时纠正患者对疾病的恐惧心理,使其心理状态保持最佳水平,积极配合治疗以及护理工作。b.吞咽-摄食干预:加强口腔感觉刺激,进食前汤勺触碰口腔;刺激咽后壁、舌根、软腭等部位,增强患者咽腭弓反射和吞咽锻炼,指导患者进行唇功能锻炼、张口闭口练习、吞咽训练、舌头锻炼等。进食后再进行几次吞咽,确保无食物残留。c.改良叩背护理:采用改良叩背护理方法,根据痰鸣音和湿啰音部位与性质,选择最佳的叩背体位,肺尖部痰鸣音选择端坐位,肺叶中段痰鸣音选择侧卧位,肺底痰鸣音选择平卧位。分别于7:00、11:00、19:00叩击患者背部,若患者病情稳定,可选择侧卧位、半坐卧位、膝胸卧位等体位交替叩背。d.加强口腔护理:定期清洗患者口腔,冲洗前全面检查气囊和气管套管,避免导管脱出,患者平躺,头偏向一侧,使用冲洗式口护吸痰管,一边连接注射器,缓慢注入生理盐水或氯己定,边注入边刷洗牙齿积聚污垢、分泌物等,之后刷洗硬腭、舌面等部位,一边连接负压吸引管,吸净污水,保证口腔清洁湿润。e.营养指导。通过早期营养支持补充热量及蛋白质,促进患者代谢,评估患者营养,在胃肠道功能允许的情况下予以肠内营养,而口服或管饲禁忌者则通过静脉输入营养。f.延续早期被动活动,患者神志清醒状态下,进行床上主动运动,每次20～30 min,2～3次/d。

1.3 观察指标 ①记录患者肺部感染情况,并对比肺部感染细菌类型。②记录患者日均排痰量及总住院时间。③吞咽功能:患者干预前后进行洼田饮水试验[5],饮30～40 ℃的纯净水30 ml,观察是否出现呛咳,Ⅰ级:1次性饮用完,无呛咳;Ⅱ级:2次或以上饮完,无呛咳;Ⅲ级:1次性饮完,但有呛咳;Ⅳ级:2次或以上饮完,部分呛咳;Ⅴ级:无法饮完,不时有呛咳。Ⅰ～Ⅴ级分别计1～5分。④心理状态:患者干预前后使用焦虑自评量表(SAS)[6]与抑郁自评量表(SDS)[7]评价心理状态,量表共20个条目,采用1～4分评分法,总分为量表得分×1.25,得分越高表示焦虑、抑郁越严重。

2 结果

2.1 两组肺部感染发生情况比较 见表1。

表1 两组肺部感染发生情况比较

2.2 两组日均排痰量和总住院时间比较 见表2。

表2 两组日均排痰量和总住院时间比较

2.3 两组干预前后吞咽功能比较 见表3。

表3 两组干预前后吞咽功能比较(分,

2.4 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表4。

表4 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分,

3 讨论

临床上脑出血的原因较多,其中大部分是因为小动脉血管破裂引起的,多由于高血压导致,病死率高,病情发展迅速。目前临床上对于脑出血的治疗主要包括去骨瓣减压、转孔引流、内科保守治疗等,一般情况下脑出血患者被送到重症病房内接受治疗,然而治疗过程中,经常可能由于环境和病情的变化,在治疗过程中出现一系列不良反应,对其治疗效果和日常生活能力造成严重的影响[8]。

脑出血患者通常年龄较大,伴有脏器功能衰退,免疫系统功能较差,病原体侵袭后较难治愈,且大多数重症患者处于昏迷状态,难以进行自主呼吸,需要进行插管,鼻饲营养,极易导致肺部感染的发生,严重时候可导致患者死亡。导致脑出血术后发生肺部感染的因素较多:①患者由于短期内不能苏醒,其咳嗽吞咽反射减弱或消失,常需给予人工气道干预,而人工气道损伤患者正常呼吸道结构,患者鼻咽和口咽第一道防御屏障被破坏,增加肺部感染率;②机械通气、留置胃管、吸痰等侵袭性操作将患者口鼻腔内的病原菌带到气道内引起肺部感染;③手术创伤、术后脑水肿影响患者脑功能,造成神经源性的肺淤血与肺水肿,导致肺部气体交换障碍;④脑出血患者多以老年人为主,患者处于应激状态,免疫力降低;⑤其他因素,如重症监护室环境、交叉感染、医护人员无菌观念不强等[9]。整体护理将患者作为护理干预的核心,以干预程序为框架,将系统化程序应用到护理管理中。整体护理将患者作为一个整体,实施系统化、连续化的干预措施,保证患者从入院到出院,护理干预不间断,按照护理程序,有计划进行全面整体的护理干预[10]。本研究将整体护理应用到预防脑出血患者肺部感染中,指导患者采取正确的体位,利用改良的叩背方法,帮助痰液引流,增强肺部的顺应性,改善氧合。高海荣等[11]研究发现,有效的护理干预可有效降低患者肺部感染率,与其研究结果一致。有研究发现,有效的排痰是呼吸道管理中的重要措施,及时排出患者呼吸道内痰液,是预防和治疗肺部感染的关键。本研究中观察组一方面给予气道湿化护理辅助患者排痰;另一方面给予改良叩背护理,相较于传统叩背护理的坐位或侧卧位及随意性,改良叩背护理改良叩背时间与体位,体位选择方面按照体位引流原理,结合患者具体病情叩背体位,在叩背时间选择方面,结合人体生命活动周期,于痰液形成时间给予叩背,维持呼吸道通畅。本研究结果显示,观察组日均排痰量多于对照组(P<0.01),肺部感染的总发生率低于对照组(P<0.05),提示患者恢复较快,整体护理加快患者恢复进程。伴随吞咽功能障碍的脑出血患者由于其吞咽反射和咳嗽反射的退化或迟钝等原因,造成排痰功能降低,导致肺部感染率提升。本研究结果显示,干预后,观察组洼田饮水试验评分低于对照组(P<0.01),提示观察组吞咽功能明显改善,效果优于对照组,这可能也是观察肺部感染发生率低于对照组的原因之一。脑出血患者因疾病影响,心理易发生变化,表现出焦虑、抑郁、自卑等情绪,直接影响患者生活态度。本研究结果显示,干预后,观察组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05),表明整体护理通过心理干预有利于减轻脑出血患者不良情绪,提高心理健康水平。

综上所述,整体护理有利于降低EICU脑出血患者肺部感染发生率,改善患者吞咽功能,减轻不良情绪。本研究不足之处在于未针对疾病不同程度患者做细致划分,根据患者病情作出更加完善的针对性护理干预措施,后续可进一步完善。