软骨肉瘤的18F-FDG PET/CT 征象

宋乐，韦峰，庄洪卿，韩嵩博，张卫方*

1.北京大学第三医院核医学科，北京 100191；2.北京大学第三医院骨科，北京 100191；3.北京大学第三医院肿瘤放疗科，北京 100191；4.北京大学第三医院放射科，北京 100191；*通信作者 张卫方 tsy1997@126.com

软骨肉瘤居常见恶性骨肿瘤第3位[1]，好发于四肢及骨盆，常导致患者局部肿胀、疼痛。软骨肉瘤90%以上为普通型，大部分组织学分化较好，局部复发或转移风险较低。组织学分化是软骨肉瘤治疗决策和预后评估的重要指标[2]。但软骨肉瘤组织分化具有异质性，穿刺活检可能难以反映肿瘤的整体分化，导致低估肿瘤的分级，影响后续治疗[3]。影像学检查可以反映病理分化，指导穿刺活检，对于软骨肉瘤的诊治有重要价值[4-6]。目前应用CT及MRI评估软骨肉瘤的报道较多，但部分病变缺乏特征性影像表现而难以诊断[7-8]。18F-FDG PET/CT已经广泛用于恶性肿瘤的评估[9-11]，但关于软骨肉瘤的研究较少，且多为个案报道。本文总结软骨肉瘤的18F-FDG PET/CT表现，旨在加强对本病的认识，更好地指导临床诊治。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2012年10月—2021年12月北京大学第三医院21例软骨肉瘤患者的PET/CT及临床资料。男11例，女10例，年龄29～82岁，平均（50.8±15.5）岁。未经治疗的初诊病变14例，术后复发病变7例。临床表现：颈肩、腰腿或胸壁疼痛15例，四肢感觉异常、乏力或活动受限4例，局部触及包块7例。1例患者有乳腺癌病史。所有患者经穿刺或手术获得组织病理学诊断。病理亚型：普通型8例，其中高分化3例，中分化4例，低分化1例；少见病理亚型8例，包括间叶性5例，透明细胞、黏液样、去分化各1例；病理分型及分化程度不明5例。本研究经本院伦理委员会批准（LM2022574），豁免患者知情同意。

1.2 仪器与方法 患者禁食6 h以上，空腹血糖低于11.1 mmol/L。按照3.7～5.5 MBq/kg静脉注射18F-FDG（北京原子高科股份有限公司，放化纯＞95%）60 min后，采用Siemens Biograph 64 PET/CT进行局部或躯干扫描。CT采集参数：管电压120 kV，有效管电流100 mAs，螺距0.9。CT图像重建参数：层厚3 mm，层间距2 mm，卷积核B30f。PET采集3个（局部）或5～6（颅底至股骨中段）个床位，每个床位采集2 min，True X方法重建，迭代3次，子集21，高斯滤波，半峰宽5.0，放大倍数1.4。

1.3 图像分析 由2名主治医师及以上核医学医师独立阅览PET/CT图像，意见不同时经协商达成一致。应用北京麦迪克斯影像工作站进行病变征象分析及数据测量。重点总结骨骼病变的发生部位、数目、CT征象及18F-FDG代谢特点：包括骨质破坏类型（溶骨性、成骨性）、病变边缘（模糊、清晰、硬化缘）、骨皮质中断、骨膜反应、肿瘤基质（钙化、骨样高密度，液性低密度）、软组织肿块；放射性摄取是否均匀，内部有无放射性减低或缺损区。分析骨外病变的分布及代谢情况。于PET/CT融合图像测量病变最大标准化摄取值（SUVmax）及最大径线。对于多发骨病变患者，选择经病理证实的病变进行分析、测量及统计学处理。

1.4 统计学方法 利用SPSS 21.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数（%）表示。应用Spearman相关分析病变SUVmax与肿瘤大小的相关性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变分布 患者行躯干扫描17例，局部扫描4例。12例检出单发病变，位于脊柱7例，其中颈椎3例、胸椎2例、腰椎2例；肋骨2例，髂骨、股骨、掌骨各1例。9例检出多发病变，其中6例检出骨外病变，包括肺结节（4例）、肝脏、胰腺、肾上腺、胸膜、腹盆腔、腰大肌、椎管等。7例高、中分化普通型软骨肉瘤中，单发病变6例，多发病变1例。5例间叶性软骨肉瘤中，单发病变2例，多发病变3例。3例其他亚型（透明细胞、黏液样、去分化）软骨肉瘤均为多发病变。

2.2 CT表现 14例初诊病例中，躯干扫描12例，局部扫描2例，发现单发骨病变9例，其中溶骨性破坏7例（图1），边缘均未见硬化缘，未见骨质破坏2例（图2）；9例均有软组织肿块，大小不一；9例均见钙化密度影（图1、2），呈点状、片状、不规则、块状等，形态及数目差异显著；2例伴有骨化影（图2）。5例多发骨病变，均见钙化灶（图3），其中1例透明细胞软骨肉瘤可见多发溶骨性破坏，较大病变内部见大量钙化密度影，部分见硬化缘（图4）；1例黏液样软骨肉瘤见骨膜反应。7例术后病例中，躯干扫描5例，局部扫描2例，发现术区局部软组织肿块影6例；多发骨病变4例，单发2例；5例见钙化密度影，2例未见。部分骨外病变包括肺结节、胰腺等可见钙化灶（图3）。

图1 女，39岁，颈椎间叶性软骨肉瘤。PET MIP图示颈椎代谢活跃灶（箭，A）；横轴位CT示C4椎体及左侧附件溶骨性破坏，内见多发钙化灶（箭，B）； PET/CT融合图像示病变代谢不均匀增高，SUVmax 7.31（箭，C）

图2 男，40岁，腰椎普通型高分化软骨肉瘤。PET MIP图像未见异常放射性浓聚灶（A）； PET/CT融合图像示腰4左侧软组织肿块，伴内部多发钙化灶（箭，B），边缘代谢不均匀轻度增高，SUVmax 1.70，腰4未见明确骨质破坏，周围见骨样密度影（星号）

图3 女，45岁，间叶性软骨肉瘤多发转移。PET MIP图示全身骨、胸腹部多发18F-FDG代谢增高灶，部分病变呈环状（箭，A）；PET/CT融合图像示右侧股骨旁软组织肿块，伴钙化灶（箭，B），肿块边缘代谢增高，SUVmax 10.51；PET/CT融合图像示胰腺尾部肿块，伴钙化灶，代谢增高，SUVmax 3.60（箭，C）

图4 男，31岁，透明细胞软骨肉瘤。PET MIP图示脊柱、肋骨、左侧股骨多发18F-FDG代谢增高灶（箭，A）；CT（B）及PET/CT（C）融合图像示颈胸椎多发骨质破坏灶，颈2破坏为著，伴内部大量钙化影（箭），代谢不均匀增高，SUVmax 3.01，胸1椎体病理性骨折，后部代谢稍高，SUVmax 1.96（星号），颈5及胸3病变代谢不活跃（箭头），后者伴硬化缘

2.3 代谢特点 21个骨病变（12例单发，9例多发者各取1个病理证实的病变）18F-FDG代谢不同程度增高，大部分代谢不均匀，体积较大者尤著，呈边缘和（或）间隔代谢增高（图2～4）。高代谢位于钙化和（或）软组织密度区，分布未见显著规律。同一患者的多发骨病变之间18F-FDG代谢亦有不同程度差异（图4）。21例骨病变中位SUVmax 5.80（3.52，10.20），中位长径5.73（4.83，12.36）cm，两者无相关（r=0.089，P=0.701）。按照病理分化程度，软骨肉瘤分为2组：高-中分化组8例（普通型高分化3例，中分化4例，透明细胞1例）；低分化组8例（间叶性5例，普通型、黏液样、去分化各1例）。高-中分化与低分化软骨肉瘤中位SUVmax分别为3.52（3.09，5.33）、9.02（6.52，16.86），差异有统计学意义（Z=-3.151，P=0.001）。骨外病变代谢不同程度增高，较大者代谢不均匀。

3 讨论

3.1 病理与临床特点 软骨肉瘤病理亚型较多，分化异质性显著。本组高、中分化普通型软骨肉瘤大部分（6/7）为单发病变，未见转移；其他少见亚型的软骨肉瘤大部分为多发病变，常见累及部位是骨骼、肺部、肝脏、胰腺、肌肉等。

3.2 CT表现 软骨肉瘤初诊病例大部分可见溶骨性破坏，伴软组织肿块，内部见数量不等、形态各异的钙化密度影。复发性软骨肉瘤大部分亦见软组织肿块与内部钙化影。CT表现与既往报道相符[13-14]，需要与脊索瘤等疾病鉴别[15]。本组1例黏液样软骨肉瘤累及肩胛骨、肱骨，伴肩胛骨放射状骨膜反应。骨膜反应相对少见，并非软骨肉瘤特异性征象，但可以作为软骨肉瘤与软骨瘤的鉴别要点之一[16]。透明细胞软骨肉瘤罕见，好发于长骨干骺端，属于高分化肿瘤，较少出现转移[17-19]。本组1例透明细胞软骨肉瘤为多发骨病变，呈溶骨性破坏，较大病变内部见钙化影，部分病变边缘硬化。本组4例软骨肉瘤可疑继发于骨软骨瘤恶变，其中2例呈骨旁软组织肿块而未见骨质破坏，1例病变内部可见骨化影，1例见多部位骨软骨瘤。部分骨骼、肺脏、胰腺转移瘤可见钙化灶。

3.318F-FDG代谢特点 软骨肉瘤18F-FDG代谢具有三不均匀的特点：①单个病变代谢欠均匀，体积较大者尤著，高代谢多位于病变边缘和间隔，与钙化灶的分布未见明确相关。Ghafoor等[20]报道软骨肉瘤钙化区域18F-FDG摄取可以与周围软组织一致，亦可减低甚至缺损。②同一患者的多发骨病变间18F-FDG代谢亦有不同程度差异。③不同患者间软骨肉瘤18F-FDG代谢差异显著，与病理分化程度相关，与病变大小无相关性。本组高、中分化软骨肉瘤SUVmax（中位值3.52）明显低于低分化组（中位值9.02），与文献报道大致相符。Annovazzi等[2]分析95例软骨源性肿瘤，发现以SUVmax 3.7为阈值，PET/CT鉴别高分化、中低分化软骨肉瘤的敏感度、特异度分别为83%、84%。肿瘤病理学分级越高，SUVmax越大，亦适用于复发性软骨肉瘤[21]。因而，PET/CT可以指导软骨肉瘤穿刺活检部位的选择，提高病理诊断的阳性率，甚至影响病变分期。

3.4 本研究的局限性 纳入病例数目较少，并且4例行局部PET/CT显像，可能会漏诊扫描视野以外的转移病变。部分病例的病理诊断基于穿刺标本而非术后组织，可能无法全面反映肿瘤的组织分化。

总之，软骨肉瘤大部分呈溶骨性破坏，伴软组织肿块及钙化影，摄取18F-FDG不同程度增高，与病理学分级相关。