痛风性关节炎患者第一跖趾关节尿酸盐负荷的评估及预测

范玉洪，袁红梅，牟叙蓉，杨亚南，青玉凤，王顺兵

1.川北医学院附属医院超声科 医学影像四川省重点实验室院士工作站，四川 南充 637000；2.陆军军医大学大坪医院超声诊断科，重庆 400010；3.川北医学院附属医院风湿免疫科，四川 南充 637000；*通信作者 袁红梅 yhmmhy@126.com

痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱所致的晶体相关性疾病，是成年人最常见的炎症性关节炎，好发于男性，全球患病率为1%～4%，发病率为0.1%～0.3%[1]。尿酸盐沉积是痛风性关节炎致病的中心环节，而肌骨超声能够显示关节和软组织内的尿酸盐结晶体，其特征性声像图表现为痛风石、双轨征、聚集体[2-3]。双轨征已纳入2015年美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟痛风分类标准[4]。尿酸盐负荷是尿酸钠晶体负载量，可初步反映尿酸盐沉积的严重程度[5]。风湿病临床试验预后评价（outcome measures in rheumatology clinical trials，OMERACT）痛风工作组于2021年基于双轨征、痛风石、聚集体制订了半定量超声评分系统（semiquantitative ultrasound scoring system，SQUS），为超声医师评估痛风性关节炎患者尿酸盐负荷提供了一种客观的量化系统[6]。既往文献主要分析痛风病灶检出和滑膜增生及骨质侵蚀的超声半定量评分[7-9]，较少研究痛风性关节炎患者尿酸盐负荷及其相关因素。第一跖趾关节（the first metatarsophalangeal，MTP1）是痛风性关节炎最常累及的关节[7]，且该部位的超声检查可重复性较高，干扰因素较小。本研究基于OMERACT痛风工作组的SQUS评估痛风性关节炎患者双侧MTP1痛风病灶的严重程度，以评估尿酸盐负荷，并分析MTP1尿酸盐负荷的影响因素和出现尿酸盐沉积的独立危险因素，为痛风性关节炎患者的诊治及疗效监测提供影像依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性选取2020年9月—2021年11月于川北医学院附属医院就诊的痛风性关节炎患者192例，其中男191例，女1例，年龄18～74岁，中位年龄41（34，51）岁，病程0.25～34年，中位病程6（3，10）年，疼痛频率1～40次/年，中位疼痛频率5（2，10）次/年，疼痛评分4～10分，中位疼痛评分8（7，9）分，体重指数（BMI）19.0～39.1 kg/m2，中位BMI 26.3（24.2，28.0）kg/m2，血清尿酸（serum uric acid，SUA）347.6～876.5 μmol/L，中位SUA 484.1（443.4，553.6）μmol/L，痛风性关节炎患者MTP1痛风病灶半定量超声评分（SQUS-MTP1）[6]为1～17分，中位评分3（0，7）分。排除标准：类风湿性关节炎、骨关节炎、焦磷酸钙盐沉积病等。采集所有入组患者SUA、年龄、病程、BMI、发作频率、疼痛评分；在痛风缓解期测量SUA，并于同一天行下肢关节超声检查；根据痛风性关节炎患者MTP1是否出现尿酸盐沉积分为SQUS-MTP1=0组（58例）和SQUS-MTP1≥1组（134例）。本研究经本院伦理委员会批准（2021ER177-1），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 使用声科Supersonic彩色多普勒超声诊断仪，SL 15-4线阵探头，频率4～15 MHz，肌骨模式。使患者双侧MTP1处于平直放松状态，重点检查MTP1的背侧纵切面和内侧纵切面（包含拇展肌肌腱），调节机器参数清晰显示MTP1解剖结构及痛风病灶，并检查双下肢其他关节，部分肌腱及滑囊，采集并存储静态声像图。基于2021年OMERACT的SQUS标准对MTP1痛风病灶进行评分，本研究中MTP1以外的下肢关节超声检查结果，仅作为是否对MTP1部位点状高回声（可疑聚集体）评分的依据。

1.2.2 痛风特异性病灶的定义及评分标准 痛风石和双轨征定义遵循2015年OMERACT痛风病灶标准[2]，聚集体定义遵循2021年OMERACT痛风病灶SQUS中修订后标准[6]：双轨征：关节透明软骨表面的异常高回声带，与声束角度无关[2]。双轨征评分等级：0分：无双轨征；1分：双轨征不典型；2分：双轨征典型且局限；3分：双轨征典型且广泛[6]。痛风石：与位置无关（关节外/关节内/肌腱内）的一种局限的、不均匀的、高回声和（或）低回声团（可伴声影），常伴无回声晕[2]。痛风石评分等级：0分：无痛风石；1分：痛风石不典型；2分：痛风石典型且较小；3分：痛风石典型且较大[6]。聚集体：与位置无关（关节内/肌腱内）的明亮的高回声，始终保持高反射率的特点[6]，包含既往报道的暴风雪征[10]。聚集体评分等级：0分：无聚集体；1分：聚集体不典型；2分：聚集体典型且较少；3分：聚集体典型且较多[6]。

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.0软件，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较行Mann-WhitneyU检验。MTP1尿酸盐负荷与SUA、病程、年龄、发作频率、疼痛评分及BMI各变量的相关性采用Spearman分析，并建立回归模型；将上述差异有统计学意义的变量作为自变量，与SQUS-MTP1采用多元线性回归建立模型。将单因素分析中SQUSMTP1=0组与SQUS-MTP1≥1组SUA、病程、年龄、发作频率、BMI、疼痛评分等有差异的变量纳入二元Logistic回归多因素分析痛风性关节炎患者MTP1出现尿酸盐沉积的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MTP1尿酸盐负荷的影响因素分析 MTP1尿酸盐负荷与痛风性关节炎病程、年龄、发作频率、SUA均相关（r=0.436、0.315、0.230、0.560，均P＜0.05）；且痛风性关节炎病程、年龄、发作频率、SUA间相关系数均＜0.85，4个变量间不存在共线性。建立回归模型：MTP1尿酸盐负荷=-13.29+0.18×病程+0.05×年龄+0.03×SUA（F=53.538，P＜0.001，R2=0.731）。见表1，图1。

图1 男，50岁，痛风性关节炎，SUA 632.3 μmol/L。左侧MTP1-SQUS：A.双轨征 1分（箭），B.痛风石 3分（星号），C.聚集体 1分（箭）；右侧MTP1-SQUS：D.双轨征 2分（箭），E.痛风石 3分（星号），聚集体 0分。双侧SQUS-MTP1合计10分

表1 MTP1尿酸盐负荷的影响因素分析

2.2 MTP1尿酸盐沉积的独立危险因素分析 SQUSMTP1=0组与SQUS-MTP1≥1组病程、年龄、BMI、SUA差异均有统计学意义（P均＜0.05），疼痛评分和发作频率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 痛风性关节炎患者MTP1单钠尿酸盐沉积的可疑危险因素分析[M（Q1，Q3）]

为进一步明确痛风性关节炎患者MTP1尿酸盐沉积的独立危险因素，采用二元Logistic回归分析可疑危险因素是否为独立危险因素，其中SUA是痛风患者MTP1尿酸盐沉积的独立危险因素（OR=1.010，95%CI1.005～1.015），见表3。

表3 痛风性关节炎患者MTP1尿酸盐沉积的独立危险因素分析

3 讨论

3.1 MTP1的背景 OMERACT痛风工作组于2021年制订了以痛风石、双轨征、聚集体3个痛风特征性超声征象为基础的SQUS[6]。但OMERACT痛风病灶的SQUS尚未明确阐述同一部位多个痛风石与单个痛风石的评分细则，仅给出MTP1痛风病灶评分参考标准[6]，且MTP1是痛风性关节炎最常累及的关节[11-12]。本研究采用OMERACT的SQUS评估痛风性关节炎患者MTP1尿酸盐负荷，并分析尿酸盐负荷的影响因素和独立危险因素。

3.2 临床资料与痛风性关节炎患者MTP1尿酸盐负荷分析 既往研究主要分析了不同成像技术在痛风性关节炎尿酸盐负荷评估中的差异及尿酸盐负荷与痛风复发率及治疗缓解率的关系[12-14]，而较少关注临床资料与痛风性关节炎患者MTP1尿酸盐负荷的关系。本研究使用SQUS量化痛风性关节炎患者MTP1尿酸盐负荷，MTP1尿酸盐负荷的影响因素分析结果表明，痛风性关节炎病程、年龄、发作频率、SUA与MTP1尿酸盐负荷有关。Chen等[15]研究显示指甲尿酸盐负荷与SUA、痛风病程呈正相关，与本研究相符。本研究多元线性逐步回归显示痛风性关节炎病程、年龄和SUA是尿酸盐负荷相关的独立因素。而既往研究结果显示仅痛风病程是足部/膝部尿酸盐负荷相关的独立因素[15]，这可能因为本研究仅评估了MTP1尿酸盐负荷。Zhang等[16]和Yuan等[17]研究表明部分痛风病灶在降尿酸治疗随访中明显改善。既往研究报道尿酸盐负荷是痛风患者痛风缓解的独立预测因素及痛风发作的独立危险因素[13-14]。因而本研究基于临床资料评估MTP1尿酸盐负荷的分析，对临床医师在了解患者临床资料后初步评估痛风性关节炎患者的尿酸盐沉积和疗效预期具有一定意义。

3.3 痛风性关节炎患者MTP1尿酸盐沉积的危险因素分析 本研究结果显示痛风性关节炎病程、年龄、BMI、SUA与MTP1出现尿酸盐沉积显著相关。而王昱等[18]研究显示痛风病程、发作频率和BMI与肌腱内出现尿酸盐晶体呈正相关。本研究Logistic回归显示SUA水平升高是痛风性关节炎患者MTP1出现尿酸盐沉积的独立危险因素，与文献报道SUA是痛风病灶形成的主要危险因素相符[19-21]。王昱等[18]报道痛风病程和发作频率是痛风患者肌腱内出现尿酸盐晶体的独立危险因素。这可能因为本研究对象为痛风性关节炎患者MTP1；且本研究聚集体定义为OMERACT痛风工作组修订后标准，对聚集体评分更严格[6]。既往研究表明BMI可能是痛风患病的独立危险因素[15]，但BMI与痛风患者是否出现尿酸盐沉积的关系未见报道，而本研究发现BMI并非痛风患者出现尿酸盐沉积的独立危险因素。本研究结果显示SUA是MTP1尿酸盐沉积的独立危险因素，积极控制高尿酸血症将有望减少MTP1尿酸盐沉积。

3.4 MTP1痛风病灶分布差异的探讨 背侧切面作为MTP1常规切面，但本研究发现MTP1背侧切面痛风石检出率明显低于内侧切面，与乔璐等[7]的报道一致，Zhang等[22]的双能CT成像技术研究结果也证明关节周围软组织内的尿酸盐沉积明显高于关节腔。这可能因为内侧切面为拇展肌附着处，拇展肌在活动中易摩擦损伤，致痛风病灶形成。而双轨征的检出率明显高于内侧切面，这可能与背侧切面浅层软组织声衰减少且关节软骨面积更大有关，提示在超声检查中应重视MTP1内侧切面痛风病灶的检查，以提高检出率。

3.5 本研究的局限性 纳入的女性患者病例较少，但痛风的发生与性别明显相关[1,23]，可能是导致本研究中男女比例差异较大的主要原因。本研究仅评估了痛风性关节炎患者的MTP1的痛风病灶，在未来的研究中可以对多个关节和肌腱内痛风病灶进行评分，以寻找反映尿酸盐负荷的最佳关节组合。同时，在对痛风石和聚集体进行评分时，可以依据痛风石的大小和数目以及聚集体的多少制订更具体的量化细则。

总之，联合痛风性关节炎病程、年龄、SUA能初步预测痛风性关节炎患者MTP1尿酸盐负荷，同时SUA水平升高是痛风性关节炎患者MTP1尿酸盐沉积的独立危险因素。