X 线排粪造影与三维高分辨率肛门直肠测压对耻骨直肠肌痉挛的诊断价值比较

许燕城，刘启鸿，吴道清，方文怡，赵培琳，何炎琴，高海花，唐劲松，柯晓*

1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学脾胃研究所，福建 福州 350003；3.福建省中医脾胃临床医学研究中心，福建 福州 350003；*通信作者 柯晓 drkxkx@163.com

功能性排便障碍（functional defecation disorders，FDD）为功能性便秘的亚型之一，多为盆底肌协调障碍、直肠推进力不足所致[1-2]，其中耻骨直肠肌痉挛是盆底肌协调障碍的重要表现，临床表现以有便意但排出困难为主。FDD是最常见的便秘类型，约占慢性便秘的33%～50%[3]。长期便秘给患者带来巨大的疾病风险及经济负担。目前，X线排粪造影（X-ray defecography，XRD）与三维高分辨率肛门直肠测压（threedimensional high-resolution anorectal manometry，3D HR-ARM）主要用于FDD的诊断[4]。其中，XRD是诊断肛直肠功能性疾病的重要标准[5-7]，能够诊断耻骨直肠肌痉挛、直肠前突、直肠黏膜脱垂等[8]，是外科决定手术方式的重要依据[9]；3D HR-ARM由肛门直肠测压演变而来，是目前评估肛门直肠动力的最新检查方法之一，有助于对耻骨直肠肌和肛门内外括约肌的协调运动、直肠敏感性及顺应性等进行评估[10-11]。两项检查诊断耻骨直肠肌痉挛的一致性、3D HR-ARM对耻骨直肠肌痉挛的诊断是否可靠以及可否用于临床指导手术目前尚无相关报道。本研究通过分析FDD患者的XRD及3D HR-ARM检查结果，将两者诊断耻骨直肠肌痉挛的结果进行分析，对比两者的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2021年1月—2022年6月福建中医药大学附属第二人民医院FDD患者177例。纳入标准：①符合罗马Ⅳ标准中FDD的诊断标准[12]；②行结肠镜检查排除结直肠器质性病变；③行XRD和3D HR-ARM检查，并签署知情同意书。排除标准[13]：①活动性结直肠溃疡或出血；②结直肠癌；③结直肠手术史；④合并其他脏器严重病变。本研究经福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会审查批准（SPHFJP-K2022001-02）。

1.2 数据采集

1.2.1 XRD 采用西门子Luminos dRF Max平板胃肠机及DS-1型排粪造影用坐桶装置。检查前患者先行钡灌肠，灌至横结肠，需钡剂400 ml。患者坐在排粪桶上，调整高度使双侧股骨重合，显示耻骨联合。分别摄取静坐、提肛、力排时的直肠侧位相。摄片包含耻骨联合、骶尾骨及肛门。另摄正位以显示直肠情况及其与小肠、乙状结肠的关系。

1.2.2 3D HR-ARM 采用高分辨率胃肠动力学检查系统（Manoscan 360，美国Given公司）。检查前嘱患者排空膀胱，给予开塞露塞肛以尽量排空粪便，行肛门指诊，明确是否存在残余便、异常解剖结构；嘱患者做收缩、收缩排便动作，明确患者是否能够正确配合指令。患者取左侧卧位，使用非麻醉性润滑剂。参照伦敦协议[14]推荐的操作流程：稳定3 min；静息60 s；短收缩3次，每次5 s，每次间隔30 s；长收缩30 s；咳嗽2次，每次间隔30 s；推进3次，每次15 s，每次间隔30 s；肛门直肠抑制反射；直肠感觉试验；球囊逼出试验。

1.3 图像分析 XRD图像由2名具有丰富X线造影腹盆部疾病诊断经验的影像科主治及以上医师评价并测量相关数据，其中耻骨直肠肌痉挛的诊断主要以肛直角（肛管轴线与近似直肠轴线的后开放角）的动态变化为依据：正常静坐为（101.9±16.4）°，力排为（120.2±16.7）°[15]。当力排时肛直角增大未达正常标准，即可诊断。

3D HR-ARM图像由2名经验丰富的主治医师分析并评价数据。根据罗马Ⅳ标准[12]将FDD分为排便推进力不足和不协调性排便。推进力不足分为2个亚型：Ⅱ型表现为推进力不足（直肠内压力＜45 mmHg），伴肛门括约肌收缩（松弛率＜0）；Ⅳ型表现为推进力不足（直肠内压力＜45 mmHg），肛门括约肌松弛不充分（0＜松弛率＜20%）。不协调性排便分为2个亚型：I型表现为直肠内压力升高（≥45 mmHg），同时肛门括约肌收缩引起肛管压力升高（松弛率＜0）；Ⅲ型表现为直肠内压力升高（≥45 mmHg），伴肛门括约肌不松弛或松弛不充分（0＜松弛率＜20%）。其中耻骨直肠肌痉挛在3D HR-ARM下表现为耻骨直肠肌（位于距肛缘2.4～4.0 cm处的肛管后壁上方）所在区域为深红色高压带[16]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；XRD与3D HR-ARM的一致性采用Kappa检验。以耻骨直肠肌痉挛为主要诊断，将XRD和3D HR-ARM结果进行比较，评估两者诊断的一致性以及3D HR-ARM诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入FDD患者177例，年龄14～86岁，平均（56.26±14.76）岁；其中男62例，平均（63.42±13.95）岁，女115例，平均（52.41±13.76）岁，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 177例FDD患者人口学资料[例（%）]

2.2 XRD与3D HR-ARM诊断结果对比 XRD诊断耻骨直肠肌痉挛33例（男19例，女14例），3D HR-ARM诊断56例（男34例，女22例），两者均诊断耻骨直肠肌痉挛22例，Kappa值为0.339（P＜0.001）。3D HR-ARM诊断耻骨直肠肌痉挛的敏感度为66.67%，特异度为76.39%，阳性预测值为39.29%，阴性预测值为90.91%，见表2，代表性诊断见图1、2。

图1 XRD诊断耻骨直肠肌痉挛。红圈示肛直角力排时减小

图2 3D HR-ARM诊断耻骨直肠肌痉挛（松弛率＜0）。对应肛管压力显著升高，2D（A）、3D（B）图中呈现红黑色区域

表2 XRD、3D HR-ARM诊断耻骨直肠肌痉挛情况对比

3 讨论

FDD作为难治性便秘，不仅严重影响患者生活质量，还可诱发心脑血管意外等多种疾病，严重影响患者的健康与生活。作为诊断盆底功能障碍性疾病的重要标准，XRD已广泛运用于临床，多项研究提示排粪造影诊断FDD具有可动态观察、影像学表现典型、异常表现检出率高、准确性高等优点[6,17-18]。肛门直肠测压近年广泛运用于诊断肛肠疾病，目前已经完成从水灌注肛门直肠测压、高分辨率肛门直肠测压，到3D HRARM的演变，随着测压点的增加，能够更加精确地体现管腔压力，随着成像技术的发展，能够更加形象地反映肛门直肠功能[19]。肛门直肠测压作为一种安全、无创的检测方法，能够直观、准确地描述肛门直肠动力及感觉功能等各项指标，在FDD分型、治疗方案选择及疗效评估方面发挥显著作用，是公认的诊断和研究肛门直肠疾病的有效方法[1,19]。

Henriette等[20]对比188例患者高分辨率肛门直肠测压（左侧卧位）与磁共振排粪造影（magnetic resonance defecography，MRD）（仰卧位）的诊断结果发现，与MRD相比，高分辨率肛门直肠测压诊断不协调排便的一致性为82%，处于较高水平，可能与两项检查体位接近有关。关于MRD与XRD的区别，练延帮等[21]通过对比32例出口梗阻型便秘患者MRD及XRD结果发现，两者在直肠前突、耻骨直肠肌痉挛、小肠疝及乙状结肠疝的诊断方面无显著差异；MRD在显示直肠黏膜脱垂、直肠内套叠和会阴下降方面不及XRD，而在显示膀胱脱垂、子宫脱垂及其他盆底、盆壁病变方面具有明显优势。王蓓蓓等[6]对比80例出口梗阻型便秘患者的MRD及XRD结果发现，结直肠病变引起的出口梗阻型便秘采用XRD诊断符合率较高，但对因膀胱脱垂、子宫脱垂、宫颈旁囊肿、骶骨旁囊肿引起的出口梗阻型便秘诊断敏感度不佳，MRD对于XRD具有较好的补充作用。由此可见，使用XRD进行FDD常见诊断的准确度不亚于MRD。本研究中XRD诊断耻骨直肠肌痉挛33例，3D HR-ARM诊断56例，同时诊断耻骨直肠肌痉挛22例，Kappa值为0.339，一致性一般，可能的因素为：①3D HR-ARM检查时患者行左侧卧位，有别于正常人体排便姿势，可能因不适应而出现松弛欠佳甚至是矛盾性收缩；而XRD为蹲位检查，符合正常人体排便姿势，大幅度减小了误差；②XRD检查时使用液态钡剂灌肠，并行蹲位，受重力作用，钡剂易被排出体外；而3D HR-ARM检查使用固态探头插管，并行左侧卧位；探头相对不易被排出。对此，有学者提出将硫酸钡与面粉等物质混合成糊状后进行排粪造影，结果表明模拟粪便性状后的排粪造影诊断更为准确，值得临床推广[13]。

XRD与3D HR-ARM的一致性一般，3D HR-ARM诊断耻骨直肠肌痉挛的阳性预测值呈一般，而敏感度、特异度及阴性预测值较高，具有一定的临床价值。XRD是诊断肛门直肠结构、功能异常的重要标准[5-7]，也是外科决定手术方式的重要依据[9]，3D HR-ARM是诊断肛门直肠疾病的重要检查方法，建议将XRD与3D HR-ARM共同用于诊断耻骨直肠肌痉挛，指导临床诊疗，尤其是指导外科手术时需两者均诊断耻骨直肠肌痉挛阳性。期望未来排粪造影技术能够得到进一步改良，模拟出更接近粪便性状的造影剂；进一步优化肛门直肠测压检查，研发符合人体正常排便姿势的检查设备，以进一步提高两项检查的准确性。最后，本研究仅在一家单位开展，存在一定局限性，未来若能进行多中心对比试验，将能够进一步提高研究结果的科学性。