排粪造影在盆底功能障碍性疾病中的临床应用研究现状

杨怡雯，金黑鹰

1 南京中医药大学研究生院 江苏南京 210023

2 南京中医药大学第二附属医院肛肠中心 江苏南京 210017

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于盆底支持结构薄弱、缺损及功能障碍等原因引起的一系列盆底功能性疾病的总称，患者多为中老年经产妇，病程较长，临床表现为盆底不适感、排粪梗阻或不尽感、器官脱垂及小便失禁等。PFD有起病隐匿、症状多样化、体格检查不易检出等特点，故临床上常无法及时诊断，导致患者病情迁延不愈甚至加重。排粪造影（defecography，DFG）是目前诊断PFD的重要检查手段。

1984年Mahieu等首次较为系统地报道了X线排粪造影（X-defecography）在临床应用的情况，卢任华报道在中国居民中开展X线排粪造影检查并依据所采集到的数据制定了PFD的诊断标准，目前国内多数医疗机构仍沿用该标准[1]。尽管X线排粪造影作为盆底疾病诊断的“金标准”在临床中应用广泛，但无法观察肌肉的结构、运动状态及周围脏器和软组织情况[2]，而且有辐射、操作复杂、软组织显像差，在有生育要求的女性患者中应用受限[3]，因此需要探索受众面更广且能准确观察盆底肌肉运动情况的排粪造影方法。

1991年Yang等[4]报道了采用动态MRI对PFD进行诊断的结果，认为动态MRI可用于评估PFD。近年来，动态MRI排粪造影在盆底疾病诊疗中发挥了一定的作用：可以观察肛门、直肠、盆腔的结构异常（膀胱脱垂、子宫脱垂、子宫肌瘤、骶管囊肿）及盆底肌群（耻直肌、肛提肌）形态和运动状态；可以探查盆底缺陷、损伤和其他疾病，尤其对复合性PFD引起的便秘及排粪失禁等有重要的诊断价值[5-6]。但是MRI排粪造影检查时多为仰卧位[7]，不符合盆底肌肉的生理功能状态，对多种盆底疾病的检出率低于X线排粪造影。此外，MRI排粪造影成像时间较长，患者常难以长时间维持排粪动作，使得扫描和成像出现伪影，较难得到理想的结果[6]。

2008年，Murad-Regadas SM团队[8]报道了使用3D超声进行超声排粪造影（echodefecography，EDF）的结果，发现其对出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）具有较好的辅助诊断作用，目前在临床应用上也越来越普遍。EDF具有操作简便、成像直观、无辐射、微创、时间短、痛苦小、耐受性好等优点[8-9]，还能多方位立体成像，可分辨盆底及肛周肌群、直肠肛管周围脏器（膀胱、阴道、子宫等）情况，了解直肠肛管与上述器官的关系，具有较好的临床应用前景。

三种造影技术在操作、成像及诊断疾病等方面各具特点，又互为补充。本文就三者在PFD中的临床应用研究现状综述如下。

1 X线排粪造影

Faccioli等[10]和 Yang等[11]将直肠前突 （rectocele，RC）按照不同严重程度分为三级（Ⅰ级小于2 cm，Ⅱ级2～4 cm，Ⅲ级大于4 cm），当患者前突大于2 cm时可伴有明显排粪障碍。但是该分级方法在国人中应用普适性不高，考虑与人种差异相关[12]。1985年卢任华[12]报道了基于国人应用X线排粪造影的临床研究，纳入了2 781例，其中正常对照组120例，认为X线排粪造影可以明确诊断功能性出口梗阻导致的便秘以及并存的功能异常，如直肠黏膜脱垂、会阴下降（perineal descent，PD）、直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI）、RC、盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）及盆底疝等，并依据检测结果拟定正常参考值并制定相应标准，包括：（1）PD为患者力排时的肛上距大于31 mm（经产妇大于36 mm）；（2）IRI分为四度：Ⅰ度3～15 mm，Ⅱ度16～30 mm，Ⅲ度大于31 mm或多发、多重或厚度大于5 mm，Ⅳ度为直肠脱垂；（3）RC分为三度：轻度6～15 mm，中度16～30 mm，重度大于31 mm和（或）伴有其他异常等。国内多数盆底中心依据上述参考值进行研究和修订。

目前，X线排粪造影作为诊断OOC的首选检查，具有影像学表现典型、异常表现检出率高等优点[13]，对OOC的临床诊疗具有重要的参考价值。田宁等[13]通过对1 174例X线排粪造影患者资料分析发现，检出OOC患者1 055例（89.9%），女性患者中RC占86.4%（765/885），而男性患者中SPFS占37.6%（64/170）。龙舟等[14]对100例OOC患者进行X线排粪造影，IRI、RC、PD的检出率分别为97%、94%、92%，且患者排粪时肛直角明显增大、肛上距明显减小。许冬梅等[15]在78例X线排粪造影中检出RC49例（62.8%）、直肠黏膜脱垂或套叠40例（51.3%）、PD27例（34.6%），还包括SPFS、骶直分离、内脏下垂等。该检查可以反映多种合并症及病变程度，还能提示OOC的发病原因，判断是否需要手术，提供个性化的治疗参考[14-15]。

X线排粪造影在RC诊断中的应用也不乏相应的报道。薛亮亮等[2]对43例女性进行X线排粪造影，发现50岁以上患者RC检出率为58%，且单胎妊娠（42%）和双胎妊娠（43%）的患者检出RC的概率明显高于未妊娠者（14%），且年龄越大，前突深度随之加重，与Savoye-Collet等[16]的研究结果相吻合。前者认为妊娠可能会增加RC的患病风险，并猜测前突的程度随年龄、妊娠次数变化与直肠肌层功能的退化及盆底神经功能的受损有关。郭有雷等[17]认为X线排粪造影最符合人体排粪时的生理力学，对RC显像也最准确，但由于个体、年龄等差异，排粪动作速度和时间无法控制，难以获取最佳图像。

X线排粪造影在国内普遍开展已数十年，在功能性排粪障碍的评估中起着至关重要的作用，但有不能获取准确的肌肉形态及收缩变化[6]、无法显示直肠肛门周围的结构等缺点，在临床应用中有一定局限性。有研究在进行X线排粪造影时，在阴道放入钡剂纱条、口服钡剂甚至在腹腔内注射泛影葡胺等造影剂，进行二重、三重和四重X线排粪造影，可以提高X线排粪造影的分辨率，但此操作麻烦，有一定的创伤，在临床应用不是十分广泛[18]。

目前临床上仍多以卢仁华制定的诊断标准为“金标准”，且X线排粪造影对疾病的检出率较高、临床普及度较广，尤其对于OOC患者是首选检查，且多数可检出伴有RC。由于无法获取肌肉、周围脏器、软组织情况，具有一定的辐射量，且临床实际中存在年老患者耐受性较差、图像分辨率低、改进空间较少等问题，仍有部分患者漏诊。因此，在PFD的诊断中往往需要将X线排粪造影与其他检查综合评估，再制定诊疗方案。

2 动态MRI排粪造影

动态MRI排粪造影是排粪造影研究的一个重要进展[19]。MRI排粪造影有仰卧位和直立坐位两种，临床上多采用前者[7]，过程分为静态和动态扫描两部分[20]：静态扫描使用FSE-T2WI序列采集盆腔矢状位、冠状位和轴位图像；动态扫描先注入超声耦合剂，以患者有轻度便意为准，一般为80～120 mL，用FSE作矢状位T2扫描，再找到正中矢状位，采用FIESTA序列做多相位扫描，每层扫描18个时相，用时16 s，过程中嘱患者做排粪动作，扫描正中矢状位力排相（见图1[21]、图2[22]，其中图1的实线箭头标注直肠前突、虚线箭头标注直肠黏膜脱垂，图2的白色箭头标注肠套叠），然后扫描矢状位提肛动作相。

动态MRI排粪造影现已满足多面成像、动态观察、高软组织分辨率等技术要求，研究发现MRI排粪造影对女性盆底功能障碍（female pelvic floor dysfunction，FPFD）的诊断有重要价值，与X线排粪造影在PFD诊断方面也有较好的一致性，但对多种盆底疾病的敏感度不同，临床上多与X线排粪造影互为补充诊断[19-21,23-25]。Poncelet等[21]用X线排粪造影检出盆底异常——腹膜疝、RC、直肠脱垂、肛门痉挛的灵敏度分别为90.9%、71.4%、81.1%、63.6%，MRI排粪造影则依次为86.4%、78.6%、62.2%、63.6%，两者一致性较好。Van Iersel等[24]对41名患者进行了X线与MRI排粪造影两种检查并报告：RC检出率分别为77.8%、55.6%；在肠疝的诊断中，MRI排粪造影的敏感度较X线低17%；MRI排粪造影检出9例假阳性肠套叠，仅有2例漏诊；认为MRI排粪造影在对RC、肠疝的诊断价值较X线排粪造影低，但在肠套叠的诊断中可能更有参考价值。Li等[23]检查发现在53例排粪协同失调（dyssynergic defecation，DD）的女性患者中，24例（45.3%）为多灶性疾病，大多伴有盆底脱垂，认为MRI排粪造影可同时提供对DD和盆底脱垂的辅助诊断依据。曾广正等[5]对48例疑似OOC的患者进行动态MRI排粪造影和X线排粪造影，发现前者对盆底疾病的检出率远远低于后者，且对不同疾病的敏感度存在差异，其中对耻直肌痉挛、IRI的敏感性分别为88.89%和18.52%。丁俞江等[25]认为MRI排粪造影相比于X线排粪造影在诊断SPFS伴内脏下垂（splanchnoptosis，SP）方面更有优势，且在诊断SPFS伴PD、SPFS伴RC时也因分辨率更高而更有应用优势。

图1 动态MRI排粪造影在PFD中的应用（图片来源：参考文献[21]）

图2 动态MRI排粪造影肠套叠表现（图片来源：参考文献[22]）

动态MRI排粪造影还可应用于更多病种及交叉学科领域。Putz等[26]认为MRI排粪造影可为特定治疗措施的病理生理学决策提供支持，有助于增强对神经性肠功能障碍（neurogenic bowel dysfunction，NBD）的管理。de Pablo-Fernández等[27]认为MRI排粪造影对伴有难治性便秘的帕金森病患者的系统评估和症状处理具有较大的帮助。还有研究认为，MRI排粪造影还可在进行盆腔器官脱垂手术前观察邻近器官组织，并发现更多的病理状况[28]。

目前，对动态MRI排粪造影还有许多研究存在争议。部分学者认为MRI排粪造影对直肠黏膜脱垂、IRI的灵敏度高于X线排粪造影，但是也有研究认为其检出率不比X线排粪造影[5,29-31]。Pilkington等[30]认为MRI排粪造影在显示直肠排空方面较差，易低估疾病的严重程度。Roos等[32]认为MRI排粪造影对RC的假阳性率较高，故明确诊断应满足4个标准：前突深度大于2 cm、膨出囊袋内有造影剂滞留、症状可重复性、需辅助排粪。而动态MRI排粪造影对盆底脱垂、盆底失弛缓和SPFS的灵敏度较高[21,25]，可评估术前病变周围及病理情况，检出周围组织的异常或缺如。

动态MRI排粪造影对PFD的检出率和应用普及度总体上不比X线排粪造影，但前者对盆底脱垂、盆底失迟缓、SPFS的敏感度较高，可以观察肛周结构、盆腔器官及盆底肌群的异常，且有图像分辨率高、多方位成像等优点。在临床实际中由于伪影、检查体位和专业人员的不同，诊断结果存在差异，这也是动态MRI排粪造影对部分疾病的灵敏度存在争议的原因，故临床应用需要结合其他检查结果及医师的经验。由此，其可着重作为X线排粪造影之外的又一用于手术诊疗的补充评估手段。

3 超声排粪造影

EDF利用可360°旋转的内置超声探头进行2D和3D扫描，2D扫描时可以得到矢状面或冠状面图像，嘱患者静息或进行力排动作时，可以实时、清晰地观察患者的盆底运动情况。3D扫描时，磁轮运动装置进行360°旋转，将获得的矢状或冠状面截面图经过3D软件成像获得3D图像。

Murad-Regadas SM团队对EDF做了一系列的前瞻性研究，发现PFD患者的EDF检查结果与X线排粪造影一致性较高[8,33-34]。他们根据X线排粪造影的分级，制定了EDF的RC标准（Ⅰ级小于0.6 cm，Ⅱ级0.7～1.3 cm，Ⅲ级大于1.3 cm）[8]。另有研究发现在50名盆底失弛缓患者中，EDF和2D动态超声检查在诊断肛直角变化方面较为一致，EDF能够更清晰地观察括约肌的完整性[33]。此外，还有研究回顾性分析了370名接受EDF的FDD患者盆底肌功能数据，发现盆底功能障碍与经阴道分娩之间没有相关性[34]。

Murad-Regadas SM团队还先后进行了不同的前瞻性研究，包括动态3D经阴道—直肠超声（transvaginal and transrectal ultrasonography，TTUS） 检查与EDF比较，以及动态经会阴超声（translabial ultrasound，TLUS）检查与EDF比较，发现上述检查在诊断盆底失弛缓、RC、肠疝、肠套叠、PD方面有较高的一致性[35-37]。该团队将33名女性患者的TTUS和EDF结果进行对比，在EDF的基础上建立了TTUS的RC分级（Ⅰ级≤1.0 cm，Ⅱ级1.1～2.0 cm，Ⅲ级＞2.0 cm）[35]。此外，对61名女患者进行TLUS和EDF检查，以EDF检查的标准分析，认为29名（48%）存在PD、32名（52%）存在会阴过度下降，制定了TLUS中会阴过度下降的定义：肛门直肠交界处的位移大于1 cm和（或）在耻骨联合下方的位置，并指出其与排粪失禁、内括约肌缺损、RC、肠套叠和盆底失弛缓等无相关性[36]。他们认为EDF还可用于评估多种盆底功能障碍患者进行生物反馈和手术的疗效[37]。虽然EDF具备微创、价廉、耐受性好、避免射线暴露、显示盆底结构清楚等诸多优点，但期间进行检查的仅百余人次，样本例数较少，制定的标准缺乏临床参考意义。

de la Portilla等[38]对66名PFD患者进行研究，发现EDF结合测压—内镜检查对Ⅲ级RC、肠疝、盆底肌痉挛的检出率更高，认为EDF可以作为盆底功能障碍的补充诊断参考，特别是OOC患者。Regadas等[39]使用EDF对100名存在排粪障碍的女性患者进行检查后认为，RC的发生可能与肛门外括约肌前部较短而造成的间隙较大有关。此外，EDF能更清楚地显示所有参与排粪的解剖结构[40]。Rostaminia等[41]对85位患者分别使用BK8838与BK2052探头进行对比检查研究，发现BK8838在观察肛提肌与肛门括约肌缺损方面提供的图像更为清晰。

国内开展动态三维会阴/阴道超声较为普遍，但盆底疾病患者多就诊于肛肠科，肛肠科医师通常采用经直肠超声，由于国内对EDF的研究较少，临床诊断缺乏规范化、科学化的标准。高荣青等[42]对43名老年性便秘患者和43名健康志愿者进行对照研究，发现老年性便秘患者的耻骨直肠肌后角在力排时小于健康志愿者，肛门截石位3、6、9点位耻骨直肠肌比健康志愿者更厚，而且静息期与力排期差值越大则便秘程度越严重。韩滨泽等[3]对42名OOC女性患者进行了EDF和X线排粪造影检查，EDF阳性率约为88%，检出IRI16例、会阴疝12例、耻直肌肥厚8例，与X线排粪造影一致性较高，还发现EDF在诊断直肠阴道隔断裂方面优于X线排粪造影。

EDF与MRI同样存在体位限制的影响，而且探头可能影响前突结构的完全显示，所以测量同一RC患者的前突深度小于X线排粪造影[3]，此与临床实际相符。EDF在诊断PFD中有一定的优势，尤其是对于OOC患者，多能诊断出伴有RC、IRI、盆底失弛缓及括约肌薄弱或缺损等异常。除了操作简便、耐受性好、立体成像、组织结构清晰等优点，EDF还可结合X线排粪造影、肛管测压等检查对PFD患者的治疗进行更为全面的评估。但是EDF在肛肠疾病应用中的研究样本数较少，缺乏相关的诊断标准，因此仍需进一步深入研究。

4 小结

PFD常累及多个组织、结构和器官，合理应用造影术进行辅助诊断，可提高诊断的准确度、协助制定更合理的治疗方案、降低复发率[43]。X线排粪造影、动态MRI排粪造影及EDF这三者在临床疾病诊断中各有优势，可灵活互为补充使用。作为“金标准”的X线排粪造影，在大多数情况下已成为检查的首选，动态MRI排粪造影可补充探查盆底肌肉、结构、器官及邻近组织的异常，EDF可应用于检查耐受性差、有生育要求的患者，并能三维立体成像观察结构异常和组织缺如。动态MRI排粪造影和EDF的临床研究相对较少，且缺乏较为统一的诊断标准，需要更多临床研究及筛查结果来提供有力参考，后续可从这方面进一步探讨。